Rehabilitación pulmonar y el índice BODE en EPOC
DISCUSIÓN
Este estudio observacional de pacientes con EPOC que participaron en la RP tiene varios hallazgos importantes. En primer lugar, la respuesta a la RP se puede medir objetivamente utilizando el índice BODE. En segundo lugar, el cambio en el índice BODE proporciona información sobre la supervivencia final. En tercer lugar, la participación en un programa de rehabilitación se asocia con una disminución de las hospitalizaciones.
Aunque la RP tiene un efecto mínimo sobre la función pulmonar, mejora la disnea 18, 23, la capacidad de ejercicio 24-26, el estado de salud 22 y la utilización de recursos sanitarios 20, 21. Dos de estos resultados, disnea y capacidad de ejercicio, son componentes del índice BODE. Como tal, el índice BODE podría utilizarse para evaluar el efecto de la RP. Los autores actuales definieron un cambio de unidad en BODE como clínicamente significativo porque implica un cambio en cualquiera de sus componentes de una magnitud lo suficientemente grande como para influir en los resultados clínicos. De hecho, un cambio de unidad en la escala Modificada del Consejo de Investigación Médica predice mortalidad 29. Asimismo, un cambio de unidad en el TM6M en la puntuación BODE supera con creces los 50 m considerados cambios clínicamente significativos para esta prueba 35. Del mismo modo, un cambio de unidad en el componente FEV1 del índice BODE refleja los umbrales aceptados por la ATS/European Respiratory Society y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como base para la estadificación fisiológica de la EPOC 2, 3. Utilizando este umbral conservador, el 71% de los pacientes que participaron en la RP mejoraron el índice BODE, un hallazgo que respalda que BODE es una herramienta válida para evaluar la respuesta integrada a las intervenciones.
Aunque es importante mostrar que BODE puede reflejar la respuesta a la terapia, es más importante determinar el verdadero significado de este cambio. En el presente estudio, los autores muestran que la modificación de la enfermedad medida por el índice BODE es posible después de la RP, y que el cambio observado confiere una información predictiva hasta ahora no disponible. Los autores actuales han demostrado previamente que los pacientes con índice BODE en el tercer y cuarto cuartiles tienen una mortalidad muy alta a los 52 meses 28. En consecuencia, la mortalidad prevista a 2 años para los pacientes con índice BODE en los cuartiles 3 y 4 fue de 20 y 30%, respectivamente 28. En el presente estudio, toda la población de pacientes (RP y Sin RP) tenía un índice BODE de entrada de 6,06, consistente con el cuartil 3 de BODE. Su tasa de mortalidad observada a los 2 años fue del 33%, lo que se aproximó a la mortalidad prevista para ese cuartil. Los participantes de RP como grupo tuvieron un índice BODE inicial de 5.07, que disminuyó significativamente a 4,18 después de la RP. En comparación con el informe original de los autores actuales, cambiaron del cuartil 3 al 2 y su mortalidad prevista inicialmente de 20 a 30% cambió a una mortalidad observada de 11,2%. Ningún paciente con RP presentó un índice de BODE de entrada cercano al cuartil 4 (6,94), y mostró un empeoramiento cercano al 20% de las horas extraordinarias de BODE. Su tasa de mortalidad observada fue la más alta (50%). La diferencia de mortalidad entre los dos grupos probablemente se deba a la autoelección, ya que los pacientes que no participaron en la rehabilitación estaban más enfermos y continuaron fumando más que los pacientes del grupo de PR. Curiosamente, la puntuación de Charlson de los grupos sin PR y PR fue similar, lo que indica que la comorbilidad puede no haber desempeñado un papel significativo en sus resultados generales. Tomados en conjunto, estos datos demuestran que el índice BODE no solo se puede usar para reflejar los cambios globales inducidos por la RP, sino que también un cambio en el índice BODE puede implicar un cambio en el resultado, por lo que, en cierto sentido, BODE puede considerarse un marcador sustituto de mortalidad.
Es probable que la mayor gravedad de la enfermedad medida por BODE explique la mortalidad observada en el grupo sin RP. De hecho, ese grupo tenía un mayor porcentaje de pacientes con índice BODE en el cuarto cuartil en comparación con los participantes de la RP, y un mayor porcentaje de fumadores actuales. Los autores actuales han demostrado que por cada aumento de puntos en el índice BODE hay un aumento correspondiente de la mortalidad 28. Además, el mayor número de pacientes con corticosteroides crónicos y oxígeno suplementario en el grupo sin PR apoya esta posibilidad. Sin embargo, como se muestra en la tabla 5⇑, los pacientes del grupo RP con cuartil 4 de BODE mostraron la mayor ventaja de supervivencia en comparación con sus homólogos del grupo sin RP. Utilizando el análisis multivariado con la muerte como variable dependiente, las únicas variables que entraron en el modelo predictivo fueron el índice BODE, la participación en la RP y el grado de comorbilidad. Por último, debido a que el reducido número de pacientes que continuaron fumando en el grupo de PR puede no haber permitido que esta variable entrara en el modelo predictivo, es posible que la diferencia en la prevalencia de tabaquismo persistente más alta en los pacientes que no participaron en la rehabilitación en comparación con la de los pacientes que sí participaron en la PR desempeñara un papel en el aumento de la mortalidad en el primer grupo.
