Trastornos del comportamiento de la Demencia: Reconocimiento y Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Los axiomas «primero no hacer daño» y «comenzar bajo, ir lento» forman la piedra angular del tratamiento psicofarmacológico para pacientes con demencia. Se recomienda la monoterapia secuencial para un comportamiento dirigido hasta que se logre la mejoría, los efectos secundarios se vuelvan intolerables o se alcance la dosis máxima. En una revisión sistemática reciente8 de estudios de farmacoterapia con un solo fármaco, se encontró que la reducción de los síntomas es modesta, pero que las pequeñas mejoras pueden beneficiar al paciente y al cuidador. El objetivo del tratamiento farmacológico debe ser la reducción, no la erradicación, de los comportamientos más problemáticos. El control de los síntomas en la mayoría de los pacientes requerirá una identificación clara de los comportamientos objetivo (es decir, aquellos que son más problemáticos o que interfieren con la atención), un ajuste cuidadoso de la dosis y la consideración de agentes alternativos o adicionales si el comportamiento no se controla adecuadamente.

La reevaluación periódica de los comportamientos y la reordenación de las prioridades de las metas deben formar parte de un plan de manejo continuo. Los comportamientos se pueden evaluar con una entrevista con el cuidador que utiliza la versión breve de la escala de Patología Conductual en la Enfermedad de Alzheimer (BEHAVEAD) o el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI-Q).9 Aunque el BEHAVEAD es útil en clínicas especializadas, puede ser engorroso en una práctica de atención primaria ocupada. Los médicos de familia deben hacer preguntas pertinentes para identificar comportamientos problemáticos, evaluar la reducción o el aumento de comportamientos, detectar cambios en la función e identificar los efectos adversos más comunes de la terapia. Los efectos esperados y los efectos secundarios de los medicamentos, especialmente la aparición de disfunción extrapiramidal y caídas, deben discutirse con los cuidadores durante cada visita al consultorio. Proporcionar a los cuidadores la oportunidad de hablar de los problemas por teléfono puede ser útil.

Varias clases de medicamentos pueden ser beneficiosos para el tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes con demencia (Tabla 110-29). Los antipsicóticos atípicos son los agentes de primera línea para la farmacoterapia de los síntomas psicóticos.Se pueden considerar anticonvulsivos e inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes que presentan una respuesta inadecuada al fármaco inicial.Las benzodiacepinas pueden ser útiles para los episodios de agitación aguda. Se han publicado revisiones sistemáticas8,32 de estos resultados, así como una revisión33 de estudios de pacientes en cuidados de larga duración.

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Los antipsicóticos atípicos son la clase de medicamentos más estudiada para pacientes con demencia y son los medicamentos más comunes utilizados en la práctica clínica. Son mejor tolerados que los agentes neurolépticos típicos, con menos riesgo de causar síndrome extrapiramidal (SEP). En ausencia de contraindicaciones tales como disfunción extrapiramidal grave (p. ej., SEP, parkinsonismo), se debe iniciar un agente neuroléptico atípico a la dosis efectiva más baja y se debe ajustar semanalmente. Temblor, rigidez, distonía y discinesia se identifican en un número significativo de pacientes al inicio del estudio y pueden exacerbarse por el uso de antipsicóticos atípicos, especialmente cuando estos fármacos se toman en dosis más altas. Los médicos deben tener precaución al aumentar las dosis y observar de cerca al paciente para detectar la aparición de SEP. De acuerdo con los resultados de los ensayos clínicos18,26,27,parece haber una ventana estrecha de dosis efectivas toleradas. Todos estos agentes se pueden administrar una vez al día, generalmente por la noche para aprovechar sus efectos sedantes. Dos ensayos controlados aleatorizados26, 27 encontraron que la risperidona (Risperdal) es eficaz en el manejo de trastornos psicóticos de demencia. Sin embargo, un análisis retrospectivo de 17 estudios controlados con placebo sobre el uso de antipsicóticos atípicos para tratar trastornos del comportamiento en pacientes con demencia encontró un aumento de la tasa de mortalidad. La mayoría de las muertes se debieron a acontecimientos cerebrovasculares o infecciones. Esto llevó a los estados UNIDOS La Administración de Alimentos y Medicamentos emitirá una alerta de seguridad para todos los agentes de esta clase. La quetiapina (Seroquel) es el medicamento con menos probabilidades de aumentar los síntomas en pacientes con enfermedad de Parkinson o SEP. Se ha probado la administración intramuscular de olanzapina (Zyprexa) en pacientes con agitación aguda, con respuestas favorables en comparación con los pacientes que recibieron placebo y lorazepam (Ativan).34 Una vez que los síntomas se controlan de manera aceptable, se debe desalentar el uso de medicamentos «según sea necesario». La mejora en el comportamiento aberrante a menudo ocurre más rápidamente y en dosis más bajas de estos agentes que la reducción de los síntomas psicóticos. Aunque la respuesta a la medicación puede ser modesta, tiene el potencial de mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores.

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

Aunque se desaconseja el uso de haloperidol (Haldol) en los centros de atención a largo plazo, es ampliamente utilizado en el tratamiento del delirio y la agitación aguda en otros entornos. El haloperidol se ha utilizado con efectos secundarios aceptables en el manejo de los trastornos de comportamiento de la demencia. Si se utiliza, se debe prescribir en dosis bajas y por períodos cortos (normalmente días), después de lo cual el paciente debe cambiar a otro agente, como un antipsicótico atípico.

