Succinilcolina vs. Rocuronio: Batalla de los Paralíticos RSI
Llegas a la escena en un apartamento para encontrar a una mujer de 25 años que no responde y está apneica en el baño junto a su compañera de cuarto, cubierta de vómito y rodeada de recipientes vacíos de medicamentos y una botella de tequila.
El compañero de habitación de la paciente señala que la paciente tiene antecedentes de depresión y abuso de drogas, toma «algún medicamento todas las noches» y que la paciente había estado llorando todo el día después de que su novio rompiera con ella.
La naloxona fue administrada por la policía sin ningún efecto, y la paciente no puede respirar adecuadamente por sí sola a pesar del reposicionamiento y succión de las vías respiratorias.
Usted decide rápidamente que este paciente requiere intubación para la protección de las vías respiratorias. Estás decidiendo qué medicamentos darle al paciente. Usted decide ketamina y succinilcolina ket Ketamina y rocuronio sin espera «¦
Intubación de Secuencia rápida
La intubación de secuencia rápida (RSI) es un tipo particular de intubación endotraqueal que tiene como objetivo inducir de manera rápida y efectiva sedación y parálisis en un paciente que está en alto riesgo de aspiración o compromiso inminente de las vías respiratorias.
La ISR fue descrita por primera vez por Stept y Safar en 1970 y se denominó inicialmente «inducción e intubación de secuencia rápida».»RSI se creó como respuesta a los efectos nocivos de la aspiración que Mendelson describió por primera vez en 1946. El propósito de esta técnica fue disminuir la cantidad de tiempo que la vía aérea de un paciente estuvo desprotegida durante la inducción.1
La ISR se considera ampliamente el método más seguro y preferido para intubar a un paciente crítico que tiene un mayor riesgo de aspiración pulmonar o compromiso de las vías respiratorias con el fin de aumentar la probabilidad de éxito en el primer paso y visualizar las cuerdas vocales.
En general, la RSl se realiza administrando primero un sedante, seguido rápidamente de un paralítico, antes de intentar intubar. Ha habido mucho debate sobre qué tipo de bloqueo neuromuscular se debe usar para paralizar a los pacientes durante la ISR, y muchos sistemas EMS solo ofrecen ISR con un medicamento en particular sobre el otro, y se han enseñado exclusivamente con un medicamento de primera línea. Muchos proveedores eligen su paralítico preferido en función del perfil de efectos secundarios, la duración de la acción y la experiencia.
Así que, sin más preámbulos, ¡conozcamos a nuestros contendientes!
Succinilcolina (Anectina)
La succinilcolina fue descubierta por primera vez en 1906 por Reid Hunt y René de M. Taveau. Al estudiar la droga, los animales recibieron curare, un extracto de planta venenosa que paraliza los nervios motores, y estudiaron las propiedades de bloqueo neuromuscular de la succinilcolina. En 1949, un grupo italiano dirigido por Daniel Bovet fue el primero en describir la parálisis inducida por succinilcolina. La introducción clínica de la succinilcolina fue descrita en 1951 por varios grupos.2
La faramacocinética de la succinilcolina la convierte en el relajante muscular despolarizante clásico, ya que es un análogo de la acetilcolina (ACh), estimula todos los receptores colinérgicos en todo el sistema nervioso parasimpático y simpático. La succinilcolina se une directamente a los receptores postsinápticos de ACh de la placa terminal motora, causando una estimulación continua de estos receptores. Esto conduce a fasciculaciones transitorias seguidas de parálisis muscular.
La succinilcolina a menudo se dosifica a dosis de 1,0-1,5 mg / kg. Se considera un inicio rápido, un tiempo de circulación, un medicamento de compensación rápida con un inicio de 45-60 segundos y una duración de acción de 4-6 minutos de parálisis. Se desconoce su metabolismo y semivida.3
Rocuronio (Zemuron)
El rocuronio se introdujo por primera vez en 1994 como una alternativa mejor y menos taquicárdica y liberadora de histamina al pancuronio (Pavulon), un medicamento que se usaba en todo el mundo en anestesiología como relajante muscular no despolarizante en ese momento, en combinación con propofol (Diprivan) para inducir anestesia general con parálisis muscular de acción más prolongada. El rocuronio es un agente paralítico no despolarizante que induce parálisis muscular por antagonismo competitivo en el receptor acetil-colinérgico.
