Síndrome de Klüver-Bucy Después de una Lesión Cerebral Traumática: Síntesis y Revisión Sistemáticas del Tratamiento Farmacológico de Casos en Adolescentes y Adultos

El síndrome de Klüver-Bucy (KBS) es un trastorno neuropsiquiátrico raro que puede ocurrir después de una lesión cerebral traumática (ITC). El síndrome se describió por primera vez en 1937 como un síndrome neuroconductual experimental en monos con lesiones cerebrales bitemporales1; posteriormente se han observado KBS transientes2 y permanentes entre humanos3. El síndrome se caracteriza por comportamientos complejos, que incluyen placidez, agnosia visual, actividad sexual alterada, hiperoralidad, trastornos de la memoria, hipermetamorfosis y cambios en el comportamiento emocional y nutricional.4-6 El estado psicológico de las personas con SK depende no solo de la extensión y localización de la lesión, sino también del nivel de desarrollo emocional e intelectual previo a la lesión y del grado de estimulación social posterior al daño cerebral. El diagnóstico de KBS no requiere que todos los síntomas se manifiesten simultáneamente, y el KBS completamente sintomático es raro.3,6,7

KBS se asocia generalmente con lesiones de la amígdala o de las vías amigdaloides. Se ha reportado en pacientes que presentan una variedad de patologías, incluyendo encefalitis por herpes simple,8 Enfermedad de Huntington,9 Enfermedad de Alzheimer,10 adrenoleucodistrofia,11 insolación,12 meningitis,13 esclerosis múltiple,14 enfermedad de Pick,15 epilepsia temporal,16 y síndrome de Reye.17 Estos trastornos neurológicos están asociados con la destrucción o disfunción de las estructuras del lóbulo temporal mesial bilateral.7 Actualmente no hay recomendaciones definitivas de tratamiento con KBS. Los síntomas de KBS se tratan síntoma por síntoma, a diferencia de la farmacoterapia prescrita para KBS en su conjunto.

Dada la rara presentación de KBS tanto en la práctica clínica como en la literatura académica, nuestra comprensión de KBS después de TCE se ha basado principalmente en informes de casos, debido a la falta de datos disponibles de mayor calidad. Las directrices de la Sociedad Francesa de Medicina Física y Rehabilitación (SOFMER, por sus siglas en inglés) para el manejo de la atención de los trastornos del comportamiento después de una lesión cerebral traumática reportaron evidencia de grado C de nivel 4 para el tratamiento con carbamazepina sobre la base de la experiencia de cuatro pacientes con lesiones postraumáticas localizadas bitemporalmente que desarrollaron KBS.18 Para los cuatro pacientes de la serie de casos, el artículo informó que varios síntomas respondieron dramáticamente a la carbamazepina.19,20 No se especificaron los síntomas. Sin embargo, de los cuatro pacientes, dos tenían lesiones en la cabeza de origen indeterminado.19,20 Las directrices concluyeron que la carbamazepina es un agente útil en el tratamiento de este síndrome inusual.

El objetivo de este estudio fue basarse en los hallazgos reportados en las directrices SOFMER con una revisión más completa de los informes de casos. Por lo tanto, el objetivo inicial de esta revisión sistemática fue utilizar informes de casos para describir el SK entre adolescentes y adultos que habían sufrido un ITC. El segundo objetivo fue comparar y contrastar informes de casos individuales para pacientes con KBS post-ITC para los que se informó la prescripción de farmacoterapias. Dado el impacto potencial de los problemas de desarrollo entre los niños, esta revisión se centra en adolescentes y adultos. Aunque un pequeño número de revisiones han considerado KBS después de TCE,7,21 que sepamos, KBS después de TCE no ha sido el foco de una revisión sistemática.

Esta revisión forma parte de un proyecto más amplio para sintetizar la evidencia para el manejo farmacológico de los síntomas neuroconductuales post-ITC como preludio al desarrollo de una guía clínica. Esta revisión sistemática, además del consenso académico y clínico de expertos, contribuye al desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo farmacológico de los neuroconductos complejos, incluido el SK entre los pacientes post-ITC.

Métodos

Antes de comenzar la revisión, buscamos en la base de datos PROSPERO y en la base de datos Joanna Briggs para asegurarnos de que el trabajo propuesto no duplicaba ningún trabajo en curso. Esta revisión sistemática se informa de acuerdo con los Elementos de Notificación Preferidos para la Revisión Sistemática y las directrices de Metanálisis.

