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Discusión
Varios estudios buscaron la relación entre el DE y la SAOS desde la década de 197014–18. Sin embargo, muy pocos de estos estudios examinaron simultáneamente la depresión, que también es una de las razones más importantes para la disfunción eréctil. Además, en solo unos pocos estudios, se buscó el cambio en la función eréctil después del tratamiento con CPAP en los casos de SAOS. Nuestro objetivo principal en este estudio prospectivo fue comparar la relación entre el DE y el SAOS en un grupo selectivo de pacientes.
La terapia con CPAP es considerada el tratamiento de referencia por los neumólogos en el tratamiento del SAOS19. Iniciamos el tratamiento con CPAP a 3 meses en 28 casos de SAOS con ciertas indicaciones (IAH ≥ 15 / hora o IAH ≥ 5 más la presencia de síntomas mayores/evidentes, factores de riesgo cardiovascular o cerebrovascular y existencia de trastornos mentales) . Preferimos terapia de 3 meses, porque; tras la revisión de la literatura, se concluyó que la duración óptima para la mejoría clínica se definió como 3 meses20,21.
En 2005, Gonçalves et al. se examinó la función eréctil en pacientes con SAOS que recibieron tratamiento con CPAP durante un mes22. Evaluaron a 98 pacientes y descubrieron que la DE en pacientes con SAOS estaba relacionada con hipoxemia nocturna. En nuestro estudio, la hipoxemia nocturna se ha buscado de manera similar con los valores de saturación de oxígeno medidos durante toda la noche. Cuando el valor de corte para los valores promedio de saturación de oxígeno se tomó como 89% para hipoxemia nocturna; las puntuaciones medias de IIEF-5 de los pacientes con hipoxemia nocturna fueron estadísticamente significativamente más bajas que las de los pacientes sin hipoxemia nocturna. Creemos que los ataques de apnea recurrentes en pacientes con SAOS causan lesión por reperfusión de hipoxia y estrés oxidativo, liberación de radicales de oxígeno y ácido nítrico derivado del endotelio y alteraciones en su función concomitantemente. Por lo tanto, a través del efecto en la vía NO, la hipoxemia nocturna puede causar ED23.
La depresión es el trastorno psiquiátrico más importante que puede causar DE en pacientes con SAOS. No se determinó diferencia estadísticamente significativa en términos de IDB entre los grupos de pacientes. Del mismo modo, cuando se compararon los grupos de control y de estudio, no se documentó significación estadística. Por lo tanto, creemos que las variabilidades entre grupos en términos de puntuaciones de BDI se minimizaron. Por ejemplo, si tuviéramos un grupo con una puntuación de BDI significativamente más alta, la puntuación IIEF para ese grupo probablemente se vería afectada, y esto sería un factor limitante en la evaluación de la relación entre el ED y el SAOS. Porque la depresión es un factor de riesgo importante para la disfunción eréctil.
Uno de los estudios de prevalencia más extensos que buscan la relación entre el DE y el SAOS es el realizado por Andersen et al24. En total, se han incluido en este estudio epidemiológico 467 hombres con edades comprendidas entre los 20 y los 80 años. Cuando se examinaron los parámetros que podían afectar a la disfunción eréctil con un modelo de regresión logística, observaron que la obesidad (odds ratio =1,8), el bajo nivel de testosterona (odds ratio= 4,28), la calidad de vida alterada (odds ratio: 4,4), el IAH mayor de 15 años (odds ratio=2,75) y el diagnóstico de SAOS (odds ratio= 2,13) eran predictivos para la disfunción eréctil. En el estudio actual, no se determinó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio cuando se compararon las puntuaciones medias de IIEF-5. Aunque el valor de p fue insignificante entre los grupos, hubo una tendencia a bajar las puntuaciones de IIEF-5 cuando aumentó el grado de gravedad de la SAOS (Tabla 1). Por lo tanto, para nosotros, no es posible decir que la gravedad del SAOS sea un fuerte determinante para la disfunción eréctil.
En la actualidad, la edad se considera el determinante más importante en la etiopatogénesis de la disfunción eréctil. El Odds ratio para la edad fue de 21,65 en el estudio realizado por Andersen et al24. Esto significa que los hombres mayores de 50 años tienen aproximadamente 21 veces más riesgo de disfunción eréctil que los hombres de entre 20 y 30 años. Dado que nuestro estudio estaba adaptado a la edad, en nuestro estudio pudimos eliminar el determinante más importante en la etiología de la disfunción eréctil.
Cuando se revisó la literatura actual, también hubo estudios que no mostraron relación entre SAOS y ED18, 25, 26. Schiavi et al. investigó la tumescencia nocturna del pene en 70 hombres con estudio polisomnográfico que duró toda la noche durante cuatro días y no encontró relación entre la apnea del sueño y la ED26. Además, 285 hombres con disfunción eréctil fueron examinados en un estudio realizado por Seftal et al. Se realizó una encuesta en la que se analizaron los factores de riesgo del SAOS con esos pacientes. De acuerdo con los resultados de este estudio, a pesar de que se determinaron diversos trastornos del sueño en pacientes con DE, no se encontró correlación en cuanto a la relación entre SAOS y DE27. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la investigación de SAOS se basó en una encuesta y que en este estudio no se realizó una evaluación polisomnográfica. Más tarde, Margel et al., examinó a 209 pacientes de manera similar a través de la encuesta de preguntas sobre el sueño y el cuestionario IIEF, y todos los pacientes fueron sometidos a evaluación polisomnográfica28. Determinaron una disminución en las puntuaciones de IIEF en pacientes con SAOS, sin embargo, esta disminución no fue estadísticamente significativa. Determinaron una disminución estadísticamente significativa de IIEF solo en pacientes con SAOS grave. En contraste con los hallazgos de Margel et al., en nuestro estudio, las puntuaciones medias de IIEF-5 en hombres con SAOS grave (grupo 3) no fueron significativamente diferentes de las de los grupos 1 y 2. Sin embargo, hubo una tendencia a disminuir en las puntuaciones de IIEF-5 cuando la gravedad del SAOS aumentó.
