Alvarado Score / Cirugía Española (englanninkielinen laitos)

Johdanto

akuutti umpilisäkkeen tulehdus (Aa) liittyy 10%: n sairastuvuuteen ja 0, 24%: n-4, 0%: n kuolleisuusasteeseen1, ja se on maailmanlaajuisesti yleisin diagnoosi ensihoitokirurgeille, jopa 20% kaikista kirurgisista operaatioista.2 Se esiintyy useimmin toisen ja neljännen vuosikymmenen välillä elämän, jossa oikea-aikainen diagnoosi on vaikea ja pääasiassa oireisiin perustuva.3

negatiivisten umpilisäkkeen poistojen osuus (10% – 15%) ei ole muuttunut ultraäänen ja tietokonetomografian käyttöönoton myötä, kun taas laparoskooppisen umpilisäkkeen poistopotilailla väärien diagnoosien osuus on huomattavasti suurempi kuin avoimen umpilisäkkeen poistopotilailla. Miljardi dollaria käytetään joka vuosi negatiivisiin liitteisiin, 4, 5 niin suuri määrä negatiivisia liitteitä ei ole enää hyväksyttävää. Pisteytysasteikon soveltaminen olisi erittäin hyödyllistä viivästyneen diagnoosin välttämiseksi, virhemarginaalin pienentämiseksi ja kiireellistä leikkausta vaativien potilaiden tai potilaiden tunnistamiseksi, joilla ei ole AA: ta. Alvarado-pisteet viittaavat suuremmalla pistemäärällä todennäköisyyteen, että potilaalla on AA-oireita.6

a uudella järjestelmällä, Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) – pisteellä, näyttää olevan suurempi herkkyys ja spesifisyys AA: n diagnosointiin ja negatiivisten lisäkkeiden merkittävä väheneminen.7,8

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli soveltaa molempia asteikkoja päivystysosastolla potilailla, joilla on oletettu olevan AA-diagnoosi, ja verrata näitä patologisiin raportteihin umpilisäkkeen poiston jälkeen.näin verrattiin Alvaradon ja RIPASAN pisteiden tehokkuutta, herkkyyttä ja spesifisyyttä AA-arvon diagnosoinnissa Itä-Meksikon väestöä palvelevassa kolmannen asteen sairaalassa.

menetelmät

analyyttinen, havainnoiva tutkimus tehtiin 1.kesäkuuta ja 31. joulukuuta 2016 välisenä aikana molempia sukupuolia edustavilla potilailla, jotka olivat 18-vuotiaita tai vanhempia ja tulivat Veracruzissa sijaitsevan Hospital de Alta Especialidad-sairaalan päivystysosastolle epäiltynä AA-diagnoosista ja joille tehtiin umpilisäkkeen poisto. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki kiireellisellä umpilisäkkeen poistolla hoidetut tapaukset, joilla oli patologisia tuloksia. Sairaalan eettinen toimikunta hyväksyi tutkimuksen.

soittimet. 2 eri luokittelua, Alvarado-ja RIPASA-pisteet, sovellettiin kuhunkin potilaaseen kirurgiassa työskentelevän lääkärin toimesta vaikuttamatta kirurgin päätökseen kirurgisesta toimenpiteestä. Alvaradon pisteet (julkaistu 1986) on arviointikaavio (Taulukko 1), jonka summa antaa maksimissaan 10 pistettä suuremmalla todennäköisyydellä, että potilaalla on AA.6 RIPASA score (julkaistu 2010) on väitetty olevan suurempi herkkyys ja spesifisyys.7