Hasta donde saben los autores actuales, este estudio es el primero que intenta identificar los factores que llevan a los pacientes a declinar o a abandonar la participación en la RP. Un alto índice BODE, que indica una afección multidimensional más grave por EPOC, tabaquismo actual y asistencia previa a un programa para dejar de fumar, fueron los únicos factores que identificaron a estos pacientes. Esto demuestra la gran necesidad de caracterizar y estudiar mejor a esta población, ya que su curso natural es muy pobre. De hecho, la mortalidad en ese grupo (que continuó recibiendo atención óptima regular en una clínica de EPOC) fue mayor que la mortalidad esperada en la cohorte BODE original. Es extremadamente urgente que se desarrollen estrategias terapéuticas alternativas dirigidas a estos individuos. Además, se debe desarrollar la capacidad de tratar la adicción al tabaco como enfermedad primaria, ya que esta fue sin duda una razón importante para el continuo deterioro de estos pacientes. El problema es muy grande, de hecho, es inquietante que en un trabajo reciente de Bourbeau et al. 20, cerca del 60% de los pacientes declinaron participar en un programa de manejo proactivo de la EPOC. En ese estudio, no se mencionó ningún factor que llevara a la falta de participación en el ensayo terapéutico. El número notablemente similar de declinadores de participación en el presente estudio y el de Borbeau et al. 20 sugiere la presencia de otros elementos, aún indefinidos, relacionados con la participación activa de los pacientes en su propio cuidado.
Este estudio también documentó una mejora en la utilización de los recursos de salud entre los participantes de RP. Esto confirma los resultados de estudios previos20, 21 que mostraron una mejora significativa de la tasa de hospitalización y de la estancia hospitalaria tras la rehabilitación pulmonar. Estudios previos que evaluaron los efectos a largo plazo de la RP han informado que los aumentos en la calidad de vida relacionada con la salud y la UCRH persisten hasta 2 años después de la RP, y que otros resultados, como mejoras en la disnea y la capacidad funcional, se pierden si los pacientes no permanecen activos 26, 27, 36. En el estudio actual, el 29% de los graduados de relaciones públicas se unieron a un programa de ejercicios de mantenimiento supervisado y continuaron haciendo ejercicio (tres veces por semana) durante su período de observación, y hasta el 49% de los graduados informaron que continuaron haciendo ejercicio de forma regular durante al menos 1 año después de las relaciones públicas. Tal vez este factor contribuyó a mejorar sus resultados.
Este estudio tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, no fue un ensayo aleatorio. Sin embargo, los autores actuales consideraron que la evidencia de los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar era tal que un ensayo aleatorizado que condenó a los pacientes dispuestos a participar en la rehabilitación a un grupo de control pasivo con supervivencia a 2 años como resultado no estaba justificado éticamente. Además, varias revisiones han sugerido que los estudios observacionales bien planificados proporcionan información que se asemeja mucho a la proporcionada por los ensayos aleatorizados 37, 38. En segundo lugar, se incluyeron pocas mujeres. Por lo tanto, los resultados del estudio actual pueden no ser aplicables a ambos sexos y pueden ser necesarios estudios similares con un gran grupo de mujeres antes de que las conclusiones puedan extenderse a ambos sexos. En tercer lugar, la población del estudio se limita a los pacientes que acuden a una clínica pulmonar con cuartiles BODE 2-4, por lo que los hallazgos del presente estudio solo podrían aplicarse a ese grupo de pacientes. Sin embargo, debido a que la RP se recomienda para pacientes con enfermedad pulmonar sintomática, la mayoría de los pacientes que asisten a rehabilitación tendrán un índice BODE similar a los del estudio actual.
En resumen, el presente estudio ha demostrado que el índice BODE capta los efectos beneficiosos inducidos por la rehabilitación pulmonar. Lo que es más importante, la respuesta posterior a la rehabilitación en BODE puede desempeñar un papel en su supervivencia a largo plazo. Los pacientes que declinaron la participación en la rehabilitación pulmonar o que abandonaron el programa presentaron valores más altos del índice BODE y una progresión de la enfermedad peor. Estos pacientes tienen un mal pronóstico y la investigación debe dedicarse a caracterizar las razones y las posibles intervenciones para alterar su resultado. Por último, los autores actuales confirman que la rehabilitación pulmonar también se asocia con una menor utilización de los recursos sanitarios, lo que hace que esta terapia sea rentable y esencial en el manejo de pacientes sintomáticos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.