Queratoconjuntivitis atópica

Austin Strohbehn, M3; Matthew Ward, MD; Anna Kitzmann, MD

8 de marzo de 2013

Queja principal: Visión deficiente y picazón ocular severa.

Antecedentes de Enfermedad Actual: Un varón caucásico de 52 años se presenta en la clínica de córnea con una queja principal de pérdida de visión. Además de su pérdida de visión, se queja de picazón en los ojos y secreción mucoide. También reporta una historia de eccema creciente y menguante en la última década. Dos años antes de esta visita, presentó síntomas similares y fue tratado con medroxiprogesterona y fluorometalona (FML) tres veces al día en ambos ojos. Este régimen médico mejoró sus síntomas. Desafortunadamente, el paciente suspendió su prescripción ocular y se perdió para el seguimiento después de la visita inicial.

Antecedentes oculares anteriores: Sin complicaciones para cirugía o traumatismo.

Historia clínica: Historia de eccema no controlado durante la última década.

Medicamentos: Usa lágrimas artificiales según sea necesario. De lo contrario, no toma medicamentos ni otras gotas para los ojos.

Antecedentes familiares: Padre con cataratas. No hay otros antecedentes familiares pertinentes.

Historia social: El paciente es un fumador habitual (1 paquete por día).

Examen ocular:

• Agudeza visual, con corrección:
• Ojo derecho (DO): 20/60-1
• Ojo izquierdo (SG): 20/70-1
• Motilidad extraocular: Completa, ambos ojos (OU)
• Pupilas: Se contraen rápidamente de 5 mm en la oscuridad a 3 mm en la luz. No hay defecto pupilar aferente relativo.
• Campos visuales de confrontación: Unidad organizativa completa.
• Presión intraocular: OD-13 mmHg; OS-12 mmHg
• Examen de lámpara de hendidura:
• Párpados: Hipertrofia, hiperpigmentación y eritema de la piel del párpado. Ectropión cicatricial del párpado inferior. Madarosis del párpado inferior casi completo con el margen del párpado con cicatrices enrolladas (figuras 1C y D).
• Conjuntiva/esclerótica: Escorzo del fórnix y simblefaron de la conjuntiva con 2 + inyección difusa, más prominente DO (figura 1E).
• Córnea: Conjuntivalización casi completa de la córnea con neblina que entra en el eje visual inferonasalmente (figuras 1C y D).
• Cámara anterior: Profundo y silencioso.
• Iris: Normal
• Lente: 2 + esclerosis nuclear y 2 + catarata subcapsular posterior UU (figura 1F).
• Examen de Fondo de Ojo Dilatado:
• Vista borrosa al polo posterior debido a conjuntivalización y catarata subcapsular posterior, pero parece normal.

Figura 1. Signos clínicos de queratoconjuntivitis atópica.
A y B: Ojos derecho e izquierdo, respectivamente, en 2010 con eccema periocular y neblina corneal. C y D: Ojos derecho e izquierdo, respectivamente, en 2012 con progresión de la enfermedad; pannus denso entrando en el eje visual. E: symblepharon. F: catarata subcapsular posterior, que puede estar asociada con queratoconjuntivitis atópica.

Curso

Los síntomas de picazón y resultados de conjuntivitis crónica, eczema, symblepharon, pannus, y de cataratas subcapsulares posteriores son consistentes con un diagnóstico de la queratoconjuntivitis atópica. En la visita inicial del paciente dos años antes, su condición era moderadamente grave (figuras 1A y B). Fue tratado con corticosteroides tópicos de baja potencia (FML y medroxiprogesterona), lo que resultó en una mejoría de sus síntomas. Sin embargo, suspendió estos medicamentos en algún momento después de que se perdió para el seguimiento. Desafortunadamente, su enfermedad progresó a un ritmo rápido en los próximos dos años. Sus síntomas se volvieron lo suficientemente graves como para que decidiera regresar para un examen. En el examen en ese momento, la conjuntiva había entrado en el eje visual, y su agudeza visual había disminuido significativamente (figuras 1C y D).

