Ptosis y Reparación de Cejas

La ptosis de la frente es decente para la frente y la almohadilla de grasa de la frente y típicamente ocurre con la edad avanzada

Enfermedad

La ptosis de la frente ocurre secundaria al descenso de los tejidos blandos periorbitales de la frente y se ve comúnmente asociada con la dermatocalasis del párpado superior.

Etiología y fisiopatología

La mayoría de los casos de ptosis de las cejas ocurren de forma secundaria a cambios involucionales por descenso y deflación de los tejidos blandos periorbitales y de los tejidos blandos de la cara. Típicamente, esto se manifiesta primero en el 1/3 temporal de la frente. El músculo frontal es responsable de elevar la frente de los ojos. La parte frontal está inervada por la rama frontal del nervio facial. El músculo frontal es responsable de elevar la media de 2/3 de la frente y con la edad, la laxitud del colágeno y el descenso de los tejidos blandos periorbitales, los pacientes desarrollan una caída temporal de la frente.

La ptosis de las cejas también puede ocurrir secundaria a la parálisis o debilidad del músculo frontal.

• Parálisis del nervio facial: Parálisis de Bell, Neuroma acústico, Trauma quirúrgico, Trauma de nacimiento, Congénito
• Miastenia gravis
• Distrofia miotónica
• Distrofia muscular oculofaríngea

La ptosis de la frente también puede ocurrir por contracción involuntaria de los orbiculares oculares, tirando de la frente hacia abajo.

• Blefaroespasmo
• Facial distonías

Finalmente, un mecánico etiología puede resultar en un descenso de la ceja

• Neoplasia:
  • Carcinoma basocelular
  • Carcinoma escamoso
  • Queratoacantoma
  • Melanoma

Diagnóstico

Todos los pacientes que presenten párpados superiores caídos o cejas caídas deben someterse a una historia clínica y familiar exhaustiva.

• Un historial de síntomas fluctuantes o fatigabilidad puede indicar un historial de miastenia gravis
• Un historial de inicio de síntomas lentamente progresivo con un historial familiar positivo puede indicar distrofia miotónica o distrofia oculofaríngea
• Un historial de trauma puede indicar lesión en el nervio frontal
• Un historial, incluso remoto, de la parálisis puede indicar debilidad o parálisis de los nervios faciales
• Un historial de Neuroma acústico, traumatismo craneal, tumor o accidente cerebrovascular puede indicar parálisis de los nervios faciales

Examen físico

All patients should undergo a complete Ophthalmic plastics examination.

• Visual acuity, pupillary examination, extraocular motility
• Cranial nerve examination including facial nerve function; presencia o ausencia del fenómeno de Bell
• MRD1 – altura del margen del párpado superior desde el reflejo de luz pupilar
• Debe tenerse en cuenta si la piel descansa sobre las pestañas
• La posición de la frente debe notarse con el frente relajado – la posición debe notarse si la frente está en o por debajo del borde orbital superior
• La presencia de rítides dinámicas y estáticas prominentes en la frente debe tenerse en cuenta, ya que esto puede influir en la colocación de la incisión
• La ubicación de la línea del cabello, alta o baja, y si el paciente usa flequillo, debe tenerse en cuenta, ya que esto puede influir en la decisión del lifting de frente endoscópico vs. pretriceal
• Si se sospecha ptosis de cejas paralíticas, evaluar la regeneración aberrante, o signos de traumatismo previo, cicatrices, etc.

Es importante tener en cuenta que todos los pacientes con dermatocalasis y ptosis deben ser evaluados para detectar ptosis de cejas concomitante. Todos los pacientes que consideren la blefaroplastia deben ser evaluados para cirugía de reposicionamiento de cejas y su ptosis de cejas debe tratarse de forma concomitante si es necesario.

Signos

La ceja normal se encuentra en o por encima del borde orbital superior. Las cejas masculinas tienden a ser más bajas y planas que las femeninas. Los signos de ptosis de cejas consisten en cejas en o por debajo del borde orbital superior. Como se discutió, los pacientes típicamente tienen más caída temporal de la frente que caída medial de la frente. Prominentes cejas ptosis puede dar la apariencia de importantes dermatocalasia. Si la frente se estabiliza y se levanta manualmente en la posición adecuada, el médico puede diferenciar la verdadera dermatocalasis de la confundida por la ptosis de la frente.

Diagnóstico clínico

Los pacientes pueden presentar una disminución en su campo periférico, con dificultad al leer o al conducir. Pueden quejarse de dolor de cabeza tensional por una contracción frontal prolongada que generalmente empeora con una actividad prolongada, como leer o trabajar con la computadora. Los pacientes pueden notar que ven sus pestañas en su visión central.

Procedimientos de diagnóstico

Las compañías de seguros requieren documentación de campo visual con campos visuales grabados y sin grabar para demostrar la pérdida de campo periférico. Preferimos usar un campo Visual Goldman. También pueden requerir fotografías externas en posición primaria y 45 grados desde la derecha y la izquierda para ilustrar la frente que descansa por debajo del borde orbital superior.

