Uso de intralipid en el tratamiento del fallo de implantación recurrente: Descripción general Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S-J Nat Sc Biol Med

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Año: 2018 / Volumen: 9 / Número: 2 / Página : 111-114

Uso de intralipid en el tratamiento del fallo de implantación recurrente: Descripción general
Lubna Khan1, Viquar Fatima Qureshi1, Tahira Jabeen1, Shoeb Qureshi2
1 Departamento de Obstetricia y Ginecología, Asuntos de Salud de la Guardia Nacional, Kind Abdulaziz Medical City, Riad, Arabia Saudita
2 Departamento de Investigación, Facultad de Ciencias Médicas Aplicadas, Universidad de Ciencias de la Salud Rey Saud Bin Abdulaziz, Riad, Arabia Saudita

Dirección de Correspondencia:
Shoeb Qureshi
Departamento de Investigación, Facultad de Ciencias Médicas Aplicadas, Universidad de Ciencias de la Salud de Kind Saud bin Abdul-Aziz, Riad
Arabia Saudita

Fuente de apoyo: Ninguno, Conflicto de Intereses: Ninguno

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DOI: 10.4103 / jnsbm.JNSBM_246_17

Resumen

El fallo recurrente de implantación embrionaria es un trastorno con manifestaciones fisiológicas y psicológicas potencialmente terribles para los afectados. La implantación embrionaria y la formación de una placenta funcional son procesos que requieren una gran cantidad de mecanismos reguladores que involucran tanto a las células maternas como a las embrionarias. En el resumen que se presenta a continuación, se intenta comprender (1) la fisiopatología del fallo de implantación recurrente inexplicable (2) la evidencia disponible para las dos modalidades de tratamiento populares, es decir, la inmunoglobulina intravenosa y el intralípido, (3) la limitación de los datos actuales disponibles, (4) las opciones de tratamiento fisiopatológico e inmunomodulador para el fallo de implantación recurrente para abordar la angustia patológica, psicológica y financiera, y el impacto asociado en la calidad de vida de la pareja.

Palabras clave: Intralipid, inmunoglobulina intravenosa, células asesinas naturales, fallo de implantación recurrente, inmunología reproductiva

Cómo citar este artículo:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S. Uso de intralipid en el tratamiento del fallo de implantación recurrente: Una visión general. J Nat Sc Biol Med 2018;9:111-4

Cómo citar esta URL:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S. Uso de intralipid en el tratamiento del fallo de implantación recurrente: Una visión general. J Nat Sc Biol Med 2018; 9: 111-4. Disponible en: http://www.jnsbm.org/text.asp?2018/9/2/111/234725

INTRODUCCIÓN

El fallo de implantación repetido (RIF) se determina cuando los embriones transferidos no logran implantarse después de varios ciclos de tratamiento de fertilización in vitro (FIV). Sin embargo, no hay criterios formales que definan el número de ciclos fallidos o el número total de embriones transferidos en estos intentos de FIV. En consecuencia, los diferentes centros de fertilidad que practican FIV pueden usar diferentes definiciones para RIF. Teniendo en cuenta la tasa de éxito actual de los tratamientos de FIV y el número medio de embriones transferidos en cada ciclo, Simon y Laufer recomendaron definir la FIV como el fracaso de la implantación en al menos tres intentos consecutivos de FIV, en los que se transfieren 1-2 embriones de alta calidad en cada ciclo.