La dosificación de rocuronio puede variar de 0,6 a 1,2 mg / kg. El inicio de la acción depende de la dosis de 45 a 120 segundos, con una duración de acción de 30 a 90 minutos. El rocuronio se metaboliza en el hígado con una semivida de 1,4 a 2,4 horas.4
Rentabilidad
Actualmente, el rocuronio cuesta alrededor de 4 40 por un vial de 100 mg y es estable durante aproximadamente 12 semanas, mientras que la succinilcolina es aproximadamente la misma para un vial de 200 mg. Sin embargo, la succinilcolina tiene una vida útil de solo 2 semanas, lo que puede resultar en costos departamentales más altos a largo plazo.
Ganador: Rocuronio, debido a una vida útil más estable.
Tiempo de inicio más rápido
Un varón de 65 años con antecedentes de cirrosis alcohólica y várices esofágicas conocidas presenta hematemesis. La familia afirma que ha tenido múltiples episodios de vómitos en las últimas tres horas. El paciente está en dificultad respiratoria evidente y comienza a vomitar de nuevo.
Se toma la decisión de intubar de forma emergente al paciente y usted se prepara para la RSI. Su enfermera le pregunta: «¿Quiere usar succinilcolina o rocuronio?»Respondes, » Usemos succinilcolina, tiene un inicio más rápido.»Pero, ¿lo hace?
Tradicionalmente, la succinilcolina se dosifica de 1 a 1,5 mg/kg y el rocuronio de 0,6 a 1,2 mg/kg. La succinilcolina generalmente toma 45-60 segundos para el inicio de la parálisis laríngea. Cuando se dosifica rocuronio en el extremo inferior de este rango, su inicio de acción es más largo que los 45-60 segundos requeridos para la succinilcolina. Sin embargo, si se dosifica en el extremo superior de este rango, al menos 1,2 mg/kg, el inicio de acción del rocuronio es de 45-60 segundos, al igual que la succinilcolina.5
Ganador: ¡Es un EMPATE!
Menos Efectos secundarios o contraindicaciones
Una mujer de 45 años de edad con quemaduras recientes en las extremidades inferiores después de quedar atrapada en un incendio doméstico hace cuatro días se presenta al Departamento de Emergencias por alteración del estado mental y somnolencia. La familia afirma que la encontraron en su habitación junto a una botella vacía de vodka. El paciente tiene taquicardia hasta los 120, presión arterial normal, frecuencia respiratoria de 10 y saturación de oxígeno del 93%. Su escala de coma de Glasgow es de 7 y presenta pupilas de tamaño normal pero lentas. Dado que no está protegiendo sus vías respiratorias, decide hacer una RSI al paciente. ¿Cuál es su paralítico de elección para este paciente?
La succinilcolina se ha utilizado tradicionalmente como paralítico de primera línea debido a su rápido inicio de acción y corta vida media. La duración de acción de la succinilcolina es de 10-15 minutos, mientras que la vida media del rocuronio es de 30-90 minutos, dependiendo de la dosis. Sin embargo, la succinilcolina tiene efectos secundarios importantes, incluyendo hipercalemia, hipertermia maligna, fasciculaciones y bradicardia. Estos efectos se observan de forma más significativa en pacientes con ictus previo, enfermedad neuromuscular basal y víctimas recientes de quemaduras. El rocuronio tiene un perfil de efectos secundarios mucho más limitado, y se limita a la hepatotoxicidad.5
Ganador: Rocuronio
Consideraciones de seguridad
Un hombre de 45 años de edad con antecedentes médicos desconocidos se encuentra en la acera cubierto de vómito y rodeado de sus pertenencias. El paciente aparece despeinado con una barba descuidada, pupilas lentas de aproximadamente 4 mm, frecuencia cardíaca de 120 y presión arterial de 100/60 mmHg. Respira seis veces por minuto con una saturación de oxígeno del 92% en el aire de la habitación.
