Quistes pericárdicos

Los quistes pericárdicos son una anomalía congénita benigna poco frecuente en el mediastino medio. Representan el 6% de las masas mediastínicas y el 33% de los quistes mediastínicos. Otros quistes en el mediastino son broncogénicos-34%, entéricos-12%, tímicos y otros – 21%. En el mediastino medio, el 61% de las masas presentes son quistes. Los quistes pericárdicos y broncogénicos comparten la segunda etiología más común después de los linfomas. El caso presentado es de quiste pericárdico sintomático.

Presentación del caso

La paciente es una mujer de 29 años de edad, a la que se le diagnosticó un quiste pericárdico a los 17 años durante un estudio de asma. Recientemente, el paciente presentó tos persistente, y una tomografía computarizada repetida reveló un aumento del tamaño del quiste a aproximadamente 6×6 cm (Figuras 1 y 2). Su historial médico fue significativo para el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En el examen no se encontraron anomalías. Como el quiste se estaba agrandando, causando ansiedad significativa y posiblemente contribuyendo a su tos persistente, se recomendó la resección. Sus cardiólogos consideraron que su síndrome de WPW no era una contraindicación para la cirugía.

Figura 1. Radiografía de tórax preoperatoria.	Figura 2. Tomografía computarizada de tórax que muestra quiste pericárdico cardiofrénico derecho.

En el quirófano, bajo anestesia general y ventilación de un pulmón, se introdujo el toracoscopio en la vía maxilar media derecha y en el séptimo espacio intercostal (Video 1 a continuación). El quiste se visualizó fácilmente en el aspecto anterolateral del pericardio derecho, midiendo aproximadamente 9×6 cm (Figura 3). El nervio frénico se vio posterior al quiste. La segunda incisión se realizó en la línea axilar anterior en el cuarto espacio intercostal. Se utilizó una abrazadera de anillo para sujetar el quiste (Figura 4). La tercera incisión se realizó en la línea de la escápula en el quinto espacio intercostal. Se utilizaron tijeras toracoscópicas y cauterización (a un nivel bajo para minimizar la posibilidad de arritmias cardíacas) a través de ese puerto para diseccionar el quiste del pericardio (Figura 5). Se identificó la conexión entre el quiste y el espacio pericárdico. Era pequeño, y estaba dividido con las tijeras. La disección de la parte posterior del quiste completó la extirpación. El nervio frénico se visualizó claramente en todo momento. El informe patológico confirmó el diagnóstico de un quiste mesotelial benigno (Figura 6).

Figura 3.: Vista intraoperatoria de quiste pericárdico.	Figura 4. Retracción de la abrazadera de anillo del quiste pericárdico.
Figura 5. Resección de quiste con vista al nervio frénico.	Figura 6. Muestra resecada

El paciente tuvo un curso postquirúrgico sin incidentes y fue dado de alta en su casa el segundo día postoperatorio.

Discusión

Los quistes pericárdicos se producen a razón de 1 persona por 100.000. Se cree que son el resultado de la falla de fusión de una de las lagunas mesenquimales que forman el saco pericárdico. El setenta y cinco por ciento de ellos no tienen síntomas asociados y, por lo general, se encuentran incidentalmente durante la radiografía de tórax de rutina o la ecocardiografía. Se han reportado cerca de veinte casos de quistes pericárdicos que se presentaron antes de los dieciocho años de edad. El setenta por ciento de ellos se encuentran en el ángulo cardiofrénico derecho, el 22% en el izquierdo y el resto en el mediastino superior posterior o anterior. El tamaño varía de 2 a 28 cm2. Se desconoce si un tamaño o posición particular del quiste corresponde a una mayor tasa de complicaciones. Si están presentes, los síntomas generalmente se deben a la compresión de órganos adyacentes e incluyen dolor torácico atípico, disnea y tos persistente. Taponamiento cardíaco, obstrucción del bronquio del tronco principal derecho y muerte súbita son las emergencias potencialmente mortales que se han reportado. El taponamiento cardíaco generalmente se debe a la ruptura intrapericárdica del quiste, aunque también se ha notificado taponamiento debido a hemorragia espontánea en el quiste. Otras complicaciones reportadas incluyen obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho, inflamación e infección, estenosis pulmonar, erosión parcial en estructuras adyacentes, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva. Algunos quistes pericárdicos se resuelven espontáneamente, probablemente por ruptura en el espacio pleural. No se han notificado las tasas de resolución espontánea o complicaciones.

La tomografía computarizada con contraste ha sido la modalidad de elección para diagnosticar y seguir los quistes pericárdicos. Sin embargo, no se han realizado estudios para determinar la superioridad de la TC de contraste sobre la RM y la ecocardiografía para el diagnóstico o el seguimiento. En la tomografía computarizada, los quistes pericárdicos son masas homogéneas ovaladas de paredes delgadas, bien definidas . Su atenuación es ligeramente superior a la densidad del agua, de 30 a 40 HU. No mejoran con contraste intravenoso. No se ha establecido la frecuencia de las imágenes de seguimiento.

El manejo de los quistes pericárdicos incluye observación, drenaje percutáneo y resección. La observación es posible con tomografías computarizadas repetidas. Sin embargo, hay poca información sobre la seguridad y la duración adecuada de la observación. Para los pacientes de alto riesgo, se puede seguir una estrategia no operativa. El seguimiento más largo notificado duró veinticinco años y produjo un quiste de 2,5 L en el momento de la resección . La aspiración es otra opción terapéutica. Una revisión de la literatura informó que un tercio de los pacientes tuvieron recidiva después del drenaje percutáneo a los tres años . La inyección de un agente esclerosante como el alcohol disminuye la probabilidad de recurrencia de quistes.

Las indicaciones para la resección de quistes pericárdicos incluyen gran tamaño, síntomas, preocupación del paciente, incertidumbre de potencial maligno y prevención de emergencias que ponen en peligro la vida. Antes del desarrollo de la toracoscopia, la toracotomía era el enfoque de elección. Actualmente, las CUBAS son el enfoque más utilizado. El enfoque VATS tiene muchas ventajas aceptadas sobre los procedimientos abiertos, incluyendo cosmesis, visualización intraoperatoria mejorada, recuperación postoperatoria más corta, reducción del dolor y preferencia del paciente.

La técnica mediastinoscópica infraesternal es un abordaje alternativo mínimamente invasivo y se puede usar para quistes anteriores. Las ventajas de este enfoque son una mejor estética, un dolor mínimo y la evitación de la ventilación de un solo pulmón. La técnica robótica que utiliza el Sistema Quirúrgico DaVinci™ puede ofrecer una mejor precisión quirúrgica y un tiempo quirúrgico, una estancia postoperatoria y un período de recuperación más cortos que la cirugía toracoscópica.

Aunque se desconoce la morbilidad y mortalidad de los quistes pericárdicos, se ha demostrado que la cirugía es la única cura definitiva. Dado que los riesgos operativos de las técnicas mínimamente invasivas son extremadamente bajos, parecería razonable ofrecer resección para todos los quistes pericárdicos en pacientes sanos para los que el riesgo de cirugía es bajo.