Cualquier anomalía atribuida al embrión, el endometrio o el sistema inmunitario provocará un fallo de implantación. Por lo tanto, el tratamiento de RIF debe dirigirse a la anomalía detectada y a la corrección de cualquier posible mal funcionamiento que pueda contribuir al fracaso de la implantación.
El fallo de implantación contribuirá a la ansiedad del paciente, aumentará el sufrimiento psicológico de la pareja y tendrá un impacto emocional y financiero en su vida. Los médicos están tratando de encontrar una solución para superar esta barrera y tener más información sobre la fisiopatología para encontrar la mejor opción de tratamiento posible.
Se ha postulado que la respuesta inmunológica anormal, la incompatibilidad de antígenos leucocitarios humanos entre parejas, la ausencia de anticuerpos leucocitotóxicos maternos o la ausencia de anticuerpos bloqueantes maternos son factores que contribuyen a la FIR. Los factores de crecimiento son importantes para regular una variedad de procesos celulares. Los factores de crecimiento suelen actuar como moléculas de señalización entre las células. Algunos ejemplos son las citocinas y hormonas que se unen a receptores específicos en la superficie de sus células diana.
Las citocinas son moléculas inmunitarias que controlan tanto las células inmunitarias como otras. Las respuestas de citoquinas generalmente se caracterizan como tipo T-helper-1 (Th-1), con producción de citoquinas proinflamatorias interleucina 2, interferón y factor de necrosis tumoral alfa, o como tipo T-helper-2 (Th-2), con producción de citoquinas antiinflamatorias interleucinas 4, 6 y 10. Se encontró que las mujeres con fallo de implantación recurrente e inexplicable tienen una respuesta de desequilibrio TH1 / TH2.
Las células asesinas naturales uterinas (uNK) pueden desempeñar un papel en la invasión trofoblástica y la angiogénesis, además de ser un componente importante de la respuesta inmune materna local a los patógenos.
Las células NK se encuentran en la sangre periférica y la mucosa uterina. Las células NK de sangre periférica son fenotípicamente y funcionalmente diferentes de las células uNK. Se ha sugerido que las células uNK pueden desempeñar un papel en la invasión trofoblástica y la angiogénesis, además de ser un componente importante de la respuesta inmune materna local a los patógenos. Se ha utilizado una dosis alta de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para pacientes que comparten los mismos alelos del antígeno leucocitario humano (ALH) con sus parejas.

Se ha sugerido la perfusión de solución intralípida al 20% para mejorar los resultados en mujeres con RIF. Se ha dado a entender que intralipid, administrado por vía intravenosa, puede mejorar la implantación y el mantenimiento del embarazo en pacientes con niveles o funciones anormales de células NK.
Revisamos la evidencia disponible actual a través de la base de datos Medline con respecto al uso de intralipid principalmente, para comprender su eficacia y beneficio comprobado para la recomendación rutinaria de su uso.
Fisiopatología de los fallos repetidos de implantación
El sistema inmunitario se ha destacado por su importante papel en el proceso de implantación y en el mantenimiento posterior del embarazo. Una idea es que una concepción debe ser reconocida como no propia para desencadenar procesos inmunológicos que impidan que el sistema inmunitario materno la rechace. El sistema de compatibilidad HLA juega un papel en este reconocimiento y las parejas que comparten alelos HLA comunes pueden experimentar tasas más altas de RIF. Sin embargo, no está del todo claro cómo una respuesta «inadecuada» del sistema inmunitario materno a la estimulación por antígenos paternos, debido a la compartición de HLA, podría estar implicada en el fracaso de la implantación. Los defensores de las respuestas inmunitarias anormales apuntan a estudios que sugieren que las concentraciones sistémicas de citoquinas están alteradas en pacientes con FIR y proponen que esto implica el desequilibrio de las respuestas TH1:TH2.
Aunque se desconoce si las respuestas alteradas de citoquinas se generan sistémica o localmente en la decidua, donde los leucocitos maternos encuentran trofoblastos alogénicos extravílicos. Lo que está claro es que los trofoblastos extravílicos expresan una combinación única de moléculas del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC) de clase 1, que incluyen HLA-C y las moléculas polimórficas no polimórficas HLA-E y HLA-G. Se cree que realizan funciones inmunorreguladoras asociadas con la tolerancia materna local a los trofoblastos extravílicos dentro de la decidua. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha descrito ningún mecanismo probado en humanos por el que estas moléculas MHC puedan estar implicadas en el fallo de implantación a causa de un fallo en la regulación de las respuestas de las células T, ya sea sistémica o localmente en la decidua. Por lo tanto, la justificación de cualquier terapia basada en la modulación de las respuestas de las células T maternas al aloantígeno fetal sigue sin estar clara.