Usted decide rápidamente que necesita ser intubado, pero desea asegurarse de que esté completamente sedado y paralizado con la esperanza de reducir su riesgo de una mayor aspiración. ¿Qué paralítico te gustaría usar?Condiciones de intubación
: Una revisión Cochrane de 2015 evaluó si el rocuronio podría proporcionar condiciones de intubación similares a la succinilcolina para la ISR. La revisión incluyó los resultados de un total de 50 ensayos, con un total de 4.000 pacientes. En general, se encontró que la succinilcolina era superior al rocuronio cuando se administró 1 mg/kg de succinilcolina y 0,6 mg/lg de rocuronio.6
Cuando dosis más altas de rocuronio (1.2 mg / kg) se compararon con la succinilcolina, no hubo diferencia entre los dos fármacos en cuanto a proporcionar condiciones de intubación adecuadas y tasas de éxito de primer paso.6
Esta revisión muestra que el rocuronio se puede usar de manera efectiva para proporcionar condiciones de intubación adecuadas en pacientes donde la succinilcolina está contraindicada. Además, el rocuronio tiene un perfil de efectos secundarios significativamente menor y puede ser un fármaco más seguro para la ISR y la inducción para la población general.
Tiempo de apnea: El rocuronio tiene un tiempo de apnea seguro de 40 segundos más largo en comparación con la succinilcolina. El tiempo seguro de apnea se define como el tiempo requerido para que un paciente se desature clínicamente, con una SpO2 < 88% después de la parálisis.
Los mecanismos propuestos para la disminución del tiempo de apnea segura de la succinilcolina se deben al aumento del consumo de oxígeno muscular debido a las fasciculaciones asociadas con la succinilcolina. Múltiples estudios evaluaron este tema y determinaron los puntajes de fasciculación después de la inyección de succinilcolina y rocuronio. La succinilcolina tuvo puntuaciones de fasciculación significativamente más altas que el rocuronio. Además, la succinilcolina tenía niveles más altos de dióxido de carbono tres minutos después de la inyección, apoyando aún más la hipótesis de que la succinilcolina causa un aumento de la demanda de oxígeno en los músculos. Un estudio adicional encontró que la succinilcolina también tuvo un aumento estadísticamente significativo en el tiempo medio de recuperación después de la hipoxia apneica en comparación con el rocuronio.7,8
Duración de la acción: La gente dice que la mayor ventaja de la succinilcolina es una duración de acción más corta. Todos sabemos que la succinilcolina tiene una duración de acción más corta que el rocuronio, pero ¿es esto realmente una ventaja?
La seguridad de realizar ISR radica en lograr la inducción rápida de un estado paralítico para disminuir el movimiento de las cuerdas vocales y evitar estimular el reflejo nauseoso de los pacientes que tienen una última ingesta oral desconocida para prevenir la aspiración. Como proveedores de EMS y medicamentos de emergencia, no tenemos el lujo de garantizar un estado de ayuno para prevenir la aspiración, como los pacientes que se intuban en quirófanos bien controlados.
Un paciente que se agarra o golpea activamente en la parte trasera de una ambulancia debido a un estado cerebral hipóxico aumenta las probabilidades de sufrir más lesiones y disminuye la tasa de éxito en el primer paso.
no queremos que nuestros pacientes se paralizó? La parálisis prolongada lograda con rocuronio es en realidad una ventaja para proporcionarnos más tiempo para establecer una vía respiratoria de manera segura, al tiempo que disminuye las posibilidades de aspiración y evita que las personas se despierten durante una intubación prolongada. Con una preparación adecuada y habilidades básicas para las vías respiratorias y la ventilación, incluso si la intubación de primer paso no es exitosa, debe poder embolsar a un paciente a través de una parálisis de período prolongado o colocar con éxito una vía respiratoria supraglótica sin el riesgo de que el paciente pueda aspirar o despertar en medio de un procedimiento y autoextubarse.
