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DISCUSIÓN
Puede haber información pronóstica y terapéutica para determinar el sitio de origen de las lesiones metastásicas. Nuestra población de pacientes de AV representa un grupo relativamente homogéneo de pacientes con respecto a la edad y el sexo, así como a sus factores de riesgo de cáncer de pulmón y colorrectal. Como resultado, en los pacientes que presentan adenocarcinoma metastásico, es importante determinar si el primario surgió en el pulmón frente al colon.
Las citoqueratinas, una familia de más de 20 polipéptidos, son marcadores de diferenciación epiteloide. Los diversos subtipos de citoqueratina se expresan de una manera específica del tejido en células de origen epitelial. Se ha informado que los adenocarcinomas de pulmón son CK7+, mientras que los cánceres de colon son positivos para la tinción de CK20 (Wang y otros, 1995; Rubin y otros, 2001). La expresión del antígeno carcinoembrionario (ACE) también se puede utilizar para evaluar lesiones de adenocarcinoma de colon (Lagendijk et al, 1998, 1999). Sin embargo, el cáncer primario de pulmón también suele teñir positivo para ACE, lo que dificulta la diferenciación entre los primarios de colon y pulmón basándose únicamente en la expresión de ACE (Raab et al, 1993). En el estudio presentado, decidimos evaluar el patrón de tinción de citoqueratina de muestras de adenocarcinoma de pacientes con cáncer primario y metastásico de pulmón y colorrectal. Queríamos determinar si las lesiones primarias y metastásicas se tiñen de manera consistente para CK7 y CK20, y si esto ayuda en el diagnóstico del sitio de origen primario de las lesiones metastásicas.
En primer lugar, se estableció el patrón de tinción CK7 y CK20 de los adenocarcinomas primarios de pulmón y colorrectal. El noventa y seis por ciento de las lesiones pulmonares primarias fueron CK7+/CK20−, mientras que el 100% de las primarias colorrectales tiñeron CK7−/CK20+. No se observaron diferencias en el patrón de tinción de las lesiones de colon del lado derecho frente al izquierdo o de las primarias rectales. Tampoco hubo diferencia significativa entre observadores, aunque el estudio no se propuso establecer la reproducibilidad de la tinción de CK.
Con base en los resultados anteriores, decidimos evaluar el patrón de tinción de lesiones de adenocarcinoma metastásico en una variedad de sitios de pacientes con evidencia de una masa pulmonar dominante mediante estudios radiológicos o antecedentes conocidos de cáncer colorrectal. Se observó el patrón CK7+ / CK20 en el 95% de las lesiones metastásicas biopsiadas en pacientes con cáncer primario de pulmón. Una muestra obtenida de la costilla, en un paciente con masa pulmonar, se tiñó de negativo para citoqueratina 7 y 20. El tumor pulmonar primario de este paciente mostró una fuerte tinción con CK7 y fue negativo para CK20. La falta de tinción en la lesión costal podría deberse a un error de muestreo, ya que la cantidad de tejido tumoral en la muestra de biopsia era pequeña. Tuvimos tres casos más de cáncer de pulmón metastásico en el hueso, dos en las costillas y uno en el fémur. Los tres mostraron tinciones fuertes y consistentes con CK7. En pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, 88% de las muestras mostraron el patrón de tinción característico de CK7- / 20+, compatible con metástasis del cáncer conocido. Por lo tanto, en nuestro estudio encontramos un patrón consistente para las lesiones primarias y metastásicas, sin evidencia de pérdida de tinción de citoqueratina en lesiones metastásicas sincrónicas o metacrónicas. Loy y Calaluce (1994) evaluaron los patrones de tinción de citoqueratina 7 y 20 de 50 muestras de adenocarcinoma metastásico de pulmón o colon. Informaron que 83% de las lesiones pulmonares metastásicas mostraron tinción de CK7+ / CK20, mientras que 69% de las lesiones colorrectales metastásicas conservaron el patrón típico de tinción de CK7−/CK20+. Sin embargo, a diferencia de nuestra serie, en su grupo, ninguna de las lesiones pulmonares metastásicas y solo dos de los depósitos colorrectales metastásicos se encontraban en el hígado.
El hígado es un sitio común de metástasis, lo que dificulta el diagnóstico del sitio de origen primario. En una gran serie de autopsias de adenocarcinomas metastásicos al hígado, reportada por Tot (1999), se evaluó la tinción para CK7 y CK20. Se observó el patrón CK7- / CK20+ en 17 de los 21 casos de adenocarcinoma colorrectal. Sin embargo, en esta serie no se incluyeron casos de adenocarcinoma primario de pulmón. Identificamos y evaluamos ocho muestras de biopsias hepáticas que representaban adenocarcinoma metastásico en nuestra población de estudio. En cinco de los casos, el patrón de tinción de citoqueratina fue CK7+/CK20−. Estudios de diagnóstico por imágenes posteriores revelaron la presencia de una masa pulmonar dominante, compatible con cáncer de pulmón primario. En los otros tres casos, los pacientes tenían antecedentes de cáncer de colon y posteriormente presentaban masas hepáticas. Muestras de biopsia hepática en todos estos casos teñidas de CK7 – /CK20+, consistentes con cáncer colorrectal metastásico.
