The Case Against Coronary Artery Calcium Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment
Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2018 sobre el manejo del colesterol en sangre respaldaron la puntuación de calcio de las arterias coronarias como factor de desempate en la decisión de suspender, posponer o iniciar el tratamiento con estatinas para adultos con riesgo intermedio o límite de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA).1 No estamos de acuerdo y defenderemos el uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias por cualquier motivo.
Considere un escenario típico de un hombre blanco de 55 años que no toma medicamentos y no fuma. Su presión arterial sistólica es de 140 mm Hg, y su colesterol total es de 220 mg por dL (5,70 mmol por L), el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) es de 140 mg por dL (3,63 mmol por L) y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad es de 40 mg por dL (1,04 mmol por L), lo que produce un riesgo basal de ECA a 10 años entre 5.6% si está utilizando la calculadora de riesgo de Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) y 8,8% si utiliza la calculadora de riesgo ACC/AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). La puntuación MESA es la única calculadora de riesgo cardiovascular que proporciona una puntuación con y sin valores de calcio en arterias coronarias que ha sido validada en una gran muestra prospectiva.
Además de aconsejar al paciente sobre los cambios en el estilo de vida, el médico lo involucra en la toma de decisiones compartida sobre el inicio de la terapia con estatinas. Usando la calculadora de riesgo MESA, el médico explica que el riesgo del paciente de tener un evento es de aproximadamente el 6% en los próximos 10 años, pero se puede reducir a aproximadamente el 4% si toma una estatina de dosis moderada (número necesario para tratar = 50). El paciente permanece indeciso sobre comenzar una estatina debido a preocupaciones relacionadas con tomar medicamentos en general y las molestias y el costo de tomar una píldora diaria por el resto de su vida.2 Las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomiendan una estatina para pacientes con un factor de riesgo y una puntuación de riesgo del 10% 3; por lo tanto, el médico sugiere que se realice una prueba de calcio en la arteria coronaria para el paciente como una herramienta adicional para la toma de decisiones.
Con base en los datos de un estudio de cohorte MESA4,sin conocer el puntaje de calcio de la arteria coronaria, el riesgo del paciente podría cambiar de aproximadamente 6% a entre 3% y 11% con el puntaje de calcio de la arteria coronaria incluido, y el NNT anticipado de la terapia con estatinas podría cambiar de aproximadamente 50 a entre 30 y 100. El resultado más probable de la prueba de calcio en la arteria coronaria para este paciente es un puntaje de calcio en la arteria coronaria mayor que 0, y su riesgo absoluto de tener un evento de ECA no se alteraría significativamente. Hay un 44% de probabilidades de que su puntuación de calcio en la arteria coronaria sea 0 y su riesgo estimado de un evento de ECA disminuya a aproximadamente el 3%. Sin embargo, este paciente todavía podría beneficiarse de la terapia con estatinas con un NNT aproximado de 100. Por lo tanto, no está claro si conocer el puntaje de calcio de la arteria coronaria mejoraría la calidad de la decisión o la adherencia al tratamiento con estatinas. Los principios de la psicología conductual no sugieren ninguna mejora.5 La noción de que una puntuación de calcio en la arteria coronaria facilita la decisión o «blanco y negro» es una simplificación excesiva con muchas advertencias que están fuera de los límites de este editorial.