Se ha sugerido que las células uNK pueden desempeñar un papel en la invasión trofoblástica y la angiogénesis, además de ser un componente importante de la respuesta inmune materna local a los patógenos. Las células NK se encuentran en la sangre periférica y la mucosa uterina. Las células NK de sangre periférica son fenotípicamente y funcionalmente diferentes de las células uNK. Se ha sugerido que las células uNK pueden desempeñar un papel en la invasión trofoblástica y la angiogénesis, además de ser un componente importante de la respuesta inmune materna local a los patógenos.
La inmunoglobulina intravenosa en el tratamiento del fallo de implantación repetido
Se ha observado que la administración de IGIV a dosis altas beneficia a los pacientes con FIR que comparten alelos HLA con su pareja. No se ha determinado el número de alelos compartidos que justifican la administración del tratamiento con IGIV. Un estudio demostró una mejoría en pacientes con tan solo un alelo compartido. El tratamiento consistió en 30 g de IGIV antes de la transferencia de embriones y una segunda dosis similar cuando se observó una frecuencia cardíaca fetal. Otros estudios en los que se administró IGIV a pacientes con perfiles de citoquinas anormales notificaron beneficios, pero el número de pacientes fue limitado. Como afirman los propios autores: «Se necesitan estudios prospectivos controlados (preferiblemente doble ciego, estratificados y aleatorizados) para la confirmación. En ausencia de pruebas claras de eficacia o comprensión de qué grupos de pacientes podrían beneficiarse, no se recomienda el tratamiento empírico de los pacientes con IGIV debido a la falta de ensayos controlados aleatorizados grandes.»
Intralipid en el tratamiento de fallos de implantación repetidos
Intralipid es una emulsión de grasa intravenosa al 20% que se utiliza normalmente como fuente de grasa y calorías para pacientes que requieren nutrición parenteral. Intralípido consiste en aceite de soja, fosfolípidos de yema de huevo, glicerina y agua. En un ensayo pequeño y aún no publicado, no aleatorizado, presentado en una reunión científica en el Reino Unido. Se alcanzó una tasa de embarazo del 50% y una tasa de embarazo clínico del 46% en pacientes con RIF que tenían una respuesta de citoquinas TH1 elevada. La perfusión de intralipid se administró una vez entre los días 4 y 9 de estimulación ovárica, y de nuevo dentro de los 7 días siguientes a un resultado positivo en la prueba de embarazo. Esta alteración de la relación de actividad de citoquinas TH1:TH2, que disminuyó en todos los casos, pareció correlacionarse con el resultado exitoso que resultó. El mecanismo por el cual intralípido modula el sistema inmunitario aún no está claro. Se ha postulado que los ácidos grasos dentro de la emulsión sirven como ligandos para activar los receptores activados por proliferadores de peroxisomas expresados por las células NK. Se ha demostrado que la activación de tales receptores nucleares disminuye la actividad citotóxica de NK, mejorando la implantación.

