Alipaineavusteinen vatsan sulkeminen on turvallista ja tehokasta: kohorttitutkimus 74: llä peräkkäisellä potilaalla

BY admin
|

Abstrakti

Tausta. Vacuum-assisted closure (VAC) on monissa tapauksissa tullut hoito valinta potilailla, joilla on vatsan katastrofeja. Tässä tutkimuksessa kuvataan ABThera KCI® VAC: n käyttöä ja tuloksia Etelä-Tanskan alueella, joka kattaa noin 1.202 miljoonan asukkaan väestön. Menetelmä. Prospektiivinen monikeskustutkimus, johon osallistuivat kaikki potilaat, joita hoidettiin VAC: lla yhdentoista kuukauden aikana. Tulos. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 74 peräkkäistä potilasta. Iän mediaani oli 64, 4 (9-89) vuotta, 64% oli miehiä ja painoindeksin mediaani oli 25 (17-42). VAC-hoidon keston mediaani oli 4, 5 (0-39) vuorokautta ja sidosmuutosten mediaani 1 (0-16) vuorokautta. Teho-osastolle pääsi seitsemänkymmentä prosenttia potilaista. 90 päivän kuolleisuus oli 15 prosenttia. Faskian sekundaarinen sulkeutuminen saatiin aikaan 84%: lla eloon jääneistä potilaista. Vain yhdelle potilaalle kehittyi enteroatmosfäärinen fisteli. Potilaat, joilla oli sekundaarinen sulkemispotilas, sairastuivat harvemmin suuriin tyriin, ja heillä oli paremmat itsearvioidut fyysisen terveyden pisteet (p < 0,05). Mielenterveydessä ei havaittu eroa. Päätelmä. Vatsalaukun hoito on turvallista potilailla, joilla on vatsavaivoja, ja komplikaationopeus on suhteellisen alhainen. Onko se ehkä parempi kuin tavanomainen hoito ensisijainen sulkeminen, kun mahdollista, ei ole vielä osoitettu satunnaistetussa tutkimuksessa.

1. Johdanto

vatsan avoimeksi jättäminen hätäaparotomian jälkeen on kasvattanut suosiotaan viime vuosikymmeninä. Yleisiä indikaatioita ovat leikkaus vatsan verenvuoto (traumaattinen/nontraumaattinen), peritoniitti (yleistynyt tai paikallinen), akuutti haimatulehdus, vatsan osasto oireyhtymä (ACS), faskia dehiscence, ja olosuhteet suunnitellun toisen ilmeen . Menetelmä perii erilaisia ongelmia, kuten avoimen vatsan hallinta, faskian toissijainen sulkeutuminen, ventraalisten tyrien kehittyminen ja enteroatmosfääriset fistelit. Useita erilaisia menetelmiä ja strategioita on esitetty komplikaatioiden minimoimiseksi ja hoitotyön vaatimusten alentamiseksi. ABThera KCI on kehitetty erityisesti vatsavaivoihin .

yksi avovatsahoidon päätuloksista on kuolleisuus, jonka on raportoitu vaihtelevan 18-65%: n välillä riippuen potilaan valinnasta. Toinen tärkeä tulos on faskian toissijainen sulkeminen oireisten ventraalisten tyrien kehittymisen estämiseksi. Sekundaarisen faskian sulkeutumisaste vaihtelee 48 ja 100% välillä riippuen potilaan valinnasta ja hoitoaiheesta . Lopuksi itsearvioidulla elämänlaadulla on merkitystä,mutta siitä kerrotaan harvoin.

tämän tutkimuksen tavoitteena oli prospektiivisesti arvioida avoimen vatsan käyttöä KCI ABThera VAC®: n kanssa tarkoin määritellyllä maantieteellisellä alueella (Etelä-Tanskan alue), jossa keskitytään erityisesti käyttöaiheisiin, hoitojaksoon, sekundaarisen faskian sulkeutumisasteeseen, fistelin muodostumiseen, etuhampaan muodostumiseen, itsearvioituun elämänlaatuun ja kuolleisuuteen.

