Resultados a largo plazo de plicación diafragmática en adultos con parálisis diafragmática unilateral

En este estudio de seguimiento a largo plazo, evaluamos un promedio de 5,4 (4-7) años de plicación diafragmática en adultos con parálisis diafragmática unilateral sintomática. Encontramos que la plicación diafragmática para la parálisis diafragmática unilateral vuelve a expandir el pulmón atelectático, mejora los síntomas respiratorios y digestivos y la calidad de vida a largo plazo.

La parálisis diafragmática unilateral sintomática en pacientes adultos es un problema clínico poco frecuente pero gravemente discapacitante. El diagnóstico de parálisis de diafragma se sugiere cuando la radiografía de tórax muestra un diafragma elevado y se confirma mediante fluoroscopia, ecografía, TC en Espiral, RM del tórax y, más definitivamente, mediante estimulación electromiograma (EMG). Para el diagnóstico diferencial, la TC espiral se utiliza para eliminar, en particular, las neoplasias malignas del tórax y la fibrobroncoscopia se utiliza para definir las patologías endobronquiales debidas a atelectasias. En particular, la TC multicorte es una herramienta valiosa para evaluar el área subdiafragmática y la ruptura y/o hernia del diafragma asociada con la parálisis del diafragma postraumática . El diagnóstico de parálisis de diafragma unilateral puede perderse en pacientes de edad avanzada y en casos postoperatorios. Además, el diagnóstico a menudo se retrasa, a menos que siga a un trauma o a una cirugía cardiotorácica. Hoy en día, la evaluación por ultrasonido de la función del diafragma es un método sensible, seguro y no invasivo sin exposición a la radiación y ha reemplazado el uso de la radioscopia y la EMG . La etiología de la parálisis de diafragma generalmente se define en función de la historia y la radiografía de tórax previa de los pacientes.

La evaluación cuidadosa de la enfermedad es obligatoria antes de la corrección quirúrgica para diferenciar otras posibles razones que pueden conducir a síntomas respiratorios. Después del diagnóstico de parálisis de diafragma, se indica tratamiento quirúrgico después de excluir la enfermedad pulmonar paranquimatosa, la insuficiencia cardíaca crónica y la etiología neoplásica; y si los síntomas pulmonares aún persisten a pesar del tratamiento de la infección pulmonar, la fisioterapia y el control del peso corporal. Los pacientes deben ser seleccionados adecuadamente para la cirugía de plicación para evitar operaciones innecesarias. La disnea de esfuerzo lo suficientemente grave como para perjudicar la actividad diaria simple es la indicación más común para la cirugía.(1) Sin embargo, el momento de la cirugía todavía se debate. Algunos autores recomiendan la plicación después de un período de 3-6 meses, mientras que otros recomiendan un período de espera más largo anticipando la posible recuperación espontánea, especialmente en parálisis de diafragma debido a cirugía cardíaca . Summerhill et al. se informó de que 11 de 16 pacientes (69%) se recuperaron funcionalmente de la parálisis diafragmática y el tiempo de recuperación espontánea osciló entre 5 y 25 meses (media de 14,9 ± 6,1 meses) . Mouroux et al. se sugiere esperar de 18 a 24 meses antes de la cirugía de plicación para parálisis de diafragma y eventración, que no es un criterio objetivo .

El tiempo medio hasta la plicación fue de 32,9 meses en nuestra serie. Esta duración relativamente larga se debió al diagnóstico tardío y a la remisión tardía de la mayoría de los pacientes a nuestra clínica, en lugar de un largo período de espera para la cirugía.

De acuerdo con nuestra experiencia clínica, el período de espera debe ser de al menos 12 meses dependiendo de la etiología de la parálisis.

La plicación a través de toracotomía estándar es la técnica quirúrgica más utilizada en la parálisis de diafragma. Conlleva una baja morbilidad y ninguna mortalidad. Graham et al. se trató a 17 pacientes con toracotomía, y se demostró que la mejoría funcional estaba presente incluso en el seguimiento a largo plazo . Higgs et al. también informó que la plicación diafragmática es un tratamiento eficaz a largo plazo en la parálisis diafragmática unilateral y mostró una mejoría de los hallazgos de la espirometría a largo plazo hasta 14 años . Resultados similares también fueron reportados por Ribet y Linder .

La técnica quirúrgica preferida en el presente estudio tiene varias ventajas. El diafragma paralizado es casi siempre delgado, por lo que es difícil evitar lesiones en los órganos abdominales justo debajo de esta estructura delgada. Esta técnica quirúrgica también da extratigitud y tensión al diafragma al suturar fuertemente el borde más bajo del diafragma flácido. La toracotomía estándar permite al cirujano controlar el diafragma por completo tocando y sintiendo. Después de la incisión del diafragma y el examen de los órganos subyacentes, el procedimiento de sutura se hace más fácil con un diafragma apretado. La plicación fuerte y tensa del diafragma paralizado es el factor más importante para proporcionar un resultado quirúrgico favorable a largo plazo. Nuestra experiencia demostró que la única limitación de esta técnica es la larga duración del drenaje serosanguíneo y la extracción del tubo torácico en el día 3 (2-9) en promedio. Esta situación puede deberse a un traumatismo causado por la incisión del diafragma y la circulación linfática deteriorada. El área de incisión del diafragma debe ser avascular sin neuronas, que pueden reconocerse fácilmente con la estructura atrófica más delgada.

