Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis asociado a salpingitis tuberculosa y peritonitis: presentación de un caso y revisión de la literatura

Hasta donde sabemos, este es el primer caso en el que el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se asocia a tuberculosis peritoneal y genital y en el que la ascitis fue el hallazgo clínico primario. Sharma et al. ya se describieron 3 casos de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis asociados con tuberculosis genital femenina, sin embargo, todos presentaron dolor abdominal crónico y/o infertilidad . La ascitis y la afectación peritoneal no estaban presentes en ningún caso.

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis proporciona un desafío diagnóstico, ya que puede imitar muchas otras enfermedades (la mayoría de las veces, colecistitis aguda). La presentación clínica incluye dolor agudo en el cuadrante superior derecho, fiebre y en la mayoría de los casos, pero no siempre, signos de salpingitis . La mayoría de los pacientes no muestran evidencia de infección intraabdominal generalizada y solo ocasionalmente presentan ascitis concomitante .

La tomografía computarizada abdominal con contraste generalmente muestra una mejora lineal del contraste de la cápsula hepática . Esto no estaba presente en nuestro caso.

Los síntomas y signos, el examen físico y los hallazgos de laboratorio de tuberculosis peritoneal son inespecíficos. Los síntomas tienen un inicio insidioso e incluyen ascitis, dolor abdominal difuso, fiebre de bajo grado y pérdida de peso, que se desarrollan durante un período de varias semanas a meses . Las anomalías de laboratorio pueden incluir anemia de leve a moderada, leucocitosis linfocítica periférica, aumento de fosfatasa alcalina o transaminasas e hipoalbuminemia .

El ultrasonido abdominal puede mostrar hilos móviles finos típicos . Los hallazgos de la tomografía computarizada incluyen engrosamiento peritoneal, torta omental y ganglios linfáticos mesentéricos agrandados. Los hallazgos de la tomografía computarizada incluyen engrosamiento peritoneal, torta omental y ganglios linfáticos mesentéricos agrandados.

El análisis de líquido ascitis típicamente muestra un gradiente de albúmina sérico-ascitis (SAAG) inferior a 1.1 g / dL con un nivel de proteínas de más de 2,5 a 3 g/dL . La citología típicamente muestra un predominio de células linfocíticas.

El diagnóstico diferencial de ascitis con predominio linfocítico y SAAG de menos de 1,1 g/dL incluye carcinomatosis peritoneal, síndrome nefrótico, pancreatitis y tuberculosis peritoneal . La principal ventaja de calcular el SAAG es su especificidad para ascitis causada por hipertensión portal . Un SAAG de más de 1,1 g/dL indica hipertensión portal con una precisión del 97% .

El frotis de tinción rápida ácida en muestras recolectadas de sitios de sospecha de TB extra pulmonar tiene baja sensibilidad (menos del 5% en el líquido peritoneal). Sin embargo, debido a que los resultados positivos falsos son improbables, las guías recientes recomiendan realizar frotis de tinción rápida ácida en el líquido ascítico y las biopsias peritoneales, con la condición de que no se utilice un resultado negativo para excluir la tuberculosis peritoneal .

Las pruebas de amplificación génica como la PCR para detectar M. tuberculosis en líquido ascítico y biopsias peritoneales son otra prueba rápida y no invasiva . Sin embargo, se ha notificado una sensibilidad baja en pacientes con frotis negativo (48%) .

La prueba cutánea de tuberculina se utiliza principalmente como herramienta de detección de tuberculosis latente, dada su baja sensibilidad y bajo valor predictivo positivo .

Los niveles séricos elevados de CA-125 (> 35 U/ml) y la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) del líquido ascítico (> 30 U/l) se han propuesto como pruebas fáciles y no invasivas para la tuberculosis peritoneal con alta sensibilidad y especificidad (respectivamente, 83% y 50% para CA-125 y 93% y 94% para ADA) .Por lo tanto, se recomienda medir los niveles de ADA en el diagnóstico de tuberculosis peritoneal .

Dado que el CA-125 es un marcador tumoral asociado con el cáncer de ovario, se debe excluir la malignidad ovárica antes de hacer el diagnóstico de tuberculosis peritoneal en caso de valores elevados de CA-125, especialmente porque las manifestaciones clínicas pueden mostrar un alto parecido.

Algunos estudios también sugieren un papel de los niveles séricos de CA-125 como marcador de seguimiento en la monitorización de la respuesta al tratamiento antituberculoso .

Para un diagnóstico definitivo de tuberculosis peritoneal, se necesita confirmación microbiológica y / o histológica . Hasta la fecha, el cultivo directo de M. tuberculosis en líquido ascítico o biopsias peritoneales es el estándar de oro para el diagnóstico de tuberculosis abdominal, con una sensibilidad reportada de 45 a 69% . Sin embargo, pueden pasar hasta 6 semanas antes de que los cultivos sean positivos.

Esto significa que en la mayoría de los casos, así como en el caso aquí presentado, la laparoscopia diagnóstica y la visualización directa del peritoneo son necesarias en el proceso diagnóstico . Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha clínica para evitar retrasos en el inicio del tratamiento y el riesgo de aumento de la mortalidad .

En la mayoría de los países desarrollados, la laparoscopia es de fácil acceso, parece ser relativamente segura, con una tasa de complicaciones reportada de menos del 3% y tiene una alta sensibilidad diagnóstica (93%) y especificidad (98%) . En el caso descrito, la laparoscopia también permitió la visualización directa y la biopsia de la abcedación parauterina descrita en la TC abdominal.

En regiones donde la laparoscopia es de menor acceso, la biopsia percutánea guiada por ultrasonido o TC del peritoneo o los ganglios linfáticos mesentéricos puede considerarse una alternativa segura con baja incidencia de complicaciones .

Sin embargo, en presencia de grandes cantidades de ascitis, la biopsia guiada por ultrasonido es menos apropiada, ya que la hemostasia durante la biopsia a través de la presión local con el transductor es difícil de lograr . En nuestro paciente no se visualizaron ganglios linfáticos patológicamente agrandados y de fácil acceso.

Los hallazgos macroscópicos típicos incluyen múltiples nódulos blancos o tubérculos, ganglios linfáticos agrandados, hebras fibrinosas de «cuerda de violín» y engrosamiento omental. La carcinomatosis peritoneal, la sarcoidosis y la enfermedad de Crohn pueden imitar los hallazgos laparoscópicos de la tuberculosis peritoneal . Incluso en ausencia de confirmación histológica o bacteriológica, la apariencia laparoscópica característica es razón suficiente para iniciar la terapia antituberculosa. Del mismo modo, en la tuberculosis ocular, el diagnóstico se presume con frecuencia en base a hallazgos macroscópicos (tubérculos solitarios, tubérculos coroidales miliares, tuberculoma, por ejemplo), ya que el tejido ocular para evaluación microscópica es difícil de obtener.

El examen microscópico de biopsias peritoneales y de ganglios linfáticos en tuberculosis peritoneal muestra granulomas caseantes en hasta el 100% de los pacientes, como fue el caso de nuestro paciente .

El tratamiento para la peritonitis tuberculosa es el mismo que para la enfermedad pulmonar, con una fase intensiva de 2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol seguida de una fase de continuación de 4 meses de isoniazida y rifampicina . La mejor forma de evaluar la respuesta al tratamiento es clínicamente, con la resolución de los síntomas y la ascitis .