Alvarado-järjestelmä sisältää 3 oiretta, 3 fyysistä merkkiä ja 2 laboratorioparametria; jokaiselle muuttujalle annetaan 1 tai 2 pisteen arvo. Tulos koostuu arvojen summasta, jonka maksimipistemäärä on 10. Mitä suurempi pistemäärä on saatu, sitä suurempi on todennäköisyys, että potilaalla on AA. Kun pisteet on vahvistettu, diagnoosi umpilisäkkeen luokitellaan kyseenalainen alle 5 pistettä, vihjaileva 5-6 pistettä, todennäköinen 7-8 pistettä, ja hyvin todennäköinen 9-10 pistettä. RIPASA-järjestelmässä on 18 muuttujaa, jotka on jaettu 4 ryhmään (Tiedot, merkit, oireet ja laboratoriotutkimukset) antaen niille arvon 0,5–2, maksimipistemäärä 16 ja pisteiden mukaan diagnoosin todennäköisyys on: alle 5 pistettä (epätodennäköinen), 5-7 pistettä (pieni todennäköisyys), 7,5-11,5 pistettä (suuri todennäköisyys) ja yli 12 pistettä (umpilisäkkeen tulehduksen diagnoosi).

riippumatta Alvarado-ja RIPASA-pisteistä jokaiselle potilaalle, jolla epäiltiin AA: ta, vastaava kirurgi pyysi tapauksen mukaan täydentäviä tutkimuksia. Kaikilla potilailla, täydellinen analyysi ja virtsa pyydettiin; vatsan ultraääni pyydettiin 21 potilasta, lisäksi vatsan röntgenkuvat, ja 66 potilasta vain vatsan röntgenkuvat pyydettiin, koska todennäköinen diagnoosi AA oli periaatteessa kliininen samoin kuin päätös suorittaa kirurgisen toimenpiteen. On mainittava, että aksiaalinen tomografia ei ole tutkimus, joka on rutiininomaisesti pyydetty meidän sairaalassa tapauksissa epäillään AA.

kunkin potilaan intraoperatiiviset löydökset kirjattiin, ja AA-diagnoosi vahvistettiin poistetun umpilisäkkeen patologisella tutkimuksella. Kun potilaat oli kotiutettu, heitä seurattiin avohoidossa vähintään 30 päivän ajan.

tilastollinen analyysi

saatiin valmiiksi kuvaava tilastollinen analyysi populaation demografisista tiedoista sekä diagnostisten testien analyysi käyttäen patologian raporttia kultakantana (herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo, negatiivinen ennustearvo ). Näiden tietojen avulla luotiin ROC-käyrät, joilla voitiin verrata molempia tuloksia.

jälkeenpäin laskimme todennäköisyyssuhteen. LR on hyvä parametri päättää, milloin diagnostinen testi on suoritettava. LR lasketaan jakamalla positiivisen tuloksen saamisen todennäköisyys tutkittavan sairastuessa todennäköisyydellä saada sama tulos hänen ollessaan terve; toisin sanoen herkkyys jaettuna 1−spesifisyydellä. Mitä kauempana 1: stä on, sitä paremmin testi erottaa sairaat ja terveet koehenkilöt toisistaan. Esimerkiksi jos LR on 5 (tai 5-1), testitulos tapahtuu 5 kertaa niillä, joilla tauti on läsnä, joka kerta se esiintyy niillä henkilöillä, joilla tauti ei ole (LR+ on aina suurempi kuin 1 ja LR− on pienempi kuin 1).

LR+ ilmaisee, missä vaiheessa yksilö on todennäköisempi todellisuudessa positiiviseksi (kun testi sanoo sen olevan positiivinen). Sen sijaan LR− osoittaa, missä vaiheessa ihminen on todennäköisemmin negatiivinen todellisuudessa, kun testi on positiivinen.

tietojen käsittelyssä säilytettiin luottamuksellisuus ja kunnioitettiin potilaiden nimettömyyttä. Yksi tutkijoista vastasi potilastietojen koodaamisesta käyttämällä numeroita nimien sijaan.

tulokset

rekrytointijakson aikana tutkimuksessa oli mukana yhteensä 100 potilasta vuoden aikana hoidetuista 218 potilaasta (46%); 42 potilasta oli naisia ja 58 miehiä, ja miesten ja naisten suhde oli 1, 7:1 (Taulukko 2). Potilaan keskimääräinen ikä oli 36, 5±16, 2 vuotta (vaihteluväli 18-81 vuotta). AA-tapausten jakauma oli samanlainen kuin muidenkin raporttien, ja ne koskivat pääasiassa potilaita toisella ja neljännellä vuosikymmenellä.

