Trastorno Bipolar: Ensayos para Cambiar la Práctica de 2019
Para ver la parte 2 de esta serie de 2 partes, consulte Enfoques novedosos para el trastorno Bipolar: Lo que funcionó y lo que no funcionó en 2019.
ACTUALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El tratamiento del trastorno bipolar cambió de maneras grandes y pequeñas en 2019. A nivel regulatorio, la cariprazina (Vraylar) se unió a un grupo selecto de antipsicóticos atípicos con aprobación de la FDA para la depresión bipolar, y la aprobación del litio de la FDA se amplió de los 12 años en adelante a los 7 años en adelante. Además de los decretos oficiales, se publicaron más de una docena de ensayos controlados aleatorios.
La cariprazina en la depresión bipolar I
La cariprazina (Vraylar) se ha estudiado para la depresión bipolar desde 2009. La mayoría de los resultados han sido positivos para la dosis diaria de 1,5 mg, pero el aumento de la dosis a 3 mg al día no ha aumentado la eficacia. Hubo un nuevo ensayo en 2019 con resultados que coinciden con hallazgos anteriores.1
En comparación con otros antipsicóticos atípicos, la ventaja de la cariprazina radica en su perfil de tolerabilidad y su eficacia comprobada tanto en manía como en depresión. La única otra atípica con aprobación de la FDA en ambos polos es la quetiapina. Sin embargo, los ensayos positivos de cariprazina se limitan a la depresión bipolar I (no bipolar II), y el tamaño de su efecto en la depresión bipolar I es pequeño (0,3), tanto en este estudio como en un metanálisis de 2019.2
Aumento antipsicótico después de la manía: 6 meses pueden ser suficientes
Cuando se utilizó risperidona para aumentar un estabilizador del estado de ánimo en la manía, el antipsicótico continuó previniendo las recaídas maníacas durante un máximo de 6 meses, pero no más allá de ese plazo. El uso prolongado (1 año) solo conduce a un aumento de peso mayor sin más beneficios para el estado de ánimo, según un análisis post hoc de un estudio de 2016 que llegó a la misma conclusión (el estudio original agrupó a los pacientes con aumento de risperidona y olanzapina).3 Esto da un giro diferente a la historia de mantenimiento, ya que estudios anteriores detuvieron el antipsicótico después de 2 a 3 meses. Ese diseño demostró que la interrupción temprana era más riesgosa que el tratamiento en curso, pero no nos dijo si el medicamento podría suspenderse de forma segura en un momento posterior. La interrupción a los 6 meses ahora es factible, pero disminuiría lentamente, bajando la dosis cada 2 semanas y me aseguraría de mantener el estabilizador del estado de ánimo original en su lugar.
Los beneficios duraderos del litio en niños
A diferencia de la risperidona, el litio sigue funcionando para prevenir episodios después de los 6 meses. Esa fue la conclusión de este ensayo aleatorizado controlado con placebo en niños de 7 a 12 años de edad. El resultado no es exactamente sorprendente, ya que estos pacientes habían respondido al litio después de un episodio maníaco o mixto, y solo el 40% estaban tomando otro estabilizador del estado de ánimo. Lo impresionante es que, por casualidad, había 3 veces más pacientes con un estabilizador del estado de ánimo de respaldo en el grupo de placebo. A pesar de esa ventaja injusta, el grupo de placebo tuvo 3 veces más probabilidades que el grupo de litio de tener problemas de humor y relacionados en el ensayo de 7 meses (86% frente a 35%).4
Por separado, el litio tuvo un buen desempeño en un gran estudio no controlado de 2019 que siguió a jóvenes con trastorno bipolar durante un promedio de 10 años. En comparación con otros estabilizadores del estado de ánimo, los que consumían litio tuvieron la mitad de intentos de suicidio, mejor funcionamiento y menos depresión y agresión.5
El renacimiento de carbamazepina-litio
Carbamazepina y valproato y se han utilizado durante mucho tiempo para aumentar el litio, pero las dos estrategias nunca se compararon cabeza a cabeza hasta este año. El número de sujetos del estudio fue pequeño, pero la duración fue larga, lo que puede ser tan informativo como un ensayo grande a corto plazo. Ambos anticonvulsivos tuvieron un desempeño similar en las medidas de manía y depresión, pero la carbamazepina se toleró mejor, con tasas más bajas de aumento de peso, fatiga y disfunción sexual.6
La combinación de carbamazepina y litio ganó popularidad en la década de 1980 después de informes de pacientes que no respondieron a ninguno de los fármacos por sí solos, pero se recuperaron cuando ambos se usaron juntos. Los dos medicamentos también anulan algunos de los efectos adversos del otro. El litio invierte parte de la neutropenia con carbamazepina, y los dos tienen efectos opuestos en la retención de agua, que se equilibra parcialmente cuando se combinan.7