Criterios de Inclusión y Exclusión

La presente revisión se limitó a informes de casos y series de casos de participantes humanos disponibles como artículos de texto completo. Se consideraron para su inclusión informes de casos y series de adolescentes y adultos (edad: ≥13 años), tanto hombres como mujeres, que habían sostenido un ITC con síntomas parciales o completos de KBS. La ITC se definió como una alteración de la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa. Los estudios se incluyeron independientemente de la gravedad de la lesión o del mecanismo de la lesión. Los participantes con lesión en la cabeza penetrante y no penetrante fueron elegibles para la inclusión.

Los siguientes síntomas se consideran característicos de KBS: 6 placidez (pérdida de ira o miedo normal); hiperoralidad (tendencia a explorar objetos en la boca); agnosia visual (incapacidad para reconocer objetos sin pérdida de discriminación visual macroscópica); hipermetamorfosis (tendencia a atender y manipular objetos en el campo visual); comportamiento dietético indiscriminado, incluida hiperfagia (apetito excesivo e insaciable) e hipersexualidad. El diagnóstico de la forma completa del síndrome se basa en la aparición de todos los síntomas antes mencionados.6 El diagnóstico de la forma parcial del síndrome requiere la presencia de tres o más síntomas.Se excluyeron de la revisión 4,6 estudios en los que el diagnóstico de KBS se basó en menos de tres síntomas.

Para ser incluidos, se requirió que los informes de casos mostraran evidencia médica de TCE, es decir, un TCE inequívoco documentado en historias clínicas u otros informes médicos o de salud citados por el equipo de investigación asociado con el artículo publicado. Ejemplos de pruebas inequívocas incluyen hallazgos de imágenes cerebrales (por ejemplo, tomografía computarizada , imágenes por resonancia magnética ), puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS), amnesia postraumática y pérdida de conciencia.

Se incluyeron estudios en un idioma distinto del inglés si los investigadores tenían a su disposición un servicio de traducción. Se excluyeron los siguientes estudios: informes de casos o series de niños de hasta 13 años de edad; informes de casos o series en los que el mecanismo de lesión no estaba claramente establecido y, por lo tanto, no era posible concluir que el TCE fuera el foco; y estudios de casos basados en el autoinforme de TBI del individuo o de un informante, en ausencia de otra evidencia médica con respecto a la lesión en la cabeza, como se describió anteriormente.

Se proporciona una descripción del síndrome post-ITC centrada en las características demográficas y de lesión, imágenes cerebrales, síntomas y farmacoterapia. Los resultados en los que se centró esta revisión fueron la eficacia del tratamiento, medida por la resolución o mejora de los síntomas de KBS, la recuperación general y los daños, incluidos los efectos adversos resultantes de la farmacoterapia prescrita.

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se desarrolló sobre la base de los elementos de la población-intervención-comparador-resultado relevantes para esta revisión (la población en este caso fue KBS secundaria a TBI). Incluía una serie de términos y palabras clave de encabezamientos de Temas médicos vinculados por operadores booleanos. Las búsquedas se llevaron a cabo el 20 de diciembre de 2016 y se repitieron el 5 de noviembre de 2017. Los términos se modificaron según correspondiera para cada base de datos. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos sin limitación de fecha, edad o idioma: MEDLINE: OVID SP interface; EMBASE: Excerpta Medica Database, PsycINFO: OVID SP interface; y SCOPUS. Los términos de búsqueda de MEDLINE y el número de resultados de cada base de datos se incluyen en el suplemento en línea.

Para garantizar que la búsqueda fuera lo más completa posible, complementamos la búsqueda formal de bases de datos bibliográficas con búsquedas de Google Scholar e ResearchGate. También realizamos búsquedas electrónicas de las siguientes revistas en línea: Brain Injury, Neuropsicology, Journal of Neurotrauma, Neurocase y BMJ Case Reports. Se revisaron listas de referencias y bibliografías de artículos recuperados para identificar investigaciones no localizadas a través de otras estrategias de búsqueda. Por último, preguntamos a los colegas si tenían conocimiento de informes de casos en este ámbito.