Ganador: Rocuronium.
Probabilidad de Éxito en el Primer Paso
Recientemente, se publicó un nuevo estudio de la serie del Registro Nacional de Vías Respiratorias de Emergencia (NEAR) en Annals of Emergency Medicine para resolver finalmente este debate en curso sobre qué fármaco produce la mayor cantidad de éxito en el primer paso (FPS), nuestro punto de referencia para una vía aérea exitosa, con la menor cantidad de eventos adversos. Se realizó un ensayo prospectivo multicéntrico grande en 22 DE para determinar las tasas de éxito de primer paso entre succinilcolina y rocuronio en pacientes > 14 años de edad durante un período de un año. También se compararon los efectos adversos entre los dos grupos y se realizaron análisis de subgrupos basados en las dosis basadas en el peso del grupo.
Al comparar 4.075 intubaciones en estos DE durante un período de un año, no se observó diferencia significativa (87,0% de FPS con succinilcolina frente a 87,5% de FPS con rocuronio). La incidencia de eventos adversos fue aún más similar – 14.7% en la succinilcolina grupo vs 14,8% en el grupo rocuronio. En general, no se encontraron diferencias en el éxito de la ISR de primer paso ni en los acontecimientos adversos de la periintubación en este estudio grande.
Ganador: ¡Es un EMPATE!
Ganador: Rocuronio
Ambos contendientes fueron igualados y poner una fuerte lucha en el ring, pero rocuronio definitivamente los bordes hacia fuera succinilcolina. Cuando el rocuronio se dosifica de manera adecuada, ambos fármacos harán el trabajo, pero el rocuronio funciona con más estilo, teniendo menos efectos secundarios y contraindicaciones a tener en cuenta al elegir un agente paralítico. El rocuronio también proporciona un tiempo de apnea más seguro y una mayor duración de la parálisis, lo que es una gran ventaja para disminuir la posibilidad de aspiración.
Más allá de la Batalla Paralítica
Lo que es más importante, es posible que estemos buscando en el lugar equivocado respuestas sobre lo que realmente marca la diferencia para un RSI exitoso y más seguro. La pregunta más importante puede no ser la elección paralítica, sino, en cambio, ¿estamos optimizando completamente a nuestros pacientes para el éxito utilizando preoxigenación, posicionamiento adecuado del paciente y válvulas peep para MVB?
Pero miremos hacia atrás y resumamos nuestros hallazgos:
- El rocuronio es equivalente a la succinilcolina en el logro de condiciones de intubación y el inicio de acción cuando se dosifica adecuadamente. Al usar rocuronio, administre grandes dosis de al menos 1,2 mg/kg;
- La succinilcolina tiene muchas más contraindicaciones y tiene un perfil de efectos secundarios más extenso que el rocuronio, incluida una hipercalemia significativa que podría conducir a arritmias mortales;
- El rocuronio tiene una duración de acción mucho más larga que la succinilcolina, aproximadamente 90 minutos, así que asegúrese de sedar adecuadamente a sus pacientes hasta que los paralíticos desaparezcan; y
- El éxito en el primer paso no está determinado significativamente por la elección paralítica. En su lugar, su enfoque debe estar en optimizar a su paciente antes de la intubación y tener múltiples adjuntos de vías respiratorias, diversas metodologías para la laringoscopia y múltiples respaldos para obtener vías respiratorias si el primer paso no tiene éxito.
1. Wallace C, McGuire B. Inducción de secuencia rápida: Su lugar en la anestesia moderna. Educación Continua en Cuidados Intensivos de Anestesia & Dolor. 2014;14(3):130—135.
2. Raghavendra T. Fármacos bloqueantes neuromusculares: Descubrimiento y desarrollo. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.
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