PMC
Discusión
La toxicidad de colchicina se produce a través de la interrupción de la mitosis al prevenir la polimerización de tubulina en microtúbulos. Por lo tanto, aunque la colchicina se absorbe en todas las células del cuerpo, afecta más negativamente a las células con mayor actividad mitótica, como las del tracto gastrointestinal y la médula ósea . El envenenamiento por colchicina se presenta clásicamente en tres etapas. La etapa inicial a < 24 h se caracteriza por síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. La segunda fase, del día 2 al 7 después de la ingestión, es la más peligrosa: se caracteriza por insuficiencia multiorgánica, que implica supresión de médula ósea, insuficiencia renal e hepática, SDRA, arritmias y colapso cardiovascular, y afectación neuromuscular. La tercera etapa solo se observa en pacientes que se recuperan de la intoxicación por colchicina. Por lo general, comienza después del día 7 cuando hay resolución de insuficiencia orgánica, leucocitosis de rebote y alopecia .
La farmacocinética de la colchicina es compleja. Se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y es metabolizado principalmente por el hígado, lo que implica la desacetilación siguiendo una cinética de primer orden. Posteriormente, se produce una recirculación enterohepática significativa con un 10-20% de excreción renal . El aclaramiento del fármaco se prolonga significativamente en pacientes con insuficiencia hepática y renal. Después de la absorción, la colchicina se distribuye rápidamente a todos los tejidos donde está fuertemente unida a proteínas.
Filkenstein et al. han notificado un número elevado de muertes tras la ingestión de > 0.5 mg/kg de colchicina, con las dosis letales más bajas notificadas que oscilan entre 7 y 26 mg. En una gran serie francesa que examinó sobredosis de colchicina, dosis de > 0,8 mg / kg casi siempre causaron la muerte dentro de las 72 h . Nuestro paciente ingirió aproximadamente 1,38 mg/kg de colchicina, que es la dosis más alta no mortal de colchicina que se ha notificado. Es probable que su supervivencia se deba a una combinación de presentación temprana, intervención oportuna con carbón activado, NAC y terapia de apoyo precisa para insuficiencia multiorgánica.
Nuestro paciente tuvo la suerte de presentarse dentro de una hora de la ingestión. El carbón activado se inició dentro de las 2 h de la ingestión y se continuó durante un total de 36 h. El uso prolongado de carbón activado se dirigió a la recirculación enterohepática extensa de colchicina. Debido a la alta afinidad de la colchicina con las proteínas plasmáticas y su gran volumen de distribución, tanto la hemodiálisis como la hemoperfusión desempeñan un papel limitado en el manejo agudo de la toxicidad de la colchicina. Curiosamente, los anticuerpos de fragmentos de Fab específicos de colchicina se han utilizado con éxito en el tratamiento de la intoxicación grave por colchicina; sin embargo, dicha modalidad de tratamiento no está disponible comercialmente en Canadá y excluyó su uso en nuestro paciente .
También se utilizaron cantidades significativas de NAC en este paciente. Utilizamos el protocolo NAC para la sobredosis de paracetamol, ya que no hay un protocolo NAC específico disponible para la colchicina. El NAC se ha utilizado previamente en el tratamiento de una variedad de afecciones, incluyendo sobredosis de paracetamol, VIH/SIDA, fibrosis quística, etc. Exhibe propiedades antioxidantes al reducir el daño celular inducido por oxidantes y la muerte celular por apoptosis . Planteamos la hipótesis de que el NAC utilizado en esta paciente podría haber contrarrestado los efectos inhibidores de la colchicina sobre los antioxidantes endógenos y podría haber disminuido la muerte celular por apoptosis y contribuido a su supervivencia a pesar de la dosis extremadamente alta de colchicina ingerida.
Se desconoce el mecanismo exacto de la toxicidad de la colchicina en la insuficiencia renal. Puede deberse a múltiples factores como hipotensión, depleción de volumen, rabdomiolisis y fallo multiorgánico. Sin embargo, es posible que la colchicina pueda tener una toxicidad directa en los túbulos renales proximales. Los casos de intoxicación grave exigieron invariablemente terapia de reemplazo renal como medida de apoyo para la acidosis metabólica, la anuria progresiva y la uremia . Afortunadamente, nuestra paciente recuperó su función renal 5 semanas después de la ingestión, lo que demuestra la reversibilidad de la lesión renal aguda debido a la colchicina. Como no se realizó una biopsia, no se pueden determinar las áreas exactas de daño.
Además de las terapias de apoyo estándar para la insuficiencia multiorgánica, se prestó especial atención al tratamiento de la sepsis. Tanto la fiebre como los leucocitos elevados pueden ser indicadores poco fiables de sepsis frente a la intoxicación por colchicina. La fiebre persistente es a menudo una característica de la toxicidad de la colchicina en sí en ausencia de sepsis; en cuanto a los glóbulos BLANCOS periféricos, comienza con leucocitosis periférica después de la ingestión aguda, que luego es seguida por leucopenia en la etapa 2 de la intoxicación; finalmente, se observa leucocitosis de rebote en la fase de resolución . En nuestra paciente, el protocolo de neutropenia febril demostró ser vital, ya que demostró tener bacteriemia y neumonía. Sin embargo, en la fase de resolución, sus antibióticos se suspendieron juiciosamente, ya que la fiebre y la leucocitosis eran más consistentes con el efecto de rebote de la toxicidad de la colchicina que con la sepsis.
Al final de su estancia en el hospital, los síntomas principales de nuestra paciente eran alopecia subtotalis y gangrena en los dedos de los pies, lo que probablemente se atribuyó a un uso agresivo de inotrópicos y presores frente al colapso cardiovascular.
En resumen, presentamos un caso que demuestra una recuperación exitosa después de una sobredosis masiva de colchicina, a pesar de las complicaciones de la insuficiencia multiorgánica y la diálisis prolongada. Demostramos que comprender los efectos tóxicos fisiológicos de la colchicina y abordarlos en un enfoque de intervención múltiple puede prevenir muertes futuras por sobredosis de este medicamento.