Tratamiento de la Enfermedad de Crohn Perianal: Estado de la técnica
Introducción
La afectación anal puede ser la presentación inicial en hasta un 5% de los pacientes con enfermedad de Crohn, y a lo largo de la vida hasta un tercio de los pacientes tendrán síntomas o complicaciones por la afectación de la región anoperineal. Desde el punto de vista de un purista, la afectación anal es diferente de la enfermedad rectal. Sin embargo, para fines prácticos, la afectación rectal se considera con frecuencia parte de la enfermedad anoperineal. Tradicionalmente, el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn se ha centrado en disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y disminuir las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad o su terapia. Las complicaciones anales y perianales de la enfermedad de Crohn representan un desafío importante tanto para el gastroenterólogo como para el cirujano colorrectal.
La enfermedad anoperineal es una manifestación de la enfermedad de Crohn que afecta significativamente de manera adversa la calidad de vida del paciente. El espectro de compromiso incluye marcas perianales prominentes en la piel, fisuras, úlceras, abscesos, fístulas y estenosis at a veces, la enfermedad puede ser tan extensa que conduce a lesiones destructivas del anoperineo. Las fístulas pueden ser internas, externas o mixtas; únicas o múltiples; o simples o complicadas. El compromiso anoperineal puede llevar al aislamiento social porque los pacientes tienen urgencia, frecuencia e incontinencia fecal que puede estar relacionada con la enfermedad en sí o con las complicaciones iatrogénicas. Otros síntomas incluyen dolor, suciedad, trastornos del sueño, disfunción sexual y sepsis. El tratamiento de los pacientes con enfermedad anoperineal con frecuencia implica el desvío de heces mediante la creación de un estoma para mejorar los síntomas y manejar las complicaciones infecciosas, o la colocación de suturas de seton sin cortar que permiten el drenaje abierto continuo de la purulencia.
Es importante utilizar un enfoque multidisciplinario para evaluar y tratar de manera óptima a estos pacientes. El gastroenterólogo y el cirujano colorrectal deben trabajar juntos, dado que el examen adecuado bajo anestesia y el tratamiento quirúrgico de las complicaciones sépticas a menudo son necesarios, además de la terapia médica a largo plazo. Antes de iniciar el tratamiento, se debe clasificar el tipo de enfermedad fistulosa. Esto generalmente implica un examen de cirugía colorrectal bajo anestesia (EUA) y una ecografía endoscópica del anoperineo para determinar la extensión de la enfermedad fistulosa y el grado de compromiso de los esfínteres anales. Una vez que se ha determinado el tipo y el grado de compromiso, se puede idear un enfoque racional para el manejo que debe incluir: (1) tratamiento médico para fístulas simples o complejas con inflamación activa de la mucosa o (2) tratamiento médico quirúrgico para la enfermedad fistulosa y los senos paranasales, la enfermedad complicada por absceso, la enfermedad con un componente inflamatorio mínimo y la enfermedad en la que no se puede visualizar una sg interna.
No se ha determinado si esta estrategia conducirá a un mejor resultado que el tratamiento médico o quirúrgico por sí solo. Diseñar y realizar un ensayo para evaluar la eficacia de este enfoque sería muy difícil, dado el gran número de pacientes y el largo seguimiento que se requeriría. Sin embargo, con la información disponible actualmente, proponemos el siguiente algoritmo como medio para abordar el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn que involucra la región anoperineal:
La revisión titulada «Tratamiento de la Enfermedad de Crohn Perianal: Estado del arte», por el Dr. Schwartz y el Dr. Sandborn en este número de Medscape Gastroenterology presenta cuidadosamente la información existente sobre la terapia médica de la enfermedad de Crohn perianal. Dicha terapia solo será efectiva si todo el material séptico se drena durante la EUA y si las terapias quirúrgicas, como la cirugía de colgajo de avance o la colocación de catéter de hongos, se consideran inapropiadas. Sin embargo, cuando la terapia quirúrgica es apropiada, series recientes han reportado una tasa de éxito a largo plazo de 70%, sin la necesidad de agentes inmunosupresores potentes y potencialmente tóxicos.
El tratamiento de la enfermedad de Crohn perianal sigue siendo un gran desafío para los médicos y ofrece una excelente oportunidad para que los gastroenterólogos y los cirujanos colorrectales cooperen para brindar una atención óptima al paciente.