El tratamiento con CPAP nasal es eficaz en pacientes con SAOS. Un estudio interesante fue realizado por Perimenis et al.29. En este estudio, se comparó a los pacientes con SAOS y DE que sólo recibieron tratamiento con CPAP con sildenafilo más tratamiento con CPAP. Encontraron que el tratamiento con sildenafilo administrado junto con CPAP es más eficaz que el tratamiento con solo CPAP. El grado de disfunción eréctil en pacientes con apnea grave del sueño también fue investigado por Taskin et al., y se investigaron los posibles beneficios del tratamiento con CPAP en la disfunción eréctil 10. Cuarenta pacientes con SAOS graves se aleatorizaron en 2 grupos de tratamiento. Mientras que los hombres del primer grupo recibieron tratamiento con CPAP, los hombres del segundo grupo recibieron tratamiento con medicamentos antidepresivos durante un mes. La puntuación media de IIEF-5 alcanzó 19,06 desde 15,71 en el primer grupo, y este aumento fue estadísticamente significativo. Evaluamos a hombres con SAOS después de un tratamiento de CPAP de» 3 meses». Creíamos que el tratamiento con CPAP de «1 mes» no sería suficiente para la mejora clínica de la disfunción eréctil. Como se observa en la Tabla 2, la puntuación media de IIEF-5, que era de 16,45 antes del tratamiento con CPAP, alcanzó 20,54 después del tratamiento de pacientes con SAOS de leve a moderado (grupo 2) (p=0,005). Cuando se examinaron los pacientes con SAOS grave, la puntuación media de IIEF-5 aumentó hasta 21,17, que era de 16,70 antes del tratamiento (p= 0,001). Taskin y sus colegas examinaron solo a pacientes con SAOS grave. Además, también examinamos a hombres con SAOS leve a moderado. De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, podemos decir que los hombres con SAOS leve o moderado también pueden beneficiarse del tratamiento con CPAP a 3 meses como pacientes con SAOS grave.
En nuestra opinión, si los hombres con SAOS sufren de disfunción eréctil, el tratamiento con CPAP debe ser eficaz. La terapia con CPAP combinada con el tratamiento oral con sildenafilo puede ser incluso más beneficiosa, como Perimenis et al. se sugirió previamente29. Contrariamente a esta opinión, 60 pacientes con SAOS fueron tratados con CPAP en un estudio realizado por Margel et al. y se investigaron los efectos a largo plazo de este tratamiento. Curiosamente, las puntuaciones de IIEF-5 disminuyeron después del tratamiento con CPAP30. En otras palabras, concluyeron que el tratamiento con CPAP puede alterar la función eréctil en lugar de mejorar. Pero, como Taskin et al. ya implícito en sus artículos, creemos que el tratamiento con CPAP no se administró suficientemente en este estudio. Margel et al. acabo de administrar «una hora de tratamiento de CPAP en una semana». Sin embargo, en nuestro estudio, la terapia con CPAP se administró «todas las noches durante 3 meses». Creemos que el tratamiento intensivo con CPAP es necesario, especialmente en pacientes con SAOS graves, para disminuir las quejas de disfunción eréctil.
Los niveles de testosterona total y libre fueron menores en pacientes con SAOS de acuerdo con los resultados del estudio realizado por Gambineri et al31. Por el contrario, no se determinó diferencia estadísticamente significativa en términos de testosterona total entre los grupos de nuestro estudio (Tabla 1). Por lo tanto, los datos del estudio actual no apoyan la hipótesis de que el SAOS disminuya el nivel sérico de testosterona.
Se deben tener en cuenta varias limitaciones del presente estudio. Aunque todas las mediciones y evaluaciones polisomnográficas fueron realizadas por los mismos neumólogos (T. O.;R. A.) que no conocían los resultados del IIEF y la capacidad eréctil de los hombres de los grupos de estudio, la evaluación de la disfunción eréctil y la depresión a través de los cuestionarios del IIEF y del BDI siguen siendo modalidades de evaluación subjetivas. Pero, en la actualidad, el IIEF se considera un instrumento de autoinforme multidimensional ampliamente utilizado para la evaluación de la función sexual masculina y se acepta como la medida «estándar de oro» para la evaluación de la eficacia en ensayos clínicos de ED32. Lo mismo es cierto para el cuestionario BDI 33. En segundo lugar, nuestro tamaño de muestra no es lo suficientemente grande como para llegar a una conclusión discreta. Por desgracia, hasta donde sabemos, no se ha publicado ningún ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y adaptado a la edad con series más grandes en el que se evalúen los resultados de la terapia con CPAP en la disfunción eréctil en pacientes con SAOS. Otros estudios centrados en este tema pueden proporcionar datos más concluyentes.