Transfusión de Sangre de Intercambio
Transfusión de Intercambio
La transfusión de intercambio ocupa un lugar único en la historia de la ictericia neonatal porque fue la primera intervención para permitir el control efectivo de la hiperbilirrubinemia severa y prevenir el kernicterus. Además del control inmediato de la hiperbilirrubinemia, una transfusión de intercambio en la enfermedad hemolítica mediada por el sistema inmunitario también logra (1) la eliminación de glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos (una fuente de bilirrubina «potencial»), (2) la corrección de la anemia (si está presente) y (3) la eliminación de anticuerpos maternos. Un intercambio de «doble volumen» se refiere a un intercambio del doble del volumen sanguíneo del neonato, o aproximadamente 170-200 ml/kg, y elimina aproximadamente el 110% de la bilirrubina circulante (la bilirrubina extravascular entra en la sangre durante el intercambio), pero solo el 25% de la bilirrubina corporal total. La exanguinotransfusión es mucho menos eficaz en la eliminación de la bilirrubina corporal total porque la mayor parte de la bilirrubina del bebé se encuentra en el compartimento extravascular (Valaes, 1963). Los niveles de bilirrubina después del cambio son aproximadamente el 60% de los niveles previos al cambio, pero la reequilibración rápida (~30 min) de la bilirrubina entre los compartimentos vascular y extravascular produce un rebote de los niveles de bilirrubina sérica al 70-80% de los niveles previos al cambio (Brown et al., 1957).
Las transfusiones de intercambio se realizan más fácilmente a través de la vena umbilical utilizando un catéter umbilical de 5 u 8 franceses insertado lo suficiente para obtener flujo libre de sangre (generalmente no más de la distancia entre el proceso xifoide y el ombligo). El método «push-pull» con una sola jeringa y un conjunto especial de llave de paso de cuatro vías permite que un solo operador complete el procedimiento (Fig. 84.12; (Watchko, 2000). Dado que la eficacia de un intercambio de doble volumen es una función directa de la masa de albúmina intercambiada (Valaes, 1963), el líquido de reemplazo ideal debe tener tanto un alto volumen plasmático como una alta concentración de albúmina para optimizar la cantidad de albúmina libre de bilirrubina introducida en la circulación del bebé. En consecuencia, se prefiere sangre entera reconstituida, es decir, concentrado de glóbulos rojos mezclados con plasma fresco congelado hasta un hematocrito aproximado del 40%. El plasma fresco congelado adulto garantiza una alta concentración de albúmina y el hematocrito del 40% un alto volumen de plasma. La sangre entera reconstituida debe tener menos de 72 horas de antigüedad y carecer del antígeno infractor en el caso de enfermedad hemolítica mediada por el sistema inmunitario.
Aunque el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped después de una exanguinotransfusión es extremadamente raro, se debe irradiar sangre para exanguinotransfusión. La sangre debe calentarse a la temperatura corporal mediante un calentador de sangre / líquidos. El intercambio real debe realizarse lentamente en alícuotas de 5-10 cc/kg de peso corporal con cada ciclo de infusión de retirada de aproximadamente 3 minutos de duración (Aranda y Sweet, 1977). Con este enfoque, un intercambio de doble volumen debería tomar aproximadamente 1,5 ± 0,5 horas y evitar cambios hemodinámicos perjudiciales (Aranda y Sweet, 1977).
Durante el intercambio, se deben vigilar estrechamente los signos vitales del bebé, incluidos el electrocardiograma, la respiración, la saturación de oxígeno, la temperatura y la presión arterial. La administración de gluconato de calcio suplementario durante la transfusión de intercambio tiene poco efecto sobre el calcio ionizado sérico (Maisels et al., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979), y una infusión demasiado rápida de calcio puede causar bradiarritmias o paro cardíaco. Si se desarrolla hipocalcemia sintomática, la interrupción temporal del procedimiento permitirá la recuperación hacia niveles normales de calcio a medida que el citrato (que se une al calcio) es metabolizado por el hígado. Los estudios posteriores al cambio deben incluir bilirrubina, hemoglobina, recuento de plaquetas, calcio ionizado, electrolitos séricos y glucosa sérica.
Las consecuencias no deseadas de la exanguinotransfusión incluyen riesgos cardiovasculares, hematológicos, gastrointestinales, bioquímicos e infecciosos, entre otros (Watchko, 2000). Las tasas de mortalidad general previamente notificadas asociadas con la transfusión de intercambio variaron de 0,3 a 0,95 por cada 100 procedimientos (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985), y se observó morbilidad significativa (apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis) en el 6,7% de los lactantes que recibieron transfusión de intercambio en el estudio de fototerapia colaborativa de NICHD (Keenan et al., 1985). Sin embargo, es posible que estas tasas no sean generalizables en la época actual si, como la mayoría de los procedimientos, la frecuencia de realización es un determinante importante del riesgo y la experiencia con la transfusión de intercambio está disminuyendo (Newman y Maisels, 1992). Es muy posible que la mortalidad (y morbilidad) para este procedimiento que ahora se realiza con poca frecuencia sea mayor de lo que se informó anteriormente. Por otro lado, ninguno de los informes anteriores a 1986 incluía capacidades de monitoreo contemporáneas como la pulsioximetría. Jackson (1997) reportó una tasa de mortalidad general del 2% (2/106) asociada con las transfusiones de intercambio entre 1980 y 1995. Hubo un riesgo del 12% de complicaciones graves atribuibles a la exanguinotransfusión en bebés enfermos (Jackson, 1997). Además, en los lactantes clasificados como enfermos con problemas médicos además de hiperbilirrubinemia, la incidencia de complicaciones relacionadas con la exanguinotransfusión que condujeron a la muerte fue del 8% (Jackson, 1997). No hubo muertes relacionadas con el procedimiento en 81 bebés sanos (Jackson, 1997). La hipocalcemia sintomática, el sangrado relacionado con trombocitopenia, las complicaciones relacionadas con el catéter y la apnea-bradicardia que requirieron reanimación fueron morbilidades graves comunes observadas en este estudio, lo que sugiere que la exantransfusión debe ser realizada por personas experimentadas en una unidad de cuidados intensivos neonatales con monitorización continua (incluida la pulsioximetría) preparada para responder a estos eventos adversos. Finalmente, aunque el riesgo es ahora muy bajo, los riesgos por unidad probada para virus conocidos transmitidos por transfusión en los Estados Unidos son los siguientes: para el virus de inmunodeficiencia humana, 1 : 1.467.000; para el virus de la hepatitis C, 1 : 1.149.000; y para el virus de la hepatitis B, 1 : 282.000 (Carson et al., 2012).