2. Aineisto ja menetelmät

tutkimus suunniteltiin prospektiiviseksi kohorttitutkimukseksi, johon sisältyivät kaikki Etelä-Tanskan alueen akuutit sairaalat, joissa oli noin 1 202 miljoonaa asukasta. Potilaat olivat mukana 1. helmikuuta-31. joulukuuta 2013 Odensen yliopistollisessa sairaalassa ja 1.huhtikuuta-31. joulukuuta 2013 piirisairaaloissa (Svendborg, Esbjerg ja Aabenraa). VAC-hoidon aikana kaikki potilaat saivat antibiootteja osaston ohjeiden mukaan.

taustatiedot (ikä, sukupuoli, sairaushistoria ja painoindeksi) saatiin potilaan potilaskertomuksesta. Hoidon aikana arvioitiin ruuansulatuskanavan toimintaa (mahalaukun aspiraatio ja suolen toiminta) ja mitattiin TYHJIÖJÄRJESTELMÄSTÄ kertynyttä nestettä päivittäin. Jokaisen sidoksen vaihdon yhteydessä faskian reunoista ja vatsakalvon ontelosta otetaan bakteerinvaihto viljelyä varten. Faskiavirheen ääriviivat oli piirretty vatsan päälle asetettuun läpikuultavaan steriiliin sidokseen. Tämän jälkeen sidos poistettiin vatsan haavan alueen myöhempää laskemista varten. Lisäksi viasta otettiin kuva dokumentointia varten ennen VAC-järjestelmän käyttöönottoa. Steriilin sidoksen pinta-ala siirrettiin myöhemmin kartongille, jonka paperitiheys oli tiedossa, punnittiin tarkkuuspaperin painolla (Jennings JZ 560-asteikko) ja vian pinta-ala laskettiin seuraavan yhtälön avulla:rekisteröitiin, oliko kasvojen täydellinen sulkeminen mahdollista ja minä postoperatiivisena päivänä. Sulkemistyyppi rekisteröitiin yhdessä VAC-hoidon aikana mahdollisesti ilmenneiden komplikaatioiden kanssa. Kuolleisuus VAC-hoidon aikana ja 30 päivän kuluessa kirjattiin. Käytetty alipaine vaihteli 25-125 mmHg: n välillä kirurgin valinnasta riippuen.

onnistunut hoito määriteltiin kalvojen sekundaariseksi ommelksi VAC-hoidon jälkeen, ilman mesh-verkkoa. Tapaukset, joissa tarvittiin toista VAC-käsittelylinjaa, luokiteltiin epäonnistuneiksi yhdessä kojelaudan epätäydellisen toissijaisen sulkemisen ja verkon käytön kanssa toissijaisen sulkemisen yhteydessä.

kolme kuukautta VAC-hoidon päättymisen jälkeen kaikki elossa olevat potilaat kutsuttiin seurantatutkimukseen. Tutkimuksessa tutkittiin kaikki kliinisesti havaittavat vatsanpeitteiden viat ja potilaita pyydettiin täyttämään kyselylomake terveyteen liittyvän elämänlaadun arvioimiseksi (SF-36v2®). Vastaukset analysoitiin valtuutetulla pisteytysohjelmistolla (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). Data-analyysi tehtiin käyttäen StataIC 12-ohjelmaa ja se perustui-test (numeerinen data) ja chi2-testeihin (kategorinen data). Arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

