Traumatismo Musculoesquelético Múltiple

Debido al aumento de los deportes extremos y al aumento del número de vehículos de motor en la carretera, la incidencia de incidentes que causan múltiples traumatismos musculoesqueléticos va en aumento. Las lesiones musculoesqueléticas representan más del 45 por ciento de las admisiones de rehabilitación de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos.

La mayoría de las lesiones a alta velocidad son el resultado de accidentes automovilísticos, accidentes de motocicleta, accidentes de peatones y caídas desde una gran altura. Otras causas incluyen lesiones ocupacionales en las que el paciente ha sido aplastado entre un vehículo y un objeto sólido o ha sido herido por un objeto pesado que cae sobre ellos.

Las lesiones musculoesqueléticas pueden implicar una fase aguda y una fase crónica. La fase aguda implica la evaluación médica y la reanimación del paciente. Con frecuencia se requiere cirugía para estabilizar al paciente y el paciente generalmente necesita observación adicional para buscar otros problemas. La fase crónica representa el período de tiempo en que el paciente está médicamente estable, pero requiere servicios de rehabilitación y terapia significativos para ganar capacidad funcional.

Lesiones ortopédicas

Hay dos tipos de hueso, el hueso cortical y el hueso esponjoso. Los huesos corticales son más densos y contienen mucho calcio. Se encuentra en los extremos de los huesos largos y en huesos como el calcáneo. También forma la pared externa e interna de la pelvis ósea. El hueso esponjoso es más suave y menos sólido estructuralmente. Tiene un buen suministro de sangre y más células óseas. Dentro de las articulaciones, generalmente hay cartílago articular liso que recubre los extremos de los huesos largos para reducir la fricción.

El hueso cortical puede soportar fuerzas de flexión y compresión más altas que el hueso esponjoso. Cuando un hueso cortical se rompe, por lo general tiene una línea de fractura relativamente limpia, aunque puede astillarse en accidentes de alta energía. El hueso esponjoso es más propenso a sufrir lesiones de tipo aplastamiento o impactación, que pueden afectar la función articular.

La disponibilidad de suministro de sangre a los huesos es importante a la hora de determinar las diversas opciones para la reparación y para la predicción de si el hueso sanará correctamente o no. El hueso cortical generalmente recibe su suministro de sangre desde el interior del canal medular, pero cuando este tipo de fracturas óseas, el suministro de sangre que recubre alrededor del hueso aumenta para proporcionar curación a la lesión. Si el hueso suprayacente (el periostio) se ha lesionado, la curación puede ser más lenta o no tener lugar en absoluto. Esto puede llevar a más cirugía para tratar de reparar el hueso. El hueso esponjoso tiene un suministro de sangre más rico de la arteria medular y no necesita sangre del periostio para sanar.

La curación ósea puede llevarse a cabo por uno de dos métodos. La cicatrización ósea primaria ocurre cuando hay contacto directo entre los dos segmentos óseos y hay algún tipo de inmovilización. Esto puede ocurrir durante las fijaciones de placas y tornillos. La cicatrización secundaria ocurre cuando hay movimiento entre los dos segmentos de fractura y se forma un callo alrededor de los extremos del hueso para ayudar a estabilizarlos. Esto es lo que sucede con la fundición, el corsé y los dispositivos intramedulares.

Los músculos se unen a los huesos por medio de tendones. La unión entre los músculos y los tendones es la parte más débil y esta es el área con mayor probabilidad de estar involucrada en una distensión muscular. Los ligamentos unen el hueso con otro hueso. Cuando los ligamentos se estiran, se produce un esguince de grado uno. Los ligamentos desgarrados que no están completamente desgarrados se llaman esguinces de grado 2 y cuando un pequeño segmento de hueso viene con el ligamento, se llama avulsión o esguinces de grado 3.

En cualquier lesión, los huesos, tendones, músculos o ligamentos pueden lesionarse. Esto tiene implicaciones para la terapia, ya que cosas como el rango de movimiento y el soporte de peso (o ambos) pueden restringirse, especialmente durante las primeras etapas de la curación. La inmovilidad prolongada puede causar contracturas o fibrosis, por lo que estas fuerzas en competencia deben equilibrarse para una curación adecuada.

