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DISCUSIÓN

Los nevos de Spitz atípicos se describen como nevos de Spitz convencionales con 1 o más características atípicas con potencial biológico indeterminado. Las características del Spitz atípico incluyen un tamaño más grande (> 6 mm), bordes irregulares, topografía irregular o ulceración. En cuanto a la histología, se pueden observar asimetría, ulceración, melanocitosis pagetoide, falta de zonificación y maduración, mitosis profundas y atipia. No hay criterios histomorfológicos claros que diferencien los nevos de Spitz atípicos del melanoma maligno.

Un estudio reciente entre un panel de 13 dermatopatólogos expertos que evaluaron los tumores de Spitz atípicos encontró una baja concordancia interobservador en la categorización de las lesiones como malignas versus no malignas.4 De los 75 casos atípicos de tumor de Spitz, hubo 11 casos de melanoma maligno, evidenciados por el aspecto histomorfológico y la progresión de la enfermedad. Aunque la mayoría de los expertos se mostraron a favor de un diagnóstico de melanoma en 7 de 11 casos (67%), hubo 4 casos (36%) en los que la mayoría de los expertos no se mostraron a favor de un diagnóstico de melanoma. Cabe destacar que de los 2 casos con metástasis a distancia, solo 1 o 2 de los 13 expertos favorecieron el diagnóstico de melanoma. Esto pone de relieve la ambigüedad que todavía existe en la clasificación de los tumores de Spitz atípicos. El diagnóstico erróneo de una lesión metastásica potencialmente maligna como nevo de Spitz atípico benigno por dermatopatólogos expertos es preocupante, y se justifica una investigación adicional sobre pruebas auxiliares que puedan ayudar a elucidar el pronóstico clínico y la clasificación de estas lesiones.

Los estudios auxiliares que incluyen inmunohistoquímica, CGH e hibridación fluorescente in situ han demostrado ser prometedores para ayudar a distinguir las lesiones melanocíticas de las no melanocíticas, pero la sensibilidad y especificidad de los estudios no son ideales. La tinción inmunohistoquímica puede ser útil para la detección de mitosis para determinar la actividad de proliferación de una lesión. La tasa de tinción con marcadores de proliferación es generalmente más baja en los nevos de Spitz atípicos que en los melanomas malignos. El aumento de la expresión de Ki-67, HMB-45, ciclina D1 y sintasa de ácidos grasos es más indicativo de melanoma.5 Tanto la hibridación fluorescente in situ como la CGH son métodos que pueden determinar los cambios en el número de copias de ADN asociados con ciertos tipos de lesiones melanocíticas. La mayoría de los nevos atípicos de Spitz no revelan aberraciones genómicas, en contraste con los melanomas, en los que más de 95% han mostrado aberraciones cromosómicas múltiples.5 Sin embargo, las lesiones limítrofes a menudo muestran características limítrofes a nivel citogenético, y la indicación pronóstica de estas pruebas aún no se ha definido claramente. Por ejemplo, los resultados de CGH basados en matrices de este caso mostraron ganancias en los cromosomas 17q y 1q, lo que sugiere un tumor parcialmente transformado sin pruebas moleculares adicionales que respalden el melanoma. Como hay pocos casos notificados de nevos de Spitz atípicos con aberraciones cromosómicas, la importancia biológica y pronóstica de estos hallazgos es indeterminada en este momento. Aunque todavía no se pueden recomendar directrices objetivas para el tratamiento óptimo de los pacientes con nevus de Spitz atípicos6,se recomienda encarecidamente la escisión completa con márgenes claros y un seguimiento cuidadoso.