3. Tulokset

3.1. Avoimen vatsan käyttöaiheet

tutkimuksessa oli mukana yhteensä 74 peräkkäistä potilasta. Potilaat jaettiin 6 eri ryhmään avoimen vatsan hoidon käyttöaiheiden mukaan (taulukko 1). Yleisimpään taustalla olevaan patologiaan kuului 19 potilasta, joilla oli suolen perforaatio, 12 potilasta, joilla oli anastomoottinen dehiskenssi, 10 ileus ja 6 potilasta, joilla oli revennyt vatsa-aortan aneurysma. Vatsalohkooireyhtymä määriteltiin potilaiksi, joille tehtiin laparotomia vatsan hypertension vuoksi, jolloin ilmiselvä moniorgaaninen toimintahäiriö tai kun ensisijainen sulkeminen ei ollut mahdollista. Näillä potilailla taustalla oleva patologia oli revennyt vatsa-aortan pullistuma (5), vatsaleikkauksen jälkeinen vaikea suoliston turvotus (5), ileus (3), suoliston iskemia (3) ja vatsaontelon sisäinen verenvuoto (1). Jälkitarkastuksen merkkejä olivat suoliston iskemia, vauriontorjuntaleikkaus ja anastomoosin tarkastus. Jos potilaalla oli yksi tai useampia VAC-hoitokertoja toissijaisen sulkemisyrityksen jälkeen, vain alkuperäinen oli mukana. Muiden joukossa oli yksi potilas, jolla oli faskian kuolion jälkeen suuri vatsanpeitteen virhe ja yksi potilas, jolla oli tulehtunut ventraalinen tyräverkko. Viimeksi mainittu oli ainoa potilas, jolle kehittyi enteroatmosfäärinen fisteli VAC-hoidon aikana. Fisteli sijaitsi ileumissa.

kaikki sekundaarinen peritoniitti Vatsatautioireyhtymä (ACS) faskia dehiskenssi suunniteltu toinen look Trauma muut
74 29 17 11 10 5 2
ikä (vuotta) 64.4 (9-89) 63 (9-85) 71 (23-80) 69 (53-85) 63 (54-89) 28 (20-60) 61.5 (58-65)
seksi, miehet 47 (64%) 19 (65,52%) 12 (70,59%) 5 (45,45%) 6 (60%) 5 (100%) 0 (0%)
BMI 25.2 (16.90–41.81) 24.94 (16.90–34.97) 24.01 (19.38–32.10) 25.6 (21.56–39.00) 25.94 (20.90–41.81) 27.62 (19.98–30.25) 24.3 (17.68–30.92)
VAC: n kesto (päivää) 4.5 (0-39) 4 (2-18) 5 (3-13) 6 (2-39) 2 (1-10) 6 (0-10) 3 (2-4)
VAC-muutokset 1 (0-16) 1 (0-7) 1 (0-6) 1 (0-16) 0 (0-3) 1 (0-4) 0,5 (0-1)
Teho-osasto 52 (70%) 21 (72.41%) 14 (82.35%) 3 (27.27) 8 (80%) 5 (100%) 1 (50%)
suurin mitattu laparotomia-alue (cm2) 143.5 (27-473) 203 (57-500) 140 (87-350) 116 (27-496) 121.5 (43-326) 263.5 (126-406) 173 (106-240)
suurin nestemäärä päivässä (ml) 1000 (0-11000) 1000 (0-3200) 1125 (500-11000) 900 (500-2300) 1000 (700-1900) 800 (500-4000) 500 (500-500)
hoito onnistui 59 (84%) 23 (82.14%) 11 (78.57%) 10 (90.91%) 10 (100%) 5 (100%) 0 (0%)
kuoli ennen sulkemista 4 (5%) 1 (3.45%) 3 (17.65%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
kuoli 3 kuukauden kuluessa 11 (15%) 3 (10.34%) 6 (35.29%) 1 (9.09%) 1 (10%) 0 (0%) 0 (0%)
Taulukko 1
potilaan taustatiedot ja TIEDOT VAC-hoidoista. Ellei toisin mainita, tulokset ilmoitetaan mediaanina (vaihteluväli) tai lukumääränä (%).

3.2. Toimenpiteeseen liittyvät tiedot

yhteensä 70 potilasta (94,6%) selviytyi VAC-hoidon päättymiseen saakka. 84,3%: lla saatiin onnistunut käsittely, joka määriteltiin siten, että kalvosinnapit suljettiin kokonaan toisen kerran ilman meshiä välittömästi VAC-käsittelyn jälkeen (Taulukko 2). Viisi potilasta tarvitsi toisen VAC-hoidon ensimmäisen sulkemisen jälkeen, ja nämä sisällytettiin epäonnistuneeseen ryhmään.

hoito epäonnistunut hoito onnistunut arvo
(%) 11 (15.7%) 59 (84.3%)
ikä (vuotta) 64.3 (20-79) 61.5 (9-89) 0.62
seksi, miehet 4 (36.4%) 41 (69.5%) 0.035
BMI 25.4 (17.68–34.97) 26.2 (16.90–41.81) 0.68
tunnettu ventraalinen tyrä ennen hoitoa 3 (27.3%) 4 (6.8%) 0.036
VAC: n kesto (päivää) 10.8 (2-39) 5.2 (0-15) 0.0013
VAC-muutokset 4.2 (0-16) 1.6 (0-6) 0.0012
haava-alue (cm2) 250 (57-496) 157.1 (27-500) 0.0059
Nesteteho max (ml / vrk) 1224 (500-3100) 1190 (0-11000) 0.89
kuoli 3 kuukauden kuluessa 4 (36.4%) 3 (5.2%) 0.002
Taulukko 2
kliiniset taustatiedot ja toimenpiteeseen liittyvät tiedot potilailla, joilla hoito on epäonnistunut tai onnistunut. Ellei toisin mainita, tulokset ilmoitetaan mediaanina (vaihteluväli) tai lukumääränä (%).

3.3. Tyrä ja elämänlaatu seurannassa

kolme kuukautta hoidon jälkeen 74 potilaasta 63 oli yhä elossa. Heistä 59 suostui osallistumaan seurantatutkimukseen ja täytti SF-36® – elämänlaatukyselyn. Kliinisissä tutkimuksissa 10 potilaalla 59: stä (Taulukko 3) todettiin etuhaava tyrä.

hoito onnistunut hoito epäonnistunut arvo
yhteensä 52 (88.1%) 7 (11.9%)
Vatsatyrä 6 (11.5%) 4 (57.1%) 0.002
suuri tyrä tarvitsee korjausta / jo korjattu 2 (3.8%) 3 (42.6%) 0.002
SF-36 fyysinen (95% CI) 41.75 (26-37) 31 (22-63) 0.0057
SF-36 mental (95% CI) 45.8 (21-69) 40.5 (21-70) 0.3193
Taulukko 3
tulokset kolmen kuukauden seurantatutkimuksesta ja elämänlaatukyselystä. Tulokset ilmoitetaan numeroina (%). SF-36: n osalta saadut tulokset ovat keskiarvo ja luottamusväli (95% CI).

3.4. Mikrobitulokset

mukana olleista 74 potilaasta saatiin vatsansisäisten bakteerien kasvuanalyysin tulokset 63: lla. Kolmellakymmenellä oli otettu vain yksi vaihto, ja näistä 20: ssä näkyi bakteerien kasvua. Kolmekymmentäkaksi oli tehty useita peräkkäisiä vaihtoja pukumuutosten yhteydessä. Näistä 20 oli positiivisia ja pysyi positiivisina hoitojakson aikana, 4 oli negatiivisia ja pysyi negatiivisina, 5 muuttui alkuperäisestä positiivisesta negatiiviseksi ja 3 muuttui alkuperäisestä negatiivisesta positiiviseksi. Yleisimmät viljellyt bakteerit olivat Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis ja E. coli (Taulukko 4).

mikrobi potilaiden lukumäärä
Enterococcus faecium 29
Enterococcus faecalis 11
Escherichia coli 10
hiivat 6
Pseudomonas aeruginosa 5
Enterobacter Rooman valtakunta 5
Proteus yleinen 3
Staphylococcus haemolyticus 3
Klebsiella oxytoca 2
Klebsiella pneumoniae 2
Morganella morganii 2
Stenotrophomonas maltophilia 2
Aeromonas species 1
Citrobacter youngae 1
Serratia marcescens 1
Staphylococcus aureus 1
Bacillus cereus 1
Taulukko 4
vatsakalvonesteen mikrobiviljelyn tulokset VAC-muutosten aikana.