Prueba de laboratorio

No aplicable

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para ptosis de cejas incluye dermatocalasis, ptosis del párpado superior, parálisis del nervio facial o ptosis mecánica secundaria a masa.

Tratamiento general

El tratamiento de la ptosis de cejas es quirúrgico.

Cirugía

Se han utilizado varios abordajes en el tratamiento de la ptosis de cejas. Todos los pacientes deben evitar la aspirina durante al menos 10-14 días antes de la cirugía programada. Antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores plaquetarios (p. ej. Plavix, Aggrenox, Pletal) se debe evitar durante al menos 5-7 días antes de la cirugía.

Procedimientos que levantan la porción temporal de la frente:

Browplastia temporal directa

Los pacientes con una caída temporal predominante pueden ser tratados con browplastia temporal directa con colocación de incisiones sobre los 2/3 laterales de los pelos de la frente. Este procedimiento se utiliza de manera óptima en pacientes con una rítida estática o dinámica que se puede usar para agrandar la línea de incisión sobre los 2/3 laterales de la frente.

Browpexia indirecta

Un procedimiento alternativo que ha aumentado y disminuido en popularidad es la browpexia indirecta. Este procedimiento se realiza a través de una incisión en el pliegue del párpado y se realiza simultáneamente a una blefaroplastia del párpado superior. La disección preseptal se realiza en el borde orbital superior donde se expone el periostio. La almohadilla de grasa de la frente se sutura, con suturas absorbibles o no absorbibles, al periostio aproximadamente 1 centímetro por encima del borde orbital superior. Alternativamente, se han utilizado implantes solubles en el pasado (como Endotinas) a través de este enfoque para asegurar la almohadilla de grasa de la frente al hueso frontal.

Procedimientos que levantan toda la frente:

Browplastia directa

Los pacientes con ptosis temporal y medial de la frente y rítides estáticas que permitirían el camuflaje de la incisión se beneficiarían de una plastia directa completa de la frente en toda la longitud de la frente con más levantamiento realizado temporalmente que medial. Es necesaria una disección cuidadosa de 1/3 medial de la frente para evitar lesiones en el haz neurovascular orbital superior.

Estiramiento medio de la frente

Los pacientes con rítides estáticas y dinámicas prominentes pueden beneficiarse de un estiramiento medio de la frente. Usando una técnica similar a la de la browplastia directa, el lifting medio de la frente utiliza las rítides existentes para camuflar la línea de la incisión.

Lifting de frente pretriceal

El lifting de frente pretriceal es un procedimiento óptimo para pacientes que prefieren minimizar las cicatrices en la frente o en la frente con una frente relativamente larga. En este procedimiento, el cirujano coloca la línea de incisión en la línea del cabello. La incisión está biselada para minimizar la visibilidad y evitar daños en los folículos pilosos. Se debe advertir a los pacientes que experimentarán entumecimiento del cuero cabelludo porque los haces neurovasculares se sacrifican con este procedimiento.

Lifting de frente endoscópico

Los pacientes que deseen evitar cicatrices visibles y requieran un lifting de cejas completo se benefician de un lifting de frente endoscópico. Se realizan cinco incisiones perpendiculares a la frente, una incisión central, una incisión correspondiente a los 2/3 laterales de la frente a cada lado y una incisión correspondiente centrada en línea con el ala, el canto lateral y la cola de la frente. La disección se lleva a cabo en el plano subperióstico y justo anterior a la fascia temporal profunda. Se utiliza un endoscopio para permitir la visualización directa en los haces neurovasculares orbitales superiores y 1 centímetro por encima de la frente temporal en la ubicación de la vena centinela y el nervio facial. Los pacientes sometidos a lifting endoscópico de la frente pueden experimentar entumecimiento y hormigueo temporales en la frente, secundario al estiramiento del haz neurovascular, así como daño potencial permanente o temporal al nervio facial que resulta en una frente paralítica.

Seguimiento quirúrgico

Las suturas de monofilamento permanentes se utilizan típicamente para el cierre de heridas de todas las incisiones de la browplastia que son visibles en la frente o en la región pretriceal. Se pueden usar grapas quirúrgicas para cerrar las heridas endoscópicas de estiramiento de la frente. Los pacientes que se someten a procedimientos de estiramiento de la frente generalmente usan una envoltura para la cabeza para prevenir la formación de hematomas. Se observa a los pacientes en el seguimiento para la sutura y la extracción de grapas en 1 semana y nuevamente 4-6 semanas después de la cirugía. Los medicamentos anticoagulantes se pueden reiniciar 1 día después de la operación.

Complicaciones

Las complicaciones quirúrgicas son relativamente poco frecuentes, sin embargo, incluyen sangrado, entumecimiento y hormigueo, lesión del nervio facial que resulta en ptosis de cejas paralíticas, infección y asimetría postoperatoria.

Pronóstico

El pronóstico para el tratamiento exitoso con manejo quirúrgico es excelente. Se deben explorar las expectativas del paciente con respecto a la ubicación de la incisión y la recuperación postoperatoria para garantizar la satisfacción del paciente.