Selección del estudio

Los resultados de las cuatro búsquedas en la base de datos se descargaron en la Nota final×7 y se deduplicaron. Los títulos y resúmenes fueron evaluados por dos revisores independientes (FC, AK) en función de los criterios de inclusión y exclusión para la revisión. Los estudios que potencialmente cumplían los criterios de inclusión en la etapa de título y resumen fueron recuperados en su totalidad y evaluados de forma independiente en función de los criterios de inclusión por dos miembros del equipo de revisión (FC, AK). Un artículo podría incluirse en el examen si contenía al menos un caso pertinente. Los artículos que incluían tanto casos relevantes como casos que no cumplían los criterios de inclusión (por ejemplo, debido a la edad del paciente o a que el KBS no era secundario a un ITC) seguían siendo elegibles. Se utilizó la discusión entre revisores para llegar a un acuerdo sobre la elegibilidad de dos estudios. Se excluyeron los estudios de texto completo que no cumplían los criterios de inclusión, y las razones de la exclusión se indican en la Figura 1.

Evaluación de la Calidad metodológica

La calidad fue evaluada por tres revisores (FC, AK, EA) utilizando la lista de verificación de ocho preguntas de evaluación crítica del Instituto Joanna Briggs para informes de casos. (Esta lista de verificación se incluye en el suplemento en línea. En resumen, las preguntas evalúan la calidad de la notificación de las características demográficas del paciente, el estado clínico actual, las pruebas diagnósticas o los métodos de evaluación, las intervenciones o el tratamiento, el estado clínico posterior a la intervención, los daños y las consecuencias inesperadas, y las lecciones para llevar a casa.

Extracción de datos

En los casos disponibles, se extrajeron los siguientes datos de los informes de casos incluidos con una herramienta de extracción de datos personalizada que se probó en dos informes de casos de KBS secundario al virus del herpes simple (FC, AK). Se hicieron modificaciones menores a la herramienta de extracción de datos después del piloto. Para ayudar en la interpretación de los datos, buscamos asegurarnos de que uno de los revisores involucrados en la extracción de datos tuviera un título médico (AK). Los datos específicos extraídos, cuando están disponibles, son los siguientes.

Se extrajeron datos sobre el país del caso, la edad, el sexo y el mecanismo de lesión del caso, y el informe de pérdida de conciencia (sobre la base de la puntuación GCS y la presencia o ausencia de coma). También se recopiló información sobre la población del estudio: TBI (lesiones que no sean en la cabeza, tiempo después de la lesión), síntomas del síndrome de KBS, si el KBS fue total o parcial, tiempo al inicio del KBS y duración del KBS. Se extrajeron datos sobre la imagen utilizada (TC, RM) y sobre la intervención farmacoterapéutica si se utilizó, incluyendo el tipo de compuesto farmacológico, la dosis, la frecuencia y la duración, y las cointervenciones y sus detalles. Rastreamos los resultados y cuándo se midieron, así como la respuesta al tratamiento y los eventos adversos al tratamiento.

Resultados

Selección del estudio

La estrategia de búsqueda resultó en un rendimiento inicial de 388 referencias de cuatro bases de datos bibliográficas. Se identificaron siete referencias potencialmente relevantes de Google Scholar. Tras la eliminación de duplicados, quedaron 236 referencias. De ellas, se excluyeron 185 referencias por título o resumen.

Se obtuvo el texto completo de 51 artículos para su evaluación detallada; tras la revisión independiente de dos autores (FC, AK), 32 artículos no cumplieron los criterios de inclusión. Las principales razones para la exclusión incluyeron un diseño incorrecto del estudio (no un informe de caso) o una población fuera del alcance (estudios de niños o animales, KBS secundarios a afecciones distintas de la ITC). Un estudio publicado en italiano fue traducido por un estudiante graduado. Se excluyó un posible informe de caso publicado en polaco después de que un funcionario lo tradujera. Se disponía de una versión en inglés de otro documento publicado en polaco, por lo que se excluyó la versión en polaco. Después de la revisión independiente, 19 artículos referentes a 24 informes de casos cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión. La estrategia de búsqueda se muestra en la Figura 1.

Síntesis de datos

Los hallazgos de los 24 casos se presentan como una síntesis descriptiva narrativa estructurada en torno a las características del informe de caso individual, la gravedad de la lesión, las imágenes cerebrales, los síntomas de KBS, el uso de farmacoterapia y los resultados del tratamiento.