La plicación diafragmática por cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) ha sido reportada por Freeman et al. en un estudio que mostró que todos los pacientes sometidos a plicación de hemidiafragma a través de VATS mejoraron en los valores de disnea y espirometría a largo plazo . Sin embargo, todavía hay datos limitados sobre las ventajas y desventajas de la técnica de las cubas. En el presente estudio, no se realizó plicación con VATS. Nuestra experiencia reciente con CUBAS indica la dificultad de obtener un diafragma suficientemente tenso con la técnica de CUBAS. Por otro lado, el diafragma no debe apretarse demasiado porque eso impedirá que la pared torácica inferior se expanda para evitar limitar la inspiración.

La incidencia de disfunción del nervio frénico en adultos después de un injerto de paso de arteria coronaria fue del 10 al 60%. Katz et al. mostró que el 80% de los pacientes se recuperaron espontáneamente en 1 año . Sin embargo, Kuniyoshi et al. sugirió que una de las indicaciones de plicación para pacientes con parálisis diafragmática por cirugía de paso de arteria coronaria es difícil de destetar de la ventilación mecánica . Kuniyoshi et al. también se informó que la plicación es una técnica eficaz y segura para la parálisis del diafragma debido a la cirugía cardíaca abierta en adultos y niños . En nuestro estudio, la plicación se realizó en 3 pacientes con parálisis de diafragma debido a una arteria coronaria mediante cirugía de pase. En estos 3 pacientes, la arteria mamaria interna se había utilizado para cirugía de paso y la duración de la disnea era de más de 15 meses.

La parálisis diafragmática después de una arteria coronaria por injerto de pase en pacientes adultos se atribuye comúnmente al enfriamiento tópico . Sin embargo, el enfriamiento tópico no se utiliza actualmente, lo que disminuyó la frecuencia de la parálisis del diafragma. Una de las posibles causas de parálisis del diafragma después de la arteria coronaria por injerto de pase es la extracción de la arteria mamaria interna. Se demostró que el nervio frénico atraviesa la arteria mamaria interna en la pared torácica anterior en el 54% de los pacientes y en la pared torácica posterior en el 14% de los pacientes . Además, la arteria pericardiofrénica se origina en la arteria mamaria interna en el 89% de los casos . En caso de lesión térmica de la arteria mamaria interna por cortadora eléctrica, el nervio frénico puede volverse isquémico. Además de la técnica quirúrgica, la diabetes y la edad avanzada se han considerado como posibles factores de riesgo de parálisis del diafragma .

En el presente estudio, se utilizó la escala de disnea MRC/ATS para evaluar el efecto subjetivo de la plicación del diafragma sobre los síntomas. La puntuación de disnea se utilizó por primera vez para la evaluación de la dificultad respiratoria por Higgs et al. Los sistemas de puntuación de disnea MRC y ATS son actualmente las herramientas de evaluación de disnea más utilizadas . Estos sistemas se basan en la evaluación de la disnea aparente mediante 5 declaraciones de gravedad diferentes. Mientras que Simansky et al. se utilizó el sistema de puntuación de disnea ATS, Freeman et al. se utilizó el sistema MRC; y en ambos estudios se notificó que la disnea mejoró a largo plazo después de la cirugía de plicación y la mayoría de los pacientes regresaron a su trabajo . Versteegh et al. se realizó toracotomía lateral en 15 pacientes con parálisis de diafragma unilateral y se encontró que todos los pacientes mostraron mejoría subjetiva y objetiva . Sin embargo, utilizaron el índice de disnea basal en el período preoperatorio y la disnea de transición en el período postoperatorio, según lo descrito por Witek y Mahler . Estos índices evalúan la magnitud del impairement funcional para la tarea que provoca disnea y la magnitud del esfuerzo asociado a esa tarea. Pero estos índices no son fáciles de entender y la aplicación de los mismos es más difícil, por lo que no son prácticos de usar en la rutina.

Un paciente de nuestra serie falleció en el día 60 postoperatorio debido a sepsis y fallo multiorgánico como consecuencia de neumonía ventilatoria después de una entubación prolongada. Este paciente presentaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada, con un índice de masa corporal de 30 m2 / kg. Los pacientes con parálisis de diafragma con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y obesidad tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Esta experiencia nos ha enseñado que la plicación no debe aplicarse en los pacientes con una fracción de eyección inferior a 40, en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de moderada a grave y en los pacientes con un índice de masa corporal de 30 m2/kg o superior. A pesar de que se realizó plicación en estos pacientes, se debe aplicar tratamiento broncodilatador intenso a largo plazo y fisioterapia respiratoria, y se debe animar a los pacientes a perder peso. Versteegh et al. se notificaron 3 muertes preoperatorias entre series de 22 pacientes sometidos a plicación. Las muertes se debieron a un ataque cardíaco, embolia pulmonar masiva e insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca derecha . Pathak y Page reportaron lesión esplénica debido a la plicación para la cual sugirieron la incisión del diafragma para controlar los tejidos inferiores . Phadnis et al. síndrome del compartimento abdominal reportado después de la cirugía de plicación derecha . Especulan que su paciente tenía síndrome compartimental abdominal como consecuencia del desplazamiento hepático descendente y la reducción del volumen intrabdominal. Aún no se ha informado de mortalidad relacionada con el procedimiento quirúrgico.