Los pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, que presentan una lesión aislada de adenocarcinoma sin evidencia de otros sitios de metástasis, plantean preocupaciones con respecto a si esto representa una segunda metástasis primaria vs metástasis del cáncer colorrectal conocido. Esta distinción tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas obvias. En este estudio, identificamos pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, que posteriormente desarrollaron una lesión de adenocarcinoma solitario, sin evidencia de metástasis generalizada por tomografía computarizada (TC). Se revisaron cuatro casos, tres con lesiones pulmonares y uno con una lesión en el tejido blando de la barbilla. Dos de las lesiones pulmonares y la lesión en el mentón mostraron un patrón de tinción compatible con adenocarcinoma pulmonar primario, un segundo primario. Por lo tanto, la tinción de citoqueratina de la lesión metastásica proporcionó información importante sobre el sitio de origen. Tan et al (1998) notificaron una serie de 10 casos de adenocarcinomas pulmonares y nueve casos de adenocarcinoma de colon metastásico al pulmón. Biopsias de los 10 pacientes con manchas primarias pulmonares CK7+/CK20−, mientras que todas las lesiones metastásicas del colon fueron CK7- / CK20+ (Tan et al, 1998).
Se evaluó una gran variedad de sitios y se observó una tinción adecuada. Una de las principales ventajas de usar tinción de citoqueratina es la capacidad de obtener tinción confiable, incluso cuando se dispone de una pequeña cantidad de tejido, como en el caso de las muestras de citología. Harlamert et al (1998) informaron una serie de 21 muestras citológicas de adenocarcinomas primarios de pulmón. Todas las muestras teñidas de CK7+, con un promedio de > 80% de células que muestran una fuerte tinción citoplasmática. En la presente serie, se analizaron muestras de citología sólida (pulmón, hígado y recto) y líquida (líquido pleural) y se observó una fuerte tinción para CK7 o CK20. Además, el muestreo y las pruebas repetidas en un paciente con derrame pleural maligno mostraron consistentemente el patrón de tinción CK7+ / CK20.
Uno de los inconvenientes de la tinción con citoqueratina es que los tumores pueden teñir tanto para CK7 como para CK20. En nuestra población de estudio, aunque la mayoría de los tumores dieron positivo para CK7 o CK20, hubo un caso (4%) de cáncer primario de pulmón y un caso (4%) de depósito metastásico en el intestino delgado de un cáncer colorrectal conocido, que expresaba tanto CK7 como CK20. La relación de tinción CK7/CK20 para la biopsia pulmonar fue de 10-20/1, mientras que para el intestino delgado fue de 1/10–20. En la literatura se han descrito tinciones para CK7 y CK20 para algunos tumores (Loy y Calaluce, 1994). Uno de los adenocarcinomas que se ha notificado que son positivos para la expresión de CK7 y CK20 es el adenocarcinoma bronquioloalveolar mucinoso de pulmón. Goldstein y Thomas (2001) evaluaron la expresión de CK7 y CK20 en 14 casos de adenocarcinomas bronquioloalveolares mucinosos (BAC) y 11 casos de adenocarcinomas mucinosos de colon. Once de los 14 (79%) BACs mucinosos dieron positivo para CK20, mientras que los 14 (100%) dieron positivo para CK7. Todos los casos de adenocarcinoma mucinoso de colon mostraron tinción para CK20, mientras que solo uno de cada 11 (9%) fue positivo para CK7 (ref). Por lo tanto, se debe obtener la tinción de lesiones pulmonares con CK7 y CK20, lo que puede ayudar a diferenciar entre un adenocarcinoma primario de pulmón y un adenocarcinoma metastásico de colon. En casos difíciles, la tinción para el factor de transcripción tiroidea y la vellina puede ser útil para diferenciar las BAC mucinosas de los adenocarcinomas mucinosos de colon (Goldstein y Thomas, 2001).
Las causas de tinción de citoqueratina falsa negativa incluyen tumores que expresan bajos niveles de CK7 o CK20, error de muestreo en tumores que son focalmente positivos y tejido pobremente diferenciado o necrótico que puede teñir pobremente de citoqueratina. En nuestra serie, un caso de lesión pulmonar en un paciente con carcinoma de colon metastásico no mostró tinción ni con CK7 ni con CK20. Revisamos el patrón de tinción del cáncer de colon primario en este paciente. Mostró tinción focal para CK20 (5-25% de las células), y fue negativa para CK7. Por lo tanto, en este caso, el error de muestreo podría haber explicado la falta de tinción de CK20 observada para la lesión pulmonar.
En conclusión, observamos patrones característicos de tinción de citoqueratina para adenocarcinoma de pulmón y colorrectal primario y metastásico en una serie de 102 muestras tumorales. El patrón CK7 / CK20 fue capaz de identificar adenocarcinoma de pulmón frente a adenocarcinoma colorrectal en el 95% de los casos analizados. En el entorno clínico correcto, la tinción de citoqueratina es una herramienta de detección rentable para ayudar en la diferenciación diagnóstica de lesiones metastásicas de estos dos sitios primarios comunes.