Características demográficas

Los informes de casos incluidos se publicaron entre 1968 y 2017. La mitad de los informes de casos (N=12) procedían de los Estados Unidos, y el resto de la India (N=2),22,23 Turquía (N=1),24 Japón (N=1),25 Italia (N=1),26 Polonia (N=4)19, 20, 27 y los Países Bajos (N=3).28 De los informes de casos incluidos, el 70,1% correspondían a hombres y niños (N = 17). La edad media en el momento de la lesión para los 21 informes de casos que especificaban la edad fue de 25,1 años, con un rango de 13 a 67 años. En otros tres informes se especificó que a principios de los 20 años o a finales de los 20.7,29 El mecanismo más común de lesión fue el accidente de tráfico (N = 17, 70,1%). Hubo tres informes de casos de KBS después de una lesión por disparo, 7, 35,36 y dos cada uno después de una caída de 19,20, 32 o un accidente relacionado con el deporte.7,33 Las características demográficas, de imagen cerebral y de lesión de los sujetos de los estudios incluidos se presentan en la Tabla 1.

Gravedad de la lesión

La mitad de los sujetos del caso habían sufrido una lesión grave en la cabeza, definida por un puntaje de GCS < 8, coma y pérdida de conciencia registrada. La duración de la pérdida de consciencia se notificó en un solo caso. La puntuación de la ECG fue registrada en 13 relatos, con una puntuación reportada < 8 en nueve casos. El coma se documentó en tres informes de casos.25,26,34 Hubo cuatro casos en los que se observó pérdida de conciencia, pero no se proporcionó la puntuación GCS. En tres casos, la gravedad de la lesión no estaba disponible porque no se notificó información sobre la puntuación de la ECG, el coma o la pérdida de conciencia.22,35,36

Imágenes cerebrales

Se dispuso de imágenes cerebrales (RMN o TC) para la mayoría de los casos (N=23). Las lesiones se encontraron con mayor frecuencia en los lóbulos temporales, con lesiones en el lóbulo temporal observadas en 18 (90%) casos. De los 15 sujetos (75%) con lesiones aisladas solo en los lóbulos temporales, 11 presentaban lesiones bilaterales y dos tenían lesiones unilaterales (izquierda, N=1; derecha, N=1). Los lóbulos frontales estaban involucrados en cuatro casos. En tres de estos casos, los lóbulos temporales también estaban involucrados.

Síntomas de KBS

La hiperactividad sexual o el comportamiento sexual inapropiado fue el síntoma más común de KBS, observado en el 95,8% de los informes de casos (N=23). Se informó de un cambio en los hábitos alimentarios a hiperfagia o bulimia en 20 casos, siendo la hiperfagia la presentación más común (13 casos). La hiperoralidad se presentó en 17 casos y la hipermetamorfosis en 13 casos. Se notificó placidez en 15 casos. En algunos de estos casos, la placidez se produjo de forma intermitente con agitación y agresión. La agnosia visual fue el síntoma menos común de KBS, con solo ocho casos reportando agnosia visual. Los CB completos y parciales se basaron en el número de características de los CB presentados; en la mayoría de los casos incluidos, los CB fueron parciales (N=19; 79,1%), mientras que el resto fue completo (N=5; 20,9%).6,23-25,31

Con respecto a los hallazgos clínicos asociados, se notificaron convulsiones en cuatro casos y problemas de memoria en 16 casos. En 16 casos se observaron comportamientos desafiantes asociados con el síndrome de fatiga crónica, como impulsividad, recalcitrancia, agitación y agresión (a menudo extrema).

En la mayoría de los casos, los síntomas de KBS aparecieron tempranamente después del TCE. En 12 casos, esto ocurrió en menos de 7 días después del TCE, y en cinco casos ocurrió entre 7 y 31 días después del TCE. No se diagnosticaron casos de SK durante el coma o cuando se describió un período de estupor.25 Síntomas de KBS aparecieron alrededor de 6 meses después de la ITC para un caso,34 1 año después de la ITC para dos casos, 22, 28 y 2 años después de la ITC para un caso.28 En dos casos no fue posible determinar el momento de inicio. En la Tabla 2 se presentan las características de los KBS, incluido el tiempo de inicio y los hallazgos clínicos asociados para cada uno de los informes de casos incluidos.