Al comparar el efecto de IGIV e intralípido sobre la actividad de las células NK y la activación de los trofoblastos, no se encontró diferencia en los dos estudios. Chazara et al. tampoco se observaron diferencias en el resultado del embarazo tras la administración de intralipid o IGIV en mujeres con antecedentes de fallo reproductivo y citotoxicidad NK elevada. Además, la inmunoterapia para el tratamiento de la insuficiencia reproductiva solo beneficia a las personas con disfunción inmunológica.
En lo que respecta a la administración intralípida, existen evidencias contradictorias sobre la eficacia y el beneficio demostrado en mujeres con fallo de implantación recurrente, mientras que algunos afirman que la activación de células NK deciduales por ligandos MHC en trofoblastos tiene un efecto beneficioso en el resultado del embarazo. Sin embargo, Shreeve y Sadek encontraron que todavía son necesarios estudios confirmatorios a gran escala para probar la eficacia de intralipid antes de que se recomiende su uso rutinario.
Dakhly et al. también se realizó un RTC para investigar la eficacia de la administración de intralípidos en pacientes con fallo de implantación recurrente y actividad de células NK elevada, y no se encontró ningún aumento en las tasas de embarazo con sustancias químicas.
Check and Check interrumpió su estudio prematuramente después de 10 ciclos maternos debido a que no se lograron embarazos clínicos en las que recibieron intralipid, frente a una tasa clínica del 40% y una tasa de nacidos vivos del 30% en los controles no tratados. Este estudio tuvo algunas limitaciones porque incluyeron solo el grupo de edad materna avanzada (40-42 años), tal vez funda esta terapia perjudicial para este grupo de edad.
En las guías clínicas recientes, la RCOG afirma que hay escasez de datos y pruebas disponibles para recomendar la medición rutinaria del nivel de citoquinas en pacientes con fallo de implantación recurrente. No hay un protocolo acordado para el tiempo y la duración del tratamiento. Necesitamos tener pruebas clínicas sólidas antes de someter a nuestros pacientes a esta opción de tratamiento. Cabe señalar que el estudio más grande de Bombell y McGuire que examinó la relación entre el número de células uNK y el resultado del embarazo futuro informó que el aumento del número de células uNK en mujeres con aborto espontáneo recurrente no se asoció con un mayor riesgo de aborto espontáneo. La reciente guía green top para abortos espontáneos recurrentes dijo que las pruebas para detectar células uNK no deben ofrecerse de forma rutinaria en la investigación de abortos espontáneos recurrentes.

Impacto psicológico del fallo de implantación repetido en la paciente
Hay un trauma psicológico y psiquiátrico significativo, y a menudo no reconocido, para la madre: para muchos, el aborto espontáneo representa la pérdida de un futuro hijo, de la maternidad, y genera dudas sobre su capacidad para procrear. Los estudios han demostrado que un porcentaje significativo de mujeres experimenta dolor, depresión y ansiedad y que hay un mayor riesgo de trastorno depresivo mayor después de un aborto espontáneo. Los efectos psicológicos pueden persistir durante 6 meses a 3 años y tienden a profundizarse con abortos espontáneos adicionales.
De hecho, la terapia más efectiva para pacientes con pérdida recurrente inexplicable del embarazo a menudo es la más simple: asesoramiento prenatal y apoyo psicológico. Se ha demostrado que estas medidas tienen tasas de éxito de embarazo posteriores del 86%, en comparación con el 33% que no reciben atención prenatal adicional.

Resumen

Una pregunta de investigación activa es la posibilidad de que las respuestas inmunitarias maternas anormales a los antígenos paternos puedan contribuir al fallo de implantación. Actualmente existe una confusión considerable sobre el posible papel de las respuestas alteradas de células T en pacientes con FIR. Algunos estudios informan de cambios en las llamadas citocinas TH1:TH2 en sangre periférica y, sobre la base de esto, sugieren beneficios de las infusiones de IGIV o intralípidos en estos pacientes. Sin embargo, la definición de qué pacientes podrían beneficiarse y la eficacia real de dichos tratamientos no se han sometido a ensayos rigurosos a doble ciego a gran escala y, por lo tanto, siguen sin probarse en gran medida. Esto debe sopesarse en relación con los importantes costes y riesgos para los pacientes que se someten a dichos tratamientos. Del mismo modo, los resultados preliminares utilizando una infusión de intralipid para apoyar la implantación son alentadores. Sin embargo, el beneficio real de este tratamiento en pacientes con aumento de la actividad citotóxica de NK que experimentan RIF aún no se ha demostrado en estudios controlados aleatorizados a gran escala.
Apoyo financiero y patrocinio
Nada.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

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