Un metaanálisis35 de ensayos más antiguos de tratamiento antipsicótico para la agitación en pacientes de edad avanzada con demencia no sugiere diferencias claras en la respuesta clínica. Sin embargo, los efectos secundarios (principalmente rigidez prolongada) limitan el uso de haloperidol. Es uno de los pocos fármacos que no está implicado en el riesgo de caídas en adultos mayores, pero este efecto puede ser el resultado de un deterioro marcado en la movilidad del paciente o su uso en pacientes que no responden a otros agentes.36

ANTICONVULSIVOS

Los anticonvulsivos generalmente se usan cuando los comportamientos psicóticos resultan en un comportamiento agresivo. La creciente evidencia apoya el uso de divalproex (Depakote) o carbamazepina (Tegretol). Estos fármacos se recomiendan como fármacos de segunda línea en pacientes con respuesta inadecuada a los antipsicóticos. Múltiples ensayos pequeños y relativamente a corto plazo16, 17 han demostrado que los anticonvulsivos son eficaces y bien tolerados. En la práctica, sin embargo, los efectos secundarios, la interacción de medicamentos y un estrecho margen terapéutico pueden limitar el uso de carbamazepina. Los datos sugieren que los pacientes que toman divalproex tienen una mejoría sintomática continua con una dosis estable a lo largo del tiempo, aunque este efecto puede reflejar la historia natural de los trastornos del comportamiento. La sedación es un efecto secundario común de estos agentes y puede limitar su uso. La mayoría de los datos sobre gabapentina (Neurontin) han sido anecdóticos.

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa como donepezilo (Aricept), galantamina (Razadyne: anteriormente Reminyl) y rivastigmina (Exelon) se han asociado con una reducción de los comportamientos problemáticos en pacientes con demencia. Sin embargo, estos fármacos no deben considerarse agentes de primera línea en el tratamiento de la psicosis, sino más bien un tratamiento complementario. Los datos sobre los criterios de valoración primarios de la función cognitiva en pacientes que toman inhibidores de la acetilcolinesterasa muestran consistentemente un retraso en el tiempo hasta la institucionalización, lo que puede reflejar una mejora del comportamiento, un retraso en el inicio de los síntomas de comportamiento o retención de la función. Aunque las respuestas son modestas, incluso las pequeñas ganancias o la estabilización de los síntomas pueden reducir la carga para los pacientes y sus cuidadores.

ANTIDEPRESIVOS

La distinción entre depresión con características psicóticas y síntomas psicóticos de demencia puede ser problemática, especialmente en pacientes con antecedentes de depresión o síntomas negativos prominentes. Los resultados de series pequeñas sugieren que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina18 y trazodona (Desyrel)28 puede ser eficaz y podría considerarse en pacientes seleccionados.

ANSIOLÍTICOS

Las benzodiacepinas no deben considerarse terapia de primera línea para el tratamiento de trastornos de conducta crónicos de demencia, incluso en pacientes con ansiedad prominente. Sin embargo, las encuestas comunitarias muestran que estos medicamentos se usan comúnmente en estos pacientes.21 No hay estudios publicados que apoyen el uso rutinario de benzodiacepinas para el manejo de los síntomas psicóticos de la demencia. El uso crónico de benzodiacepinas puede empeorar la anormalidad del comportamiento debido a los efectos amnésicos y desinhibitorios de estos medicamentos. En la práctica clínica, el uso de benzodiacepinas debe limitarse al tratamiento de los síntomas agudos que no responden a la reorientación u otros agentes.30 Una benzodiacepina de acción corta con efectos sedantes inmediatos puede ser útil para empoderar al cuidador o al centro de enfermería durante un episodio de agitación aguda que no responde a la tranquilidad o la eliminación del precipitante. Las benzodiacepinas de acción corta deben interrumpirse después de controlar los síntomas con otros agentes. Se recomiendan las benzodiacepinas con semividas cortas, sin metabolitos activos y con poco potencial de interacción farmacológica.

En pacientes con síntomas intratables, puede ser necesaria la hospitalización en una unidad de psiquiatría geriátrica, si está disponible. Los pacientes con enfermedad de cuerpos de Lewy, que a menudo presentan alucinaciones, pueden ser particularmente resistentes a los neurolépticos y pueden empeorar cuando se tratan con estos agentes. Los problemas de comportamiento son dinámicos y variables y pueden resolverse espontáneamente. Una reducción de la dosis o la eliminación de los agentes es apropiada cuando mejoran los síntomas diana. En los entornos de atención a largo plazo, la reducción gradual de la medicación se controla más fácilmente y, a menudo, la solicitará el farmacéutico consultor. Aunque el comportamiento del paciente puede variar con el tiempo, no hay datos que respalden la noción de que la reducción gradual de los medicamentos lleve a la aparición de síntomas incontrolables.

Se necesita más investigación sobre el manejo farmacológico de los problemas de conducta y la psicosis asociados con la demencia. Los ensayos clínicos basados en la comunidad con un diseño gradual de múltiples agentes proporcionarán una base más sólida para las recomendaciones y una mejor comprensión del impacto de las intervenciones farmacológicas en estos pacientes.