Recuperación A lo largo del Tiempo: En la Tabla 3 se resume la respuesta al tratamiento de todos los sujetos de casos (N=24)

y la mejora de las características del KBS. De los informes de casos incluidos en esta revisión, se mencionó la recuperación de KBS en 22 casos (no se dispuso de un informe de recuperación para dos sujetos de casos). Para los 11 sujetos de caso que mostraron una mejoría positiva en todos los síntomas de KBS que presentaban, la duración de KBS osciló entre 7 días y 14 meses. Entre los sujetos de casos en los que hubo mejoría parcial de los síntomas (N=6), algunos síntomas de KBS se resolvieron por completo, mientras que otros persistieron a largo plazo. En cinco casos, no hubo mejoría, con informes de deterioro de la salud y reducción de la capacidad funcional.19,26,28 En un solo caso, se notificó un deterioro progresivo de los síntomas que condujo a la muerte.26 Hubo un subregistro del momento en que se evaluaron a los pacientes con SK durante el tiempo de su estancia hospitalaria, durante la rehabilitación y después del alta hospitalaria. En pocos casos se registraron evaluaciones de los resultados a largo plazo de 12 meses o más después de un ITC (N=5).19,20,25,28

Tratamiento farmacológico

El manejo farmacológico se documentó en el 50% de los informes de casos (N=12). El manejo farmacológico con carbamazepina fue la intervención notificada con mayor frecuencia (N=10). En tres informes de casos se observó el uso de antipsicóticos de primera generación. Se prescribieron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en tres casos. La prescripción de dos o más medicamentos fue anotada en cuatro informes de casos.7,27,29 Los detalles del manejo farmacológico postagudo se resumen en la Tabla 4. Solo dos informes de casos informaron la duración del tratamiento a los 4 años, y los informes de casos restantes no informaron la duración del tratamiento medicamentoso.

Tratamiento con Carbamazepina

El rango de edad de los pacientes que recibieron carbamazepina u otro medicamento anticonvulsivo fue de 16 a 39 años de edad. En 10 de los 12 casos en los que se describió el tratamiento farmacológico, se utilizó carbamazepina para tratar a pacientes que presentaban síntomas totales o parciales de KBS. En estos casos, la dosis de carbamazepina osciló entre 400 mg y 1.000 mg al día.19,20,27,29,32,34,35 La monitorización terapéutica de fármacos para adaptar el tratamiento con carbamazepina solo se describió en tres casos y tuvo como objetivo alcanzar niveles séricos entre 6 y 11 µg/ml. En la mayoría de los casos, la carbamazepina se utilizó en monoterapia, mientras que en dos casos la carbamazepina se combinó con propranolol y haloperidol, respectivamente, lo que dio lugar a la resolución de todos o de la mayoría de los síntomas.7,27,29 Desafortunadamente, pocos de los informes de casos describieron datos sobre los efectos adversos de medicamentos que se usaron en el manejo de síntomas.

Respuesta al Tratamiento Farmacológico (12 Casos)

La mitad de los informes de casos (N=12) incluidos en esta revisión describieron el manejo farmacológico. De estos, seis casos se relacionaron con una mejoría positiva de los síntomas, y algunos notificaron una resolución completa de los síntomas y el regreso a las actividades previas al juicio. Se informó de una mejoría parcial en tres casos, con algunos síntomas de KBS mejorando con el tiempo y otros persistiendo. En los dos casos definitivos de ITC notificados por Góscínski et al.19,20 que tuvieron un seguimiento prolongado de 3 y 25 años, respectivamente, persistieron síntomas psiquiátricos prolongados con una capacidad de funcionamiento reducida. En el 50% de los casos que informaron la administración de carbamazepina, se observó una mejoría positiva en los síntomas de KBS. En dos casos, se utilizó una combinación de medicamentos que no incluía carbamazepina, pero sí sertralina, tiotixeno, bromocriptina, topiramato, haloperidol, propranolol y quetiapina.7,29 En ambos informes de casos se observó una mejora gradual de los síntomas relacionados específicamente con la agitación.