Métodos de fijación

En la actualidad, los cirujanos ortopédicos tienen una amplia variedad de herramientas y técnicas para tratar fracturas. Rara vez hay una sola técnica posible para cualquier tipo de lesión. Se deben tener en cuenta muchos factores, incluida la edad y el nivel de actividad del paciente, los problemas sociales, la calidad del hueso y la presencia de posibles tumores o infecciones dentro del hueso. Los objetivos son estabilizar la fractura, reparar o estabilizar otras estructuras, aliviar el dolor y prevenir problemas funcionales futuros.

Fundición

La fundición de fracturas se remonta al antiguo período egipcio. Los textos de los siglos IX y X a. C. discuten el uso de la aplicación de yeso fundido. La fundición moderna ahora utiliza una fundición de fibra de vidrio más fuerte y liviana. Este es el tipo de escayola que se usa para tratar a los niños porque tienen un excelente potencial de curación y remodelación.

Los yesos en adultos se usan con menos frecuencia. Solo proporcionan una estabilidad relativa y no funcionan bien en patrones de fractura inestables. Bloquean la piel y los tejidos blandos y son relativamente pesados. Los yesos se utilizan como medida temporal en pacientes con lesiones múltiples antes de que se pueda llevar a cabo la terapia quirúrgica definitiva. Los yesos generalmente se aplican durante un mínimo de 4 semanas y, por lo general, más tiempo.

Arriostramiento funcional

El arriostramiento funcional es una buena alternativa a la fundición porque proporciona cierta estabilidad al área lesionada, pero permite el movimiento de las articulaciones adyacentes. Los aparatos ortopédicos se pueden quitar para evaluar la piel debajo y con fines de higiene. Tienden a ser más livianos que los moldes. A menudo se usan cuando la cirugía no está justificada o en la fase subaguda después de la reparación quirúrgica para proteger el área. Hay aparatos para el húmero, el tobillo y la rodilla. El soporte de peso generalmente se permite con aparatos ortopédicos funcionales y el rango de movimiento generalmente se fomenta dentro de las limitaciones. Los tirantes funcionales personalizados también se utilizan para regiones y áreas específicas.

Fijación externa

Esto implica el uso de pasadores o cables insertados a través de la piel y dentro de los huesos. Los pasadores o cables están unidos a barras o anillos para estabilizarlos. La fijación externa temporal generalmente se aplica cuando el patrón de la lesión o la condición médica del paciente no permiten una fijación más definitiva a los pocos días de la lesión. La hinchazón de los tejidos blandos, el daño a la piel o al músculo subyacente y la ubicación de la lesión determinan si se usa o no fijación externa. Los fijadores externos se pueden utilizar para el alargamiento de huesos cortos y para la corrección de deformidades óseas.

Ya sea que el fijador externo esté encendido durante mucho tiempo o por poco tiempo, siempre es importante evaluar los sitios donde los alfileres ingresan a la piel, ya que estos son sitios frecuentes de infección. Las infecciones suelen ser localizadas y se tratan con antibióticos orales; sin embargo, pueden progresar hasta convertirse en abscesos más profundos u osteomielitis (infección del hueso). Para evitar esto, los pines se colocan en una región donde el hardware interno irá más tarde. A los pacientes o familiares se les puede enseñar el cuidado básico de los sitios de pin y esto generalmente reduce el riesgo de infecciones de pin. A veces, será necesario quitar los pines o cambiarlos a un sitio diferente. El soporte de peso generalmente está prohibido para fijadores externos temporales, pero se recomienda cuando se utilizan fijadores externos a largo plazo.