Discusión

La queratoconjuntivitis atópica (CKA) es una enfermedad inflamatoria crónica del ojo que ocurre predominantemente entre los últimos años de la adolescencia y la quinta década de vida. Es una enfermedad crónica bilateral que recauda y remite con poca o ninguna correlación estacional (a diferencia de la queratoconjuntivitis vernal). La dermatitis atópica está presente en el 95% de los casos y el asma en el 87% de los casos. La incidencia de AKC aumenta con antecedentes familiares de enfermedad atópica. El síntoma principal es la picazón ocular. La secreción mucoide y lagrimeo son otros síntomas comunes. El eccema periocular casi siempre está presente. Las manifestaciones del párpado incluyen hipertrofia, formación de costras, cicatrización, ectropión y madarosis. La conjuntivitis de la conjuntiva palpebral, bulbar y limbal está presente en diversos grados. La conjuntivitis palpebral se caracteriza por micropapilas de la conjuntiva tarsal, principalmente del párpado inferior. La conjuntivitis bulbar incluye hipertrofia de la conjuntiva con exceso de mucosa. El simblefaron, la adhesión de la conjuntiva palpebral a la conjuntiva bulbar, ocurre en aproximadamente el 20% de los casos. La neovascularización corneal relacionada con la deficiencia de células madre ocurre en aproximadamente el 60% de los casos. Las úlceras y erosiones corneales son más comunes debido a la mala adhesión epitelial y predisponen a la queratitis infecciosa, que puede marcar permanentemente el estroma corneal y/o conducir a la perforación corneal. Las cataratas subcapsulares posteriores también son comunes en estos pacientes.

La patogénesis de la queratoconjuntivitis atópica no ha sido completamente dilucidada. En términos simples, la enfermedad se origina en un trastorno del sistema inmune adaptativo en individuos predispuestos. Una mezcla de mastocitos, células T Th1, células T Th2 y eosinófilos está presente en la biopsia del epitelio conjuntival. Esto ayuda a ayudar en el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico de AKC se hace clínicamente, basado tanto en un historial de atopia como en el examen ocular.

Tratamiento

El tratamiento de la queratoconjuntivitis atópica tiene como objetivo disminuir la respuesta inflamatoria y controlar los síntomas. La mayoría de los casos se manejan conjuntamente con un alergista o dermatólogo para proporcionar orientación y seguimiento de la terapia sistémica. En las primeras etapas de la enfermedad, el tratamiento conservador con estabilizadores de mastocitos tópicos combinados y gotas antihistamínicas, lubricantes, compresas frías y antihistamínicos orales puede mantener la enfermedad ocular bajo control. Sin embargo, en casos más avanzados, se necesita terapia farmacológica adicional. La terapia farmacológica para estos casos incluye gotas tópicas de corticosteroides, gotas de ciclosporina o pomada de tacrolimus en la piel de los párpados. Cuando los tratamientos tópicos no logran inducir la remisión, la prednisona oral, el tacrolimus o la ciclosporina son las siguientes opciones de tratamiento. Estos también son útiles para las manifestaciones dermatológicas de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que, como las células T desempeñan un papel central en la patogénesis de esta enfermedad, los inhibidores de calcineurina como el tacrolimus y la ciclosporina son una vía eficaz para la terapia ahorradora de esteroides tanto en aplicaciones tópicas como sistémicas. En las etapas finales de la queratoconjuntivitis atópica, donde se ha producido pérdida visual debido a la opacificación corneal por deficiencia de células madre, la queratoprótesis de Boston se puede usar para la rehabilitación visual en pacientes motivados.

Diagnóstico: Queratoconjuntivitis Atópica

Diagnósticos Diferenciales:

• Vernal keratoconjunctivitis
• Seasonal allergic conjunctivitis
• Perennial allergic conjunctivitis
• Giant papillary conjunctivitis
• Phlyctenular keratoconjunctivitis
• Toxic conjunctivitis

Formato de Cita Sugerido: Strobehn A, Sala M, Kitzmann A. Queratoconjuntivitis Atópica. EyeRounds.org. 8 de marzo de 2013; disponible en: http://www.EyeRounds.org/cases/167-atopic-keratoconjunctivitis.htm