Calidad metodológica

La calidad metodológica de cada reporte de caso se examinó de acuerdo con la plantilla evaluación crítica para reportes de caso del Instituto Joanna Briggs. Las preguntas que forman la base de la evaluación crítica se incluyen en el suplemento en línea. En general, se notificaron claramente las características demográficas del paciente (pregunta 1), el estado clínico actual (pregunta 3) y las pruebas diagnósticas o los métodos de evaluación (pregunta 4). Solo 13 informes de casos (54.1%) describió claramente los antecedentes del paciente en una línea de tiempo al proporcionar información sobre los antecedentes médicos anteriores y los antecedentes familiares relevantes (pregunta 2), y solo siete informes de casos proporcionaron información sobre daños y consecuencias inesperadas (pregunta 7). En la Tabla 5 se presentan los resultados de la evaluación crítica de los casos KBS incluidos.

Discusión

A nuestro leal saber y entender, esta es la primera revisión sistemática para identificar y sintetizar la evidencia de KBS secundario a ITC a partir de informes de casos. Mediante una estrategia de búsqueda definida aplicada a cuatro bases de datos de bibliotecas bibliográficas, identificamos 24 informes de casos que cumplían los criterios de inclusión y constituyen el foco de esta revisión. A pesar de las limitaciones metodológicas asociadas a los informes de casos, dada la rareza de los SK y la falta de estudios con metodologías de mayor calidad, el uso de los informes de casos ofrece oportunidades para comprender mejor los SK post-ITC.

En la revisión actual, la hipersexualidad, la hiperoralidad y el comportamiento agresivo fueron los síntomas de KBS más comunes. La agnosia visual fue el síntoma menos común. Gerstenbrand et al.37 resumió sus experiencias con casos postraumáticos de SK, reportando datos clínicos de 40 sujetos diagnosticados entre 1978 y 1981. Aunque no se presentaron datos de casos individuales, se informó de la frecuencia de los síntomas de KBS. En 30 casos se presentaron síntomas de bulimia, trastornos de la memoria, hiperoralidad y agnosia visual. Se produjo hipersexualidad en 18 casos y agresividad en 11 casos. Se observó persistencia de hipersexualidad a 1 año en 12 casos, bulimia en ocho casos y agresividad en 10 casos. Aunque no se describen las fuentes de los casos, la mayoría eran hombres (77,5%), y el rango de edad indica que la cohorte era más joven, porque se incluyeron niños (de 7 a 33 años). Las diferencias pueden reflejar la naturaleza heterogénea de la LCT. No está claro si los pacientes en el estudio de Gerstenbrand et al.37 tenían TBI u otra lesión cerebral adquirida. Seis sujetos fallecieron dentro de las 10 semanas de su accidente, por lo que es posible que los casos descritos en la revisión actual fueran menos graves.

Aunque no se conoce la historia natural de KBS post-ITC23,aparece como un estado crónico y persistente para algunos pacientes y un estado transitorio y resolutivo para otros.6 De los informes de casos descritos en la revisión actual, la mayoría de los casos mostraron recuperación parcial o total. En la mayoría de los casos, el curso de la KBS varió de 5 días a 1 año. Para otros casos (N = 8), el síndrome se prolongó entre 1 y 25 años después de su inicio, dependiendo de cuándo se evaluara al paciente. Aunque no se puede descartar que esto refleje un sesgo de publicación de resultados positivos, el grado de recuperación es consistente con el estudio de Formisano et al., 38 que examinó el resultado global de 19 pacientes con KBS secundario a lesión cerebral grave después de un accidente de tráfico. Para ser incluido en Formisano et al.en el estudio, los casos se contaron como KBS si tenían dos de los síntomas de KBS.38 Esto está en desacuerdo con la definición de KBS parcial, que requiere tres síntomas.6 Aunque no se presentaron datos de casos individuales, de los 19 pacientes con SK incluidos, cuatro no recuperaron la independencia, seis lograron la integración familiar y nueve lograron la integración laboral. De acuerdo con Formisano et al.en los 38 hallazgos, las lesiones en los lóbulos temporales fueron comunes en los informes de casos incluidos en la síntesis actual.

