U-N-L-V
Como miembro del CDHP de PEBP, tiene derecho a expresar quejas sobre el plan o presentar apelaciones. Usted tiene derecho a pedirle al Administrador del Plan o a sus designados que reconsideren una determinación que resulte en una denegación (total o parcial) de un servicio o tratamiento, o en la rescisión de la cobertura (cancelación retroactiva).
El Documento del Plan Maestro del CDHP proporciona información sobre los términos, condiciones y administración de los beneficios proporcionados a los participantes. A partir de la página 100 del documento, se proporciona información sobre cómo un participante puede apelar una decisión tomada por el Personal de PEBP o el administrador de reclamaciones de PEBP.
Una vez que haya recibido una (EOB) de Healthscope negando la cobertura, tendrá 180 días para presentar una apelación al administrador de reclamaciones. Las apelaciones deben presentarse por escrito y deben incluir lo siguiente:
- El nombre y número de seguro social, o número de identificación de miembro, del Participante;
- Una copia del EOB y el reclamo; y
- Una explicación detallada por escrito de por qué se está apelando el reclamo.
- La información se envía por correo al Administrador de reclamaciones:
Healthscope
P. O. Box 91603
Lubbock, TX 79490-1603Express Scripts
P. O. Box 66566
St. Louis, MO 63166-6566
El hecho de no solicitar una revisión de manera oportuna se considerará una renuncia a cualquier otro derecho de revisión de apelación en virtud del Plan, a menos que el Administrador del Plan determine que la falla fue aceptable.
Para obtener una lista de preguntas frecuentes, consulte nuestras preguntas frecuentes.