keskimääräinen painoindeksi oli 25, 3±3, 8 kg/m2 (vaihteluväli 17–36kg/m2). Kaikista potilaista 70 sai aikaisempaa hoitoa, 65 (92, 9%) lääkärin määräämää hoitoa ja 5 (7, 1%) itsehoitoa; näistä potilaista 47 (67, 2%) sai vain kivunlievitystä, 22 (31, 4%) sai kivunlievitystä ja antibiootteja ja yksi (1, 4%) vain antibioottia.

kipua ja yliherkkyyttä suoliluun fossa esiintyi 100%: lla potilaista, tämän jälkeen leukosytoosia 91%: lla, kipua äkillisen paineen alenemisen yhteydessä 90%: lla, neutrofiiliaa 90%: lla, vartiointia 82%: lla, negatiivista virtsakoetta 80%: lla, ruumiinlämmön nousua 75%: lla, ruokahaluttomuutta 73%: lla, pahoinvointia ja oksentelua 62%: lla ja kivun siirtymistä 44%: lla.

80%: lla kaikista potilaista oli yksi tai useampi liitännäissairaus, joista yleisin oli ylipaino 48 potilaalla ja lihavuus 17 potilaalla (65 potilaalla, 76.5%); 7 (8.7%) potilailla oli myös tyypin 2 diabetes mellitus; 4 (5%) potilaalla esiintyi hypertensiota, 6 (7, 5%) potilaalla sekä että 3 (3, 8%) potilaalla oli muita samanaikaisia sairauksia.

keskimääräinen aika oireiden alkamisesta ensimmäiseen lääketieteelliseen arviointiin oli 45, 5±35 h (vaihteluväli 8–144 h). Keskimääräinen aika, joka kului kirurgin ensiarvioinnista kirurgiseen resoluutioon, oli 8, 5±4, 0 h (vaihteluväli 2–48 h). Leikkauksessa kaikki umpilisäkkeet olivat avoimia leikkauksia; 69: ssä käytettiin McBurney-tyyppistä viiltoa, kun taas 31: ssä tehtiin keskilinjan laparotomia. Edematoottista umpilisäketulehdusta havaittiin 2 tapauksessa, flegmonoottista umpilisäketulehdusta 30 potilaalla, nekroottista umpilisäketulehdusta 21 potilaalla ja rei ’ itettyä umpilisäketulehdusta 33 tapauksessa.

postoperatiivisia komplikaatioita esiintyi 8 potilaalla (4 seroomaa, 2 leikkauskohdan infektiota ja 2 jäljelle jäänyttä paisetta). Määrittelimme jäljelle jääneen absessin VATSANSISÄISTEN märkivien kokoelmien esiintymiseksi AA: n kirurgisen hoidon jälkeen.

negatiivisten appendektomioiden (histologisesti normaali liite) osuus oli 14%. Tässä tutkimuksessa ei ollut yhtään kuolemantapausta. Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 3,5±1.8 päivää (vaihteluväli 1-21 päivää).

soveltaessamme luokittelujärjestelmiä tutkimuksen potilaisiin havaitsimme, että RIPASA-pisteet osoittivat suurempaa diagnostista varmuutta Alvarado-pisteytykseen verrattuna: herkkyys oli 98, 8%, spesifisyys 71, 4%, PPV 95, 5% ja NPV 90, 9% vs herkkyys 90, 7%, spesifisyys 64, 3%, PPV 94, 1% ja NPV 60% (Taulukko 3). RIPASAN pistemäärä osoitti käyrän alle jäävää aluetta (AUC) 0,88 verrattuna Alvaradon pistemäärään, joka on 0,80 (Kuva. 1).