4. Keskustelu

84,3%: lla potilaista todettiin onnistunut hoito, jolla määriteltiin faskian täydellinen sekundaarinen sulkeutuminen ilman sen jälkeen toistettua VAC-hoitoa. Epäonnistuneen hoidon riskitekijöitä olivat naiset, joilla oli ennestään ventraalinen tyrä, pitkäaikainen VAC-hoito ja suuri haava-alue. Traumapotilailla sekundaarinen sulkemisprosentti saavutettiin kaikilla, kun taas ACS-potilailla sulkemisprosentti oli alhaisin, 78,6%. Kolmen kuukauden seurannassa 59 potilaasta 5: lle oli kehittynyt oireinen ventraalinen tyrä, joka viittasi korjautumiseen. Lisäksi 10 potilaalle oli kehittynyt pieni ventraalinen tyrä. Ei ole yllättävää, että tyrän kehittyminen oli merkittävästi korkeampi potilailla, joilla oli epäonnistunut hoito, jossa kaikki osoittivat ventraalisen tyrän seurannassa. Niillä kahdella potilaalla, joilla oli infektoitunut verkko ja lihaskalvon nekroosi, VAC-hoidon tavoitteena ei ollut faskian sekundaarinen sulkeminen. Ventraalisen tyrän kehitysaste oli verrattavissa raportoituun määrään (2-20%) laparotomian ja primäärisen faskian sulkemisen jälkeen . Valitettavasti emme saaneet tietoa ventraalisen tyrän kehittymisestä niillä, jotka eivät osallistuneet seurantaan. On mahdollista, että lisää ventraalisia tyriä voi esiintyä kolmen kuukauden seurannan jälkeen.

sekundaaristen sulkemisten määrä vaihtelee suuresti kirjallisuudessa riippuen VAC: n käyttöaiheista, käytetystä tekniikasta ja perussairaudesta. Kaiken kaikkiaan parhaat tulokset saadaan traumapotilailla, joille tehdään vahingontorjuntaleikkaus ja joiden sekundaariset sulkemisasteet ovat jopa 100%, kuten tutkimuksessamme on saatu. VAC: n käyttö diffuusin peritoniitin/vatsan sepsiksen hoidossa on yleistynyt viime vuosina. Tulokset ovat ristiriitaisia. Joissakin tutkimuksissa VC-hoito lisää merkittävästi faskian sulkeutumisastetta (73% vs. 53%) ja vähentää kuolleisuutta verrattuna vatsan primääriseen sulkeutumisasteeseen . Toiset väittävät, että on demand relaparotomia on yhtä tehokas kuin avoin vatsa VAC . Peritoniittipotilaiden sulkemisprosenttimme ovat samanlaisia kuin aiemmin ilmoitetut , mutta vain 10 prosentin kuolleisuutemme on näillä potilailla pienempi kuin ilmoitettu 30 prosentin kuolleisuus. Potilaan valinta on tärkeä tekijä tässä suhteessa. Muita tärkeitä tekijöitä faskian sulkemisessa ovat VAC-hoidon kesto ja avohaavan alue. Myös VAC: n käyttötekniikka voi olla tärkeä .

avoimen vatsan pelätty komplikaatio on enteroatmosfäärisen fistelin muodostuminen, ja pääasialliset syyt ovat iatrogeeniset serosaalin repeämät, liimamateriaalin aiheuttama mekaaninen ärsytys ja tarttuvuuden jakautuminen . Fistelin muodostumisen esiintyvyyden on raportoitu vaihtelevan 3-17%: n välillä . Eräälle tutkimuksessamme olleelle potilaalle (1,4%) kehittyi fisteli VAC-hoidon seurauksena. Tämä on vähäistä verrattuna kirjallisuudessa esitettyyn määrään, mutta osoittaa, että fistelin muodostuminen on edelleen harkittavana komplikaationa .

VAC-hoidon on eläinmalleissa osoitettu vähentävän bakteerikuormaa ja auttavan puhdistamaan infektioita . Samaa vaikutusta ei kuitenkaan ole havaittu kliinisissä olosuhteissa, joissa superinfektioiden kehittyminen voi olla tärkeää . Tutkimuksessamme vain 5 potilasta 25: stä, joilla oli alun perin positiivinen bakteerikasvu, poisti vatsaontelon sisäiset bakteerit VAC-hoidon aikana riippumatta nykyisestä antibioottihoidosta. Kolme potilasta, joilla oli alun perin steriili viljelmä, sai tartunnan. Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis ja E. kolibakteeri viittaa ruoansulatuskanavan saastumiseen, kun taas esimerkiksi Pseudomonas aeruginosa-bakteerin esiintyminen viittaa sairaalainfektioon. Räätälöity antibioottihoito vatsanesteestä saatujen viljelmien tulosten mukaan saattaa parantaa potilaan hoitoa. Ongelman ratkaisemiseksi tarvitaan lisää tulevaisuudentutkimuksia.

toinen tärkeä tulos on itse arvioitu elämänlaatu. Epäonnistuneen hoidon saaneet potilaat arvioivat fyysisen terveytensä huomattavasti huonommaksi kuin menestyneen ryhmän potilaat, mikä oli odotettavissa. Sen lisäksi, että ero oli tilastollisesti merkitsevä, sillä oli myös kliinistä merkitystä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että avoimella vatsalla hoidetuilla potilailla, jotka saattoivat saavuttaa faskian sulkeutumisen , oli sama elämänlaatu kuin muilla vastaavanlaisessa leikkauksessa olevilla potilailla tai yleisväestöllä, kun taas potilailla, joilla oli etuhammastyrä, pisteet olivat heikommat . Jälkimmäinen tulos vahvistettiin tässä tutkimuksessa. Löydöksiin liittyy kuitenkin sekavia tekijöitä, kuten oheissairaus ja vatsalaukkujen esiintyminen, jotka vaikuttavat fyysiseen elämänlaatuun. Tässä tutkimuksessa suhteellisen pieni potilasmäärä ei mahdollistanut riittävää tilastollista analyysia tästä ongelmasta. Fyysisen terveyden erolla ei ollut vaikutusta mielenterveyteen. Tämä saattoi selittyä sillä, että potilas oli fyysisestä vammastaan huolimatta vain kiitollinen siitä, että hän oli selvinnyt vakavasta ja hengenvaarallisesta sairaudesta tai tilasta. Kuolleisuus kolmen kuukauden jälkeen oli 15%, korkein ACS-ryhmässä. VAC-hoitoon liittyviä komplikaatioita ei havaittu yhdessäkään kuolleisuustapauksessa.

monikeskusrakenne, jossa on mukana useita eri lääkäreitä eri lääkäriasemilla, on tutkimuksessamme rajoitus, koska oikea tekniikka avoimen vatsan VAC-materiaalien avulla on välttämätöntä hoidon onnistumiselle . Näyttää siltä, että käyttöaihe avoimen vatsan hoito on ratkaiseva tuloksen. Tutkimuksemme tulokset kuitenkin osoittivat, että vatsavaivoista kärsivien potilaiden vatsavaivojen hoito on turvallista suhteellisen alhaisen komplikaationopeuden vuoksi. Onko se ehkä parempi kuin tavanomainen hoito ensisijainen sulkeminen, kun mahdollista, ei ole vielä osoitettu satunnaistetussa tutkimuksessa.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.

kuittaukset

kirjoittajia tuki Etelä-Tanskan alue, joka kattoi palkkarahat.