Aunque los partidarios de utilizar el score de calcio de las arterias coronarias suponen que el conocimiento de calcio de las arterias coronarias elevado o un score de 0 facilitaría el inicio y la adhesión a largo plazo a las estatinas si el paciente tiene alto riesgo o el aplazamiento si tiene bajo riesgo, las recomendaciones de la guía para incorporar el análisis de calcio de las arterias coronarias no se basan en ningún dato de resultados clínicos duros.1 La adherencia al tratamiento con estatinas, incluso en presencia de enfermedad arterial coronaria conocida, es pobre.6 La recomendación de suspender las estatinas si la puntuación de calcio en las arterias coronarias es 0 se basa en estudios observacionales que encontraron asociaciones de bajas tasas de eventos con una puntuación de 0, pero estas asociaciones nunca se probaron en un ensayo controlado aleatorizado.6-9 La falta de este tipo de datos para las pruebas de calcio en las arterias coronarias contrasta con numerosos ensayos con estatinas que muestran reducciones en las tasas de eventos cardíacos mayores en estos pacientes.7
Los defensores también argumentan que la puntuación de calcio en las arterias coronarias ayuda a reclasificar a los pacientes hacia arriba o hacia abajo en el riesgo de enfermedad cardiovascular en relación con la ecuación de cohorte agrupada (por ejemplo, Estimador de Riesgo de ECA). Se utilizaron datos de la cohorte MESA de 5.185 personas para concluir que la adición de la puntuación de calcio de la arteria coronaria al estimador de riesgo resultó en una mejor predicción de eventos de ECA.8 Las puntuaciones de calcio de las arterias coronarias reclasificaron correctamente al 18% de las personas con eventos y clasificaron incorrectamente al 6% de las que no tuvieron eventos. El problema es que muchas más personas no tienen eventos. En términos absolutos, el número de personas reclasificadas incorrectamente es mucho mayor que el número reclasificado correctamente. Por ejemplo, 58 (18%) de las 320 personas con eventos fueron reclasificadas correctamente por la puntuación de calcio de la arteria coronaria; sin embargo, 292 (6%) de las 4.865 personas sin eventos fueron reclasificadas incorrectamente. Por lo tanto, si una persona es reclasificada a un grupo de mayor riesgo con calcio de arteria coronaria frente a la ecuación de cohorte agrupada sola, hay aproximadamente una de cada seis probabilidades de que la reclasificación sea correcta, y una de cinco de cada seis probabilidades de que sea incorrecta.
Los daños potenciales de las pruebas de calcio en las arterias coronarias incluyen exposición a la radiación (aproximadamente 1 mSv; mayor para los pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 kg por m2), hallazgos incidentales en hasta el 40% de las exploraciones,diagnóstico erróneo 9,10,11 y pruebas posteriores. Aunque los expertos no recomiendan que las pruebas de calcio en las arterias coronarias inicien una cascada de pruebas posteriores, vemos de forma rutinaria a personas asintomáticas que se remiten para pruebas de esfuerzo, lo que a menudo conduce a una angiografía coronaria e intervenciones. La revascularización percutánea no mejora los resultados en comparación con la terapia médica óptima 12; por lo tanto, es probable que la mayoría de las intervenciones que resultan de las pruebas de calcio en las arterias coronarias representen un exceso de tratamiento e incurran en posibles daños. La prueba de calcio en las arterias coronarias para la evaluación del riesgo de enfermedades cardiovasculares también va mucho más allá de una prueba de colesterol LDL o una calculadora de riesgos. Para algunos pacientes, saber que tienen calcio en sus arterias coronarias les hace creer que tienen una enfermedad cardíaca, que puede cambiar su vida.
Volvamos al hombre blanco de 55 años de edad que se somete a una prueba de calcio en la arteria coronaria y que espera un puntaje de 0 para evitar tomar una estatina. En cambio, la puntuación de calcio de la arteria coronaria fue inferior a 100, pero mostró un área focal de calcio en una arteria coronaria proximal. El paciente comenzó una estatina para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular, pero ahora cada palpitación o período de disnea durante el ejercicio despierta pensamientos sobre la angina y la muerte.
Aunque las pruebas de calcio en las arterias coronarias pueden mejorar ligeramente la predicción del riesgo futuro, este beneficio teórico se ve compensado por sus posibles daños. La aterosclerosis es una enfermedad compleja de por vida, y simplificarla erróneamente con la prueba de calcio en las arterias coronarias ayuda a los evaluadores más que a los examinados.