myöhemmin laskimme LR: n tuloksillemme ja kaikille edellisille vastaaville raporteille (Taulukko 4). Meidän tutkimuksessamme positiivinen LR oli 3,5 ja negatiivinen LR 0,02 RIPASA-pisteessä, kun taas positiivinen LR oli 2,5 ja negatiivinen Lr 0,2 Alvarado-pisteessä. Kaikkien taulukossa 4 esitettyjen tutkimusten keskimääräinen positiivinen LR Alvaradon pistearvoksi laskettiin 3, 6 (vaihteluväli 2, 0–6, 5) ja RIPASAN pistearvoksi hieman korkeampi 3, 7 (paljon laajempi vaihteluväli: 1, 2–10, 1); keskimääräinen spesifisyys oli 77, 8% (64.3% -90%) Alvarado-asteikolla ja 63,3% (36% -90,5%) laajemmalla RIPASA-asteikolla; keskimääräinen herkkyys oli 67,1% (52% -90,7%) ja vastaavasti 90,7% (75% -98,8%) Alvarado-ja RIPASA-asteikoilla.

vertailimme molempien luokitusten herkkyystuloksia umpilisäketulehduspotilaiden välillä; samoin niiden potilaiden, joilla ei ollut umpilisäketulehdusta, vertailimme tuloksia spesifisyyden suhteen (Mcnemarin testi paritiedoille). Molempien pisteiden välillä havaitut erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. AUC-arvoja (molemmista ROC-käyristä) verrattiin, eikä ero ollut tilastollisesti merkitsevä (DeLong-tekniikka, Med Cal-ohjelmisto).

Keskustelu

tutkimuksemme tarkoituksena oli verrata kahden kliinisen pisteytysjärjestelmän, Alvaradon ja RIPASAN, kykyä diagnosoida umpilisäkkeen tulehdus tai sulkea se pois, koska tietokonetomografia, ultraääni ja laparoskopia eivät ole pystyneet vähentämään diagnostisten virheiden osuutta.14

on ehdotettu, että negatiivisten umpilisäkkeiden määrä ei saisi ylittää 15: tä prosenttia, ja samalla pitäisi vähentää perforaation esiintyvyyttä.14 nämä kliiniset pisteytysjärjestelmät on kehitetty diagnostisen varmuuden lisäämiseksi ja siten negatiivisten lisäkkeiden prosenttiosuuden vähentämiseksi. Tutkimuksemme arvioi tällaisten asteikkojen hyödyllisyyttä maan itäisen alueen väestössä, ja RIPASA-pisteellä havaittiin suurempaa herkkyyttä ja erityisyyttä. Syntyi ROC-käyriä (Kuva. 1), mikä osoittaa RIPASA-arvon AUC-arvon olevan suurempi kuin Alvarado-asteikon; tämä on parempi herkkyys/spesifisyys RIPASA-asteikon suhteen.

Golden et al: n tutkimuksessa. Yhdysvalloissa ilmoitetut AUC-arvot olivat päinvastaiset: RIPASA-arvo oli 0,67 ja Alvarado-arvo 0,72.13 Tämä saattaa johtua tutkitusta populaatiosta, sillä on raportoitu, että RIPASA-asteikko suunniteltiin alun perin aasialaista väestöä varten, koska Alvaradon asteikko ei osoittanut diagnostista luotettavuutta kyseisessä populaatiossa.7

herkkyyden ja spesifisyyden osalta, Velázquez et al. raportoivat käyttäneensä Alvarado-pisteytystä 113 potilaalla, havaiten herkkyyden 99%: lla ja spesifisyyden 62%: lla, mikä vastaa tietojamme.15 Cedillo ym. havaittiin 99 potilaalla suurempi Alvarado-pistemäärän spesifisyys (57%) verrattuna tietokonetomografiaan tai ultraääneen ensimmäisen 24 tunnin aikana hoidon alkamisesta.16

molempia järjestelmiä vertaavissa tutkimuksissa (Taulukko 4), Chong et al. RIPASA-pisteytyksen herkkyydeksi on ilmoitettu 98% ja spesifisyydeksi 81.3%, Kun taas Alvaradon pisteessä he havaitsivat herkkyyden 68,3% ja spesifisyyden 87,9%.8 Alnjadatin ja Abdallahin herkkyys RIPASALLE oli 93,2% ja spesifisyys 61,8%, ja herkkyys 73,7% ja spesifisyys Alvaradolle 68,6%.9 kahdessa lisätutkimuksessa11,13 raportoitiin alin ripasan asteikolla todettu spesifisyys. Samoin Sinnet et al.12 osoitti RIPASAN spesifisyyden olevan 65 prosenttia, mikä oli pienempi kuin Alvaradon 90 prosentin spesifisyys.