La naturaleza y la ubicación anatómica de las lesiones necesarias para producir KBS humanos después de una ITC no se han determinado definitivamente, en parte debido a los límites de las imágenes estructurales de rutina actuales. Los investigadores han propuesto una serie de hipótesis. Góscínski et al.19,20 propuso una lesión bilateral del lóbulo temporal mediobasal como resultado de hinchazón o edema del cerebro y compresión de las arterias. Yoneoka et al.25 se planteó la hipótesis de que la sintomatología del SK podría reflejar una disfunción transitoria inducida por edema de los lóbulos frontal basal y temporal derecho. Slaughter et al.29 combinaciones propuestas de defectos del lóbulo temporal anterior y frontal posterior, y alteraciones deginales y Cambias23 postularon interrupciones de las vías que conectan el talmi dorsomedial con las cortezas prefrontales y otras áreas límbicas. Es notable que el alcance de los déficits neurológicos no se correlacionara con el nivel de trastornos de la personalidad.27 Más recientemente, Caro y Jiménez propusieron que el KBS es el resultado de lesiones mesiotemporales u otros cambios (posiblemente transitorios) que conducen a hipofuncionamiento en la amígdala o sus proyecciones, independientemente de la etiología. En el caso de KBS transitorios, propusieron que la desaparición de los síntomas de KBS sigue a la mejoría de la disfunción neuronal localizada.

Un objetivo secundario de la revisión actual fue comparar y contrastar los informes de casos individuales que describían el manejo farmacológico de los síntomas relacionados con el KBS. Las directrices francesas de SOFMER sobre medicamentos para trastornos del comportamiento después de una lesión cerebral traumática reportaron evidencia de grado C de nivel 4 para el uso de carbamazepina.18 Esto se basó en una única serie de casos de cuatro pacientes tratados con carbamazepina.19,20 No se proporcionaron datos sobre la duración del tratamiento ni sobre el momento en que se inició el tratamiento. No se notificó la dosis de carbamazepina en el caso 1.

Los autores informaron que los pacientes mostraron mejoría, medida por la Escala de Resultados de Glasgow (GOS), al alta hospitalaria, 3 meses y 6 meses después del trauma cuando se les administró carbamazepina durante la hospitalización y después del alta.19,20 El caso 2 no mostró un cambio en la puntuación de GOS. No se describió la naturaleza de la mejora. Dada la complejidad del síndrome, el hecho de que solo dos casos puedan considerarse definitivamente como TCE, la falta de información farmacológica y la falta de notificación de los síntomas que mejoraron, las recomendaciones de las guías basadas en este artículo deberían ser, en el mejor de los casos, prudentes.

En esta revisión se incluyeron diez informes de casos que describían el tratamiento con carbamazepina, y proporcionan algunas pruebas adicionales sobre el uso de carbamazepina en relación con el KBS. Mejora de los síntomas fue visto dentro de las 3 semanas de iniciado el carbamazepina,22 y en un caso, la resolución completa de los síntomas se informó,34 pero ningún marco de tiempo especificado. Otros casos reportaron mejorías generales en los síntomas de los pacientes que tomaban carbamazepina, pero, de nuevo, no se mencionó un período de tiempo cuando ocurrieron las mejoras.23,27,34,35

La carbamazepina es un medicamento antiepiléptico derivado de carboxamida con una estructura química similar a los antidepresivos tricíclicos y se utiliza en el tratamiento de trastornos convulsivos, dolor neuropático y trastornos psiquiátricos.39 La eficacia de la carbamazepina como medicamento anticonvulsivo se ha demostrado en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal40 con síntomas adicionales de naturaleza similar a la KBS, que podría ser una de las razones detrás de su uso. Además, se ha observado una remisión total y parcial de los síntomas después del tratamiento con carbamazepina en el KBS asociado con una gama de etiologías distintas de la ITC. Desafortunadamente, los informes de casos en el estudio actual no informaron en detalle cuál de los síntomas diagnósticos de KBS mejoró. Se documentaron mejoras en los síntomas conductuales, de hiperoralidad y cognitivos.

De los 24 casos descritos en esta revisión sistemática, 10 fueron tratados con carbamazepina. En general, los casos sugieren que la carbamazepina puede ser un tratamiento eficaz para ciertos síntomas de KBS. De los casos tratados con carbamazepina, se notificó un nivel valle de carbamazepina en suero de >6 µL/ml en tres pacientes (rango terapéutico óptimo: 4-12 µL/ml). Debido a sus efectos tóxicos potencialmente graves (por ejemplo, ataxia, convulsiones, reacción distónica e incluso coma), es crucial evitar la sobredosis de carbamazepina.39 Aunque un nivel valle sérico de 6 µL / ml todavía está dentro del rango recomendado, la falta de efecto con carbamazepina en Slaughter et al.el caso s29 1 puede estar asociado con un nivel subterapéutico.

El fármaco antipsicótico clorpromazina generalmente muestra un alto efecto sedante y un mayor potencial de síntomas extrapiramidales. En el caso presentado por Hooshmand41, la clorpromazina podría haberse administrado como tratamiento para los síntomas psicóticos, y el tratamiento podría haberse cambiado a carbamazepina para el tratamiento de las convulsiones a largo plazo.34 En términos de efectividad, la introducción temprana de carbamazepina parece ser importante, como lo afirman Góscínski et al.19,20

Se describió la prescripción de múltiples medicamentos en cuatro casos. En Slaughter et al.caso 29, se prescribieron tanto lorazepam como ácido valproico. El lorazepam generalmente se prescribe por sus efectos ansiolíticos, y su interacción farmacocinética reportada con el ácido valproico podría conducir a efectos sedantes más agravados.42 En Slaughter et al.en el caso 29 1, el paciente recibió varios antidepresivos, incluyendo sertralina y trazodona. La sertralina fue sustituida más tarde por fluoxetina; ambos fármacos son ISRS. Algunos síntomas de KBS tienen características de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), y se ha demostrado que la sertralina en dosis más altas es efectiva con el TOC.Sin embargo, la sertralina y la fluoxetina se metabolizan por las vías comunes del citocromo P450, incluido el CYP2D6, y en el presente caso podrían esperarse interacciones farmacocinéticas dada la rápida sucesión.Se administró junto con carbamazepina el antidepresivo trazodona, un potente antagonista de los receptores α1-adrenérgicos y un inhibidor débil de la recaptación de serotonina.Dado que la carbamazepina es un inductor conocido del CYP3A4, las interacciones potenciales podrían ser clínicamente relevantes y exacerbar la remisión de los síntomas.46,47

Es importante reconocer que esta revisión sistemática está sujeta a limitaciones que son una característica de los informes de casos. Debido a que los informes de casos son estudios observacionales retrospectivos, no se puede hacer una inferencia causal. Existe el riesgo de sesgo de resultados positivos, y uno podría sobreinterpretar las características del caso debido al énfasis diferente dado por los autores a los casos. Para el examen actual, faltaban datos sobre algunos de los atributos reunidos. El subregistro de cuándo se evaluó a los pacientes con SK durante su estancia hospitalaria, durante la rehabilitación y después del alta hospitalaria limita la interpretación de la duración de los síntomas de SK.

Debido a que es un experimento natural, el caso no se puede repetir, y el cuidado de los pacientes con KBS puede haber cambiado con los años. Debido a que los artículos revisados por pares en KBS no son muy comunes, la estrategia de búsqueda no incluyó una amplia gama de términos, y es posible que se omitieran casos relevantes. Creemos que la probabilidad de esto es pequeña, dado el rango de bases de datos buscadas, el número de listas de referencias consultadas y la búsqueda de Google Scholar.

A pesar de estas limitaciones, los puntos fuertes de la revisión incluyen la identificación sistemática de casos a través de una estrategia de búsqueda específica y una evaluación crítica de la calidad de los informes. Además, no se aplicaron restricciones de fecha o idioma, y pudimos obtener tres estudios traducidos. La revisión reúne 24 casos de KBS post-ITC, de los cuales la mitad fueron tratados con farmacoterapia. Esta revisión ayudará a los médicos a comprender el espectro clínico de los KBS después de un ITC y puede ofrecer orientación en la personalización de los tratamientos en la práctica clínica.

Conclusiones

Esta revisión sistemática ha identificado y sintetizado la evidencia de 24 informes de casos de SK post-ITC. Los informes de casos demuestran la presentación compleja de los síntomas de KBS después de la ITC. El tratamiento con carbamazepina se asoció con una mejoría de los síntomas de KBS en siete de cada 10 casos. Sin embargo, dada la calidad de la evidencia, no es posible hacer una recomendación de práctica en la guía clínica en desarrollo con ningún grado de certeza. La evaluación de esta intervención para un paciente depende de la presentación clínica individual, la falta de respuesta a otros tratamientos y la indicación clínica.