Fijación intramedular

Los dispositivos intramedulares se colocan en el eje de un hueso largo, donde generalmente se encuentra la médula ósea. Se colocarán con pequeñas incisiones cerca de la cadera o la rodilla para fracturas de extremidades inferiores o alrededor del hombro, el codo o la muñeca para fracturas de húmero y antebrazo. La fijación intramedular se usa con mayor frecuencia para las fracturas de fémur. Estos pueden permitir una carga de peso limitada poco después de la cirugía. Debido a que usan incisiones pequeñas, hay una recuperación rápida y una posibilidad de rehabilitación temprana.

La complicación más común de la fijación intramedular es el dolor alrededor del sitio de entrada, generalmente alrededor de la cadera o la rodilla. Esto generalmente ocurre alrededor del 50-60 por ciento de las veces. El dolor generalmente desaparece después de aproximadamente un año después de la cirugía, aunque algunos pacientes requerirán la extracción de uñas para aliviar el dolor. La razón de este tipo de dolor no está clara.

Los clavos intramedulares generalmente tienen tornillos de bloqueo cruzado en los extremos superior e inferior para evitar la rotación de la fractura. Pueden ser prominentes o pueden causar irritación local por el movimiento de los tendones y músculos sobre sus cabezas o puntas. Muchas veces, estos tornillos deben retirarse después de que la fractura se haya curado porque irritan localmente los tejidos.

Fijación de tornillos de placa

Las placas y los tornillos son una de las formas más comunes de tratar las fracturas, especialmente las que rodean las articulaciones. Hay placas especializadas diseñadas para una región en particular y un tipo de fractura. También ha habido un interés en el uso de incisiones más pequeñas para colocar este tipo de placas para no dañar el suministro de sangre a la zona.

Las placas que proporcionan compresión rígida se usan generalmente en el antebrazo y el húmero y pueden permitir un rango temprano de movimiento y soporte de peso. Las placas tipo contrafuerte se usan alrededor de las áreas de las articulaciones, especialmente en fracturas de tobillo. No permiten soportar peso de forma inmediata, pero por lo general son lo suficientemente estables como para permitir un rango de ejercicios de movimiento.

Reemplazo de articulación por traumatismo

En ocasiones, una fractura en una rodilla, cadera, hombro o codo es tan grave que sería imposible reconstruir la fractura para que sea necesario un reemplazo de articulación. Estas cirugías de reemplazo de articulaciones tienen un excelente historial cuando se realizan para la artritis, pero pueden ser problemáticas cuando se realizan para fracturas. Con las fracturas, puede haber lesiones de tejidos blandos o pérdida de puntos de referencia óseos que dificultan la cirugía de reemplazo. Los resultados a menudo son menos exitosos. El rango de movimiento final puede ser menor de lo previsto y la rehabilitación por lo general debe proceder a un ritmo más lento. Se recomienda realizar ejercicios de rango de movimiento lo antes posible después de la cirugía. En el caso de un reemplazo de cadera o rodilla, puede haber una carga de peso limitada para que el reemplazo tenga una oportunidad de sanar. Con los reemplazos de codo o hombro, el rango de movimiento se inicia de inmediato, pero el soporte de peso se retrasa durante aproximadamente seis semanas.

Tracción

La tracción solía ser el pilar del tratamiento de las fracturas de las extremidades inferiores, pero esto ha sido reemplazado en gran medida por la cirugía definitiva, con tracción utilizada de forma temporal antes de la cirugía. Las fracturas femorales y pélvicas son los tipos que generalmente requieren tracción temporal. Sin embargo, si el paciente tiene otros problemas médicos, la tracción se puede usar durante un máximo de seis semanas, después de lo cual se utiliza la escayola o el soporte durante otras seis semanas.

Las principales desventajas de la tracción son que el paciente generalmente está atado a la cama durante el período de seis semanas y hay un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y úlceras por presión. Debe haber un seguimiento cercano en las primeras semanas para asegurarse de que los extremos de la fractura estén en la alineación adecuada. Los sitios de los pasadores de tracción deben vigilarse de cerca y mantenerse limpios. La fisioterapia se puede hacer en las otras extremidades para tratar de prevenir la atrofia de todas las extremidades.

