Una Guía de Montos permitidos
Cómo calcula su seguro médico la cantidad que cubrirá
Las reclamaciones de seguro de salud pueden ser confusas. Muchas personas se sorprenden cuando se enteran de que su seguro de salud no les paga en función de la cantidad que pagan por la atención, sino de la cantidad que su seguro de salud cree que la atención debería costar. Para reclamaciones presentadas a través de Better, nos aseguramos de que los cálculos se hagan correctamente para cada reclamación.
¿Cuáles Son Las Cantidades Permitidas?
Cuando elige ver a un médico que no acepta su seguro, se va fuera de su red. Muchas pólizas de seguro le pagarán por la atención fuera de la red. Sin embargo, su seguro de salud calcula su reembolso en función de la cantidad permitida o la tarifa habitual y razonable por la atención que recibió, en lugar de la cantidad que realmente pagó al médico. Esto significa que su reembolso podría ser mucho más bajo de lo que podría esperar.
Las compañías de seguros de salud estadounidenses utilizan un sistema de codificación llamado Terminología de Procedimientos Actuales (CPT, por sus siglas en inglés) para describir la atención médica. Cada vez que presenta una reclamación, su proveedor de atención médica utiliza los códigos CPT para describir a su seguro el tratamiento que le dieron. Por ejemplo, si ve a un terapeuta durante 60 minutos, su factura debe incluir el código CPT 90837.
Su compañía de seguros de salud establece un precio que pagará por cada código CPT llamado cantidad permitida. Este es el precio máximo que su seguro pagará por ese código específico. El precio es específico para su póliza de seguro en particular. Otra póliza con la misma compañía de seguros podría establecer un precio totalmente diferente. Las cantidades permitidas pueden variar no solo según la póliza, sino también según la ubicación del proveedor de atención médica, el tipo de licencia y otros factores.
Cómo funciona una Cantidad Permitida
Cuando presenta un reclamo con su seguro, primero determinan si el cuidado está cubierto por su póliza. Si lo es, la reclamación tiene un precio. Su seguro buscará la cantidad que permitirá para cada código CPT en la factura en función del proveedor de atención médica que vio y otras variables. Este precio se utiliza para calcular la cantidad aplicada a su deducible o la cantidad de dinero que se le reembolsará en función de su coaseguro. Si su coaseguro es del 50 por ciento y se ha cumplido su deducible, se le reembolsará el 50 por ciento de la cantidad permitida establecida por su seguro, no el 50 por ciento de la cantidad que realmente pagó.
Como ejemplo, supongamos que presenta una reclamación por 60 minutos de psicoterapia y le pagó a su terapeuta 1 180. En el Área de la Bahía de San Francisco, la cantidad permitida para este cuidado podría variar de 6 62 a más de 3 300, dependiendo de la póliza. Si su plan solo permite $62 y su coaseguro es del 50 por ciento, solo se le reembolsarán 3 31 por la visita una vez que se haya alcanzado su deducible. Alguien con un plan de seguro que permita $180 o más para el mismo cuidado recibiría 9 90.
En general, las pólizas para individuos, como las que se venden en los intercambios de atención médica y las que se destinan a pequeñas empresas, tienen cantidades permitidas más bajas. Las cantidades más altas permitidas generalmente se encuentran con planes ofrecidos por los principales empleadores u otras grandes entidades que pueden negociar en nombre de las personas que aseguran.
La Caja Negra
Las cantidades permitidas son difíciles de obtener por adelantado. Cuando compra una póliza de seguro, se requiere que el plan explique claramente:
- Deducibles
- Copagos
- Coseguro (la parte que usted es responsable fuera de su red)
Sin embargo, por lo general no revelan las cantidades permitidas ni el precio de sus reclamaciones. Esto significa que cuando estas cantidades son mucho más bajas que la cantidad que realmente pagó, puede ser sorprendido.
Cuando envía sus reclamaciones fuera de la red a través de la aplicación Better, le indicamos cuánto permitió su seguro por la atención que recibió y podemos ayudarlo a comprender cómo se compara con otros planes. Por lo general, detectamos errores en el precio de las reclamaciones y trabajamos para asegurarnos de que se use la cantidad correcta permitida para calcular su reembolso.
Cantidades permitidas y deducibles
Las cantidades permitidas también afectan la rapidez con la que alcanza su deducible. Cuando usted sale de su red, su compañía de seguros aplica la cantidad permitida a su deducible, no la cantidad que realmente pagó. Esto significa que le llevará más tiempo cumplir con su deducible de lo que imaginó. Si paga $180 por una sesión de terapia de 60 minutos y su seguro solo permite $66 por cada visita, le llevará mucho más tiempo cumplir con su deducible de lo que podría esperar. Solo los allowed 66 permitidos se aplicarán a su deducible para cada visita. Si su deducible es de 1 1,000, tomará 15 sesiones para alcanzar su deducible, no las 5.5 sesiones si se aplicaron los full 180 completos.
Si no ha enviado sus reclamaciones fuera de la red, ¡aún puede estar de suerte! Es posible que pueda presentar todas sus reclamaciones de reembolso más de dos años después de la visita, según la política de presentación oportuna de su plan.
Recursos de la lista de precios
Aquí hay algunos recursos que pueden ayudarlo. Medicare publica sus tarifas en línea. Esta herramienta le permite averiguar si su póliza le está pagando una tarifa de Medicare, superior o inferior. Si está por encima de la tasa de Medicare, entonces está en bastante buena forma.