sen sijaan Nanjundaiah et al. ripasan herkkyydeksi ja spesifisyydeksi ilmoitettiin 96, 2% ja spesifisyydeksi 90%.5% ja Alvaradolle 58,9% ja 85,7%.10 lopuksi ei-vertaileva tutkimus Butt et al.17 RIPASA− arvon spesifisyys oli 93% ja herkkyys 96, 7% (LR+ 13, 8 ja LR− 0, 04). Nämä tutkimukset8–13 osoittavat, että yleisesti ottaen RIPASA-ja Alvarado-tulokset ovat suhteellisen herkkiä ja erityisiä AA-taudin diagnosoinnissa. Jotkut kirjoittajat ovat myös osoittaneet etulyöntiasemansa kuvantamistutkimuksiin nähden, 16 joskaan muut eivät ole tätä vahvistaneet.13 spesifisyys RIPASA, kuten artikkelissa nanjundaiah et al., 10 oli alvaradoa parempi sairaalassamme (Taulukko 4). Tutkimusten välillä havaittu lukujen vaihtelu voi olla myös sekundaarista sen populaation vaikutuksesta, josta näyte on otettu.

myös Alvaradon pistemäärän raja-arvo voi olla niinkin alhainen kuin 6,5 (suositellaan 7-7, 510) ja RIPASA-arvon raja-arvo 9,25 ROC-käyrien avulla, koska tämä raja-arvo saavuttaa tasapainon spesifisyyden ja herkkyyden välillä.

sitten lähestyimme tehtävää laskea positiivinen LR jokaiselle vertailuraportille (Taulukko 4), ja näiden tutkimusten keskiarvo oli RIPASA-asteikolla hieman korkeampi (3,7 vs. 3,6).

tutkimuksessamme raportoitujen negatiivisten umpilisäkkeiden osuus oli 14%, mikä on samaa luokkaa kuin kansainvälisen kirjallisuuden raportit.14,18,19 näiden luokitusten käytöllä on raportoitu olevan vaikutusta negatiivisten lisäkkeiden prosenttiosuuteen, ja Chong et al: n tutkimuksessa., nämä kirjoittajat onnistuivat vähentämään vain 6,9%.8 vaikka 70% potilaista saapui sairaalaamme aikaisemmalla lääkityksellä (analgesia ja antibiootit), tämä ei vähentänyt pisteytysjärjestelmien diagnostista tehokkuutta.

huolimatta siitä, että 80%: lla potilaistamme oli yksi tai useampi samanaikainen sairaus, vain 8%: lla potilaista esiintyi leikkauskomplikaatioita. Keskimääräinen aika oireiden alkamisesta ensimmäiseen lääketieteelliseen arviointiin oli 45, 5 h. Yleislääkärit tulisi kouluttaa käyttämään näitä asteikkoja, jotta diagnoosi ei viivästyisi.

yhteenvetona voidaan todeta, että RIPASA-pisteet ovat diagnostisena testinä tarkempia ja luotettavampia kuin Alvarado-pisteet, ja ne auttavat tekemään asianmukaisia hoitopäätöksiä. Sairaaloissa, kuten meillä, AA-diagnoosi perustuu suuresti kirurgien tekemään kliiniseen arviointiin. Riittävällä kliinisellä pisteytysjärjestelmällä vältettäisiin diagnostiset virheet ja säilytettäisiin riittävän alhainen negatiivisten lisäkkeiden määrä potilaan riittävällä osituksella, samalla kun rajoitetaan potilaan altistumista ionisoivalle säteilylle, koska tietokonetomografia lisää syöpäriskiä erityisesti lasten ikäryhmässä.13,20

eturistiriidat

tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana liittyen tähän tutkimukseen.