Pacientes geriátricos

A medida que aumenta el número de pacientes geriátricos activos, hay más probabilidades de fractura en esta población. Es difícil saber qué constituye geriatría. La edad de 75 años es probablemente un buen límite, aunque hay ciertos individuos mayores de 75 que son fisiológicamente más jóvenes y pueden ser tratados como tales. En su mayor parte, los pacientes geriátricos tienden a tener más comorbilidades médicas y tienen un mayor riesgo de complicaciones de los procedimientos quirúrgicos. El riesgo de mortalidad es mayor, incluso a varios meses de la lesión. Los estudios han demostrado que una persona mayor con una fractura de cadera tiene solo un 50 por ciento de probabilidades de recuperar las actividades previas a la lesión y tiene un aumento de tres veces en la mortalidad si tiene otras comorbilidades. Es menos un problema de la lesión real y más un resultado de las complicaciones asociadas que pueden desarrollarse.

Con menos reservas fisiológicas, incluso las complicaciones menores pueden tener un impacto importante. A menudo no pueden usar un andador o muletas debido a la poca fuerza de la parte superior del cuerpo o a problemas de equilibrio. Esto puede llevar a que estén postrados en cama o en silla de ruedas, lo que aumenta el riesgo de neumonía, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Pueden ser más sensibles a los medicamentos posoperatorios para el dolor, que pueden causar delirio o problemas con el equilibrio y la marcha. Son más propensos a tener osteoporosis que puede afectar la estabilidad de la reparación y puede ponerlos en riesgo de fracturas adicionales, incluso de traumatismos menores.

Pacientes con politrauma

Los pacientes con politrauma tienen al menos dos fracturas de huesos largos o una fractura de huesos largos y una fractura pélvica, junto con lesiones en otras áreas del cuerpo, como el abdomen o el pecho. Estos pacientes requieren una estancia más larga en la UCI y pueden requerir varios procedimientos quirúrgicos durante un corto período de tiempo para abordar completamente todas sus lesiones.

Mientras están en la UCI, pueden estar intubados o no pueden seguir las órdenes y comenzar la rehabilitación puede ser difícil. Al mismo tiempo, corren un mayor riesgo de atrofia de sus extremidades a medida que su cuerpo intenta curarse de todas sus diversas lesiones. Esto significa que el apoyo nutricional adecuado y las ayudas de posicionamiento adecuadas y los ejercicios de rango de movimiento generalmente son necesarios.

Una vez que el paciente con politraumatismo se ha recuperado de su lesión y de las cirugías posteriores, su movilidad puede ser muy limitada y puede tener una restricción significativa de soporte de peso en múltiples extremidades. Muchos de estos pacientes necesitan la admisión a un centro de enfermería especializada para permitir la curación antes de poder participar en un más agresivo programa de rehabilitación. Es posible que sea necesario reducir los objetivos iniciales de rehabilitación debido a la atrofia y el deterioro del estado nutricional.

Los pacientes con politrauma que han sufrido una lesión cerebral traumática pueden ser particularmente desafiantes. En la fase aguda después de la lesión, pueden estar confundidos e incapaces de participar en la rehabilitación. Dependiendo de la gravedad de su lesión, pueden recuperarse un poco, pero aún tienen dificultades con tareas más complejas y memoria a corto plazo. La situación puede ser muy difícil cuando se trata de restricciones de soporte de peso o se han impuesto precauciones para un rango de movimiento porque los pacientes a menudo intentan levantarse de la cama, sin saber la extensión de sus lesiones. La lesión cerebral traumática también se asocia con osificación heterotópica, en la que los músculos y tejidos blandos lesionados se convierten en huesos. Esto puede tener un gran impacto en los ejercicios de rango de movimiento, especialmente cuando involucra áreas alrededor de la articulación. Es necesario un seguimiento y observación minuciosos para detectar esta complicación.

Vea el video de YouTube: Manejo de Pacientes con Trauma Musculoesquelético. El siguiente video proporciona una visión general del manejo de pacientes que sufren de trauma musculoesquelético.

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Nota del editor: Esta página ha sido actualizada para mayor precisión y relevancia