Variación del volumen de carrera (VVS) y variación de la presión de pulso (VPP)

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VARIACIÓN DEL VOLUMEN DEL ICTUS (VVS) Y VARIACIÓN DE LA PRESIÓN DEL PULSO (VPP)

Las variaciones en el volumen del ICTUS (VVS) y la presión del pulso (VPP) se producen como resultado de interacciones entre los sistemas cardiovascular y respiratorio. Una alternativa a la optimización del SV es minimizar la variación del SV o del PP a lo largo del ciclo respiratorio. Durante la inspiración (con ventilación de presión positiva), el aumento de la presión intratorácica comprime las venas cavas. Esto reduce posteriormente la precarga, y por lo tanto el SV, una vez que la sangre ha pasado por la circulación pulmonar y es expulsada del lado izquierdo del corazón. En teoría, los pacientes que presentan una VVS o VPP mayor de ~10-15% pueden ser hipovolémicos y, por lo tanto, pueden responder positivamente a una exposición de líquidos.

Sin embargo, para el cálculo de una VVS/VPP válida, se deben cumplir o considerar una serie de criterios fisiológicos/clínicos:

  • Ventilación mecánica completa (sin respiraciones espontáneas)
  • Sin arritmias
  • Volumen corriente ≥7-8 ml / kg ; tenga en cuenta que los volúmenes corrientes más altos provocan variaciones más altas
  • Relación frecuencia cardíaca – frecuencia respiratoria (HR:RR) ≥4
  • Se debe considerar la presión positiva al final de la espiración (PEEP); una PEEP más alta dará lugar a variaciones más altas
  • Se ha demostrado que un abdomen abierto reduce la VVS/VPP en un 40-50%
  • Cambios en la compliance pulmonar o torácica (ej., pulmones enfermos), o la posición del paciente puede afectar las lecturas, al igual que la disfunción ventricular izquierda o derecha o el neumoperitoneo

Nota: estos criterios se aplican a cualquier tecnología que utilice VVS / VPP para guiar la gestión de fluidos.

Modificado de Hofer y Cannesson. La inspiración durante la ventilación mecánica con presión positiva produce un aumento de la presión intratorácica y un retorno venoso reducido. La precarga disminuye, seguida por el volumen de ictus (SV) y la presión del pulso (PP) una vez que la sangre transita por la circulación pulmonar. Durante la espiración, tanto el SV como el PP aumentan debido a la reducción de la presión intratorácica.

Una vez que se cumplen los criterios antes mencionados, sigue habiendo incertidumbre sobre el valor de corte de VVS/VPP requerido para la determinación de la respuesta de los fluidos. Existe una gran discrepancia en la literatura publicada sobre lo que la VVS/VPP absoluta considera que el paciente responde a los fluidos. Datos de Zhang et al. relatar los diferentes valores de corte utilizados en diferentes estudios, que oscilan entre el 8,5 y el 15,5%.

Una explicación de esta variación en los valores de corte es el lugar de medición. El análisis interno de Deltex Medical comparó mediciones simultáneas del flujo de la VVS (medido centralmente por el ODM), la presión de la VVS (medida a partir de la VV derivada de la presión arterial) y el VPP, y encontró que el flujo de la VVS tendía a operar en un rango más alto que la presión de la VVS y el VPP medidos a partir de la arteria radial. Parece probable que esta variación se reduzca cuando se mide de forma más periférica. De hecho, un estudio de Guinot et al. se encontró que era probable que los pacientes respondieran a los líquidos con un flujo de VVS ≥15%.

Si un paciente cumple los criterios clínicos para la medición válida de VVS/VPP mencionados anteriormente, los parámetros pueden ser útiles como indicadores de respuesta a los líquidos. Se cree que el VPP puede ser más confiable que la VVS (de la presión arterial), porque es un parámetro menos derivado. Sin embargo, la realidad es que un gran número de pacientes probablemente caigan en esta «zona gris» donde es difícil determinar si responderán a un desafío de líquidos o no. En general, la VVS y la VPP tienen baja aplicabilidad clínica, ya que < 10% de los pacientes quirúrgicos y <3% de los pacientes de la UCI cumplen con los requisitos anteriores para confiar en estas medidas . La optimización del SV basada en Doppler esofágico se puede utilizar en cualquier paciente y está respaldada por una amplia base de pruebas.

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