El aumento de tiroides es seguro para la ansiedad
La intuición puede funcionar para comprender a las personas, pero es una guía deficiente para la psicofarmacología. La tiroides suprafisiológica no suena como una buena idea para pacientes ansiosos, pero en este estudio de 2019 no empeoró la ansiedad, y los síntomas de ansiedad no predijeron sus efectos antidepresivos. El estudio fue un análisis post hoc de un ensayo de 2014 que encontró que la levotiroxina era efectiva en la depresión bipolar.8
La TMS no daña, e incluso podría ayudar a la cognición
La depresión bipolar responde tanto a la terapia electroconvulsiva (TEC) como a la estimulación magnética transcraneal (TMS), pero la TEC está limitada por sus efectos cognitivos. Un estudio realizado en 2018 sobre la EMT en el trastorno bipolar concluyó que el tratamiento no causaba déficits cognitivos, y en 2019, un pequeño estudio controlado de forma simulada en pacientes bipolares eutimicos encontró que la EMT mejoró las medidas cognitivas.9
Conclusión
Dos medicamentos para la demencia-rivastigmina y memantina-se sometieron a ensayos en manía bipolar.10,11 Los resultados no fueron significativos o clínicamente significativos, así que pasaré esas intervenciones hasta que haya más datos. El mes que viene revisaré los ensayos de 2019 de antiinflamatorios (celoxib, aspirina, atorvastatina y pioglitazona), nutracéuticos (N-acetilcisteína) y cinco tipos de psicoterapia en el trastorno bipolar. La tensión será alta; la mitad de los tratamientos en esa lista no funcionaron.
El Dr. Aiken es Director del Centro de Tratamiento del Estado de Ánimo e Instructor en Psiquiatría Clínica en la Escuela de Medicina de la Universidad Wake Forest. Como Editor en Jefe de The Carlat Psychiatry Report, conduce un podcast semanal con Kellie Newsome sobre la práctica psiquiátrica. Es el coautor con Jim Phelps, MD, de Bipolar, Not So Much. No acepta honorarios de compañías farmacéuticas.
Nota del editor: Este artículo se publicó originalmente el 9 de enero de 2020 y desde entonces se ha actualizado.
1. Earley WR, Burgess MV, Khan B, et al. Eficacia y seguridad de la cariprazina en la depresión bipolar I: un estudio de fase 3 doble ciego controlado con placebo. Trastorno Bipolar. Octubre de 2019; Epub antes de imprimir.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Cariprazine in the treatment of bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis (en inglés). Trastorno Bipolar. Octubre de 2019; Epub antes de imprimir.
3. Valdés M, Bertolin S, Qian H, et al. Duración de la terapia adyuvante de risperidona en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar I: un análisis post hoc. J Trastorno Afectivo. 2019;246:861-866.
4. Findling RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Litio para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar i: un estudio doble ciego controlado con placebo de interrupción del tratamiento. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Litio versus otros medicamentos estabilizadores del estado de ánimo en un estudio longitudinal de la juventud bipolar. J Am Acad Psiquiatría Infantil Adolescente. Julio de 2019; Epub antes de imprimir.
6. Missio G, Moreno DH, Demetrio FN, et al. Un ensayo controlado aleatorizado que comparó litio más ácido valproico versus litio más carbamazepina en pacientes jóvenes con trastorno bipolar tipo 1: el estudio LICAVAL. Prueba. 2019;20:608.
7. Aziz R, Aiken C. Harnessing beneficial drug interactions. Representante de Psiquiatría de Carlat 2018; 11: 3-7.
8. Pilhatsch M, J Stamm T, Stahl P, et al. Tratamiento de la depresión bipolar con dosis suprafisiológicas de levotiroxina: un estudio aleatorizado controlado con placebo de síntomas de ansiedad comórbida. Int J Disorder Bipolar. 2019;7:21.
9. Yang LL, Zhao D, Kong LL, et al. La estimulación magnética transcraneal repetitiva de alta frecuencia (rTMS) mejora la función neurocognitiva en el trastorno bipolar. J Trastorno Afectivo. 2019;246:851-856.
10. Keshavrzi A, Rezaei H, Haghighi M, Jahangard L. Efecto de rivastigmina (inhibidor de la acetil colinesterasa) frente a placebo en episodios maníacos en pacientes con trastornos bipolares: resultados de un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Neuropsicobiol. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. Evaluation of the effect of memantine supplementation in the treatment of acute phase of mania in bipolar disorder of elderly patients: a double-blind randomized controlled trial. Adv Biomed Res. 2018; 7: 148