ama Journal of Ethics

viimeisen vuosikymmenen ajan lääketieteen, eettisten ja oikeudellisten yhteisöjen sisällä on käyty kiivasta keskustelua lääketieteellisen hyödyttömyyden käsitteestä. Huolimatta siitä, että se on noussut hallitsevaksi keskustelunaiheeksi, varsinkin kun se koskee elämän loppuvaiheen hoitoa, lääketieteellisen hyödyttömyyden käsite ei ole Uusi. Lääkärit Hippokrateen aikaan tunnustivat joitakin sairauksia mahdottomiksi parantaa ja suosittelivat, että näille potilaille ei enää anneta hoitoa . Nykyisen monitahoisen keskustelun liekkejä ovat lietsoneet potilaiden oikeusliike ja käsitys siitä, että itsemääräämisoikeus ulottuu lääkehoidoista kieltäytymisen lisäksi myös ylihoitovaatimuksiin .

potilaiden oikeuksia ajava liike sai alkunsa reaktiona sellaisten lääkäreiden holhoukseen, jotka yksipuolisesti kohtelivat potilaita liikaa ja pitkittivät heidän elämäänsä vastoin heidän tai sijaispäättäjiensä ja perheenjäsentensä toiveita. Käsitys lääkärilähtöisestä ylihoidosta johti useisiin oikeusjuttuihin Quinlanin tapauksesta vuonna 1976 Cruzanin tapaukseen vuonna 1990, jolloin potilaat tai heidän sijaisensa saivat laillisen oikeuden kieltäytyä lääkehoidosta, vaikka se johtaisi potilaan kuolemaan. Huolimatta lääkärin tai sairaalan hallinnon väitteistä, joiden mukaan hoito oli asianmukaista, oikeusistuimet hyväksyivät potilaan oikeuden kieltäytyä hoidosta ja potilaan sijaissynnyttäjän oikeuden kieltäytyä hoidosta, yleensä sillä ehdolla, että oli selviä ja vakuuttavia todisteita siitä, että potilas kieltäytyisi elämää ylläpitävästä hoidosta, jos hän olisi tajuissaan ja kykenisi siihen.

1990-luvulla potilaat ja potilaiden sijaissynnyttäjät alkoivat vaatia hoitoja, joiden lääkärit eivät katsoneet olevan potilaan edun mukaisia, koska ne olivat lääketieteellisesti turhia ja edustivat vastuutonta hoitoresurssien hoitoa. Oikeusjutuissa, kuten Wanglie vuonna 1991 ja Baby K vuonna 1994, oikeusistuimet päättivät, että potilailla tai heidän sijaissynnyttäjillään on oikeus pyytää jopa sellaisia lääketieteellisiä hoitoja, joista lääkärit eivät uskoneet saavansa mitään lääketieteellistä hyötyä . Näissä tapauksissa tuomareille on ollut ongelmallista se, että he eivät ole noudattaneet ammatillisia tai laitoksia koskevia lääketieteellisiä turhuuksia koskevia toimintaperiaatteita, joiden perusteella he olisivat voineet arvioida, noudattavatko lääkärit ja sairaalat määräyksiä vai eivät . Nämä monimutkaiset tapaukset ovat luoneet perustan nykyiselle väittelylle lääketieteellisestä turhuudesta, joka asettaa potilaan itsemääräämisoikeuden vastakkain lääkärin edun ja sosiaalisten voimavarojen jakamisen kanssa.

potilaat ja sijaissynnyttäjät esittävät eettisen argumentin, jonka mukaan jos heillä on oikeus kieltäytyä tai keskeyttää tietyt lääketieteelliset hoidot oman etunsa perusteella, heillä on oikeus pyytää tiettyjä lääketieteellisiä hoitoja samalla perusteella. Lääkärit väittävät, että monet pyydetyt toimenpiteet ovat sekä raskaita potilaalle ja lääketieteellisesti sopimattomia, koska ne eivät saavuta toivottua fysiologista vaikutusta ja johtavat lääketieteellisten resurssien väärään kohdentamiseen. Vaikka näiden hoitojen tarjoaminen voi vaarantaa lääkärien ammatillisen rehellisyyden, monet tuntevat, että heidän on pakko suostua potilaan tai sijaissynnyttäjän toiveisiin, koska he uskovat, että yhteiskunta on määrännyt tällaisten toimenpiteiden tarjoamisen, ellei ole sopimusta niiden kieltämisestä . Jatkuva käräjöinnin pelko on paitsi ruokkinut tätä keskustelua myös vaarantanut potilaan ja lääkärin välisen suhteen perustan.

potilaan absoluuttisessa autonomiassa ei oteta huomioon sitä, että vakiintunut” parhaan edun ” standardi edellyttää sekä potilaan yhteyttä perheeseen ja lääkäriin että viestintäprosessia, jonka avulla sijaissynnyttäjät voivat ottaa huomioon objektiiviset, yhteisöpohjaiset parhaan edun standardit . Näiden huolenaiheiden ratkaisemisessa on vältettävä sekä perinteistä lääkärilähtöistä ylihoitoa että viimeaikaista potilaan ja potilaan sijaissynnyttäjän ylihoitoa tasapainottamalla potilaan/sijaissynnyttäjän oikeuksia lääkärin/yhteiskunnallisten oikeuksien kanssa . Eettisestä ja oikeudellisesta näkökulmasta yksi tapa edistää tätä tasapainoa on soveltaa prosessipohjaista lähestymistapaa turhuuden määrityksiin tapauskohtaisesti. Prosessilähtöisen lähestymistavan tavoitteena olisi lääketieteellinen turhuuspolitiikka, joka suojelee potilaan itsemääräämisoikeutta, lääkärin oikeutta ammatilliseen koskemattomuuteen ja yhteiskunnan huolta lääketieteellisten resurssien oikeudenmukaisesta kohdentamisesta ja joka on tukevasti juurtunut ihmisarvon edistämisen ja puolustamisen moraaliseen perinteeseen.

oikeudelliset vaikutukset

ehkä yksi suurimmista haasteista hyödyttömyyspolitiikan toteuttamisessa on se, että lääkärit ja terveydenhuoltolaitokset tunnustavat, että tällaisen politiikan omaksumiseen liittyy oikeusjutun uhka. Texas otti johtoaseman lääketieteellisen hyödyttömyyden käsittelemisessä sekä lääketieteellisestä että oikeudellisesta näkökulmasta.

vuonna 1999 Texasin lainsäädännössä yhdistettiin kolme olemassa olevaa, elinkautista hoitoa sääntelevää lakia yhdeksi laiksi, Texas ’Advance Directives Act.”Tällä lailla otettiin käyttöön oikeudellisesti sanktioitu tuomioistuinten ulkopuolinen prosessi, jolla ratkaistiin elinkaaren päättämistä koskevia päätöksiä koskevat riidat. Tätä riidanratkaisumekanismia voidaan käyttää vastauksena sijaissynnyttäjän, elävän tahdon tai lääketieteellisen valtakirjan pyyntöön joko ”tehdä kaikki” tai ”lopettaa kaikki hoito”, jos lääkäri kokee eettisesti kykenemättömäksi suostumaan kumpaankaan pyyntöön .

Texasin laista tuli malli muille osavaltioille ja yksittäisille sairaaloille, jotka pyrkivät tekemään muutoksia lakisääteisiin määräyksiin ja laitospolitiikkaan koskien elinkaaren lopun hoitopäätöksiä. Turhapoliittiset linjaukset ovat suhteellisen uusi aloite terveydenhuollossa, ja oli epävarmaa, miten tuomioistuimet reagoisivat, kun edessä olisi ”turha hoito” – tapaus.

Texasin lakia koeteltiin maaliskuussa 2005, kun thanatoforista dysplasiaa, tyypillisesti kuolemaan johtavaa synnynnäistä lyhytkasvuisuutta, sairastanut Sun Hudson poistettiin hengitysputkesta vastoin äitinsä Wanda Hudsonin tahtoa. Hengitysputki poistettiin Texas Health and Safety Code, Advance Directive Act, luvun 166 nojalla . Tämän lain mukaan Texasin Lastensairaalan eettinen komitea vahvisti lääkärin suosituksen tuen perumisesta. Vaikka laki ei sitä vaadi, Texas Children ’ s Hospital otti ylimääräisen askeleen saadakseen tuomarin päättämään päätöksestään. Tuomari katsoi, että laki oikeutti sairaalan peruuttamaan hengityskoneetkin vauvan äidin vastalauseen vuoksi.

Wanda Hudsonille annettiin 10 päivää kirjallisen ilmoituksen vastaanottamisesta aikaa etsiä uusi laitos Sunille, jos hän oli eri mieltä sairaalapäätöksestä, mutta hän ei kyennyt löytämään toista laitosta. Texas Children ’ s Hospital kertoi yrittäneensä ottaa yhteyttä 40 laitokseen, mutta sekään ei löytänyt ketään, joka olisi suostunut ottamaan pojan vastaan.

15 .maaliskuuta 2005 Texasin Lastensairaalan lääkärit rauhoittivat auringon pallitustarkoituksessa ja poistivat hengitysputken; hän kuoli minuutissa. Tämä oli ensimmäinen kerta, kun eräs yhdysvaltalainen sairaala oli sallinut elämää ylläpitävän tuen poistamisen vastoin laillisen huoltajan tahtoa, ja siitä tuli ennakkotapaus, jonka pitäisi lievittää joitakin lääkäreiden ja sairaalainhoitajien huolia siitä, että he turvautuvat lääketieteelliseen turhuuteen tulevissa tapauksissa. Vaikuttaa siltä, että tuomioistuin toimi potilaan edun mukaisesti—jonka lääkärit sanoivat kuolevan varmasti ja todennäköisesti kärsivän ennen sitä—käyttäen prosesseihin perustuvaa lähestymistapaa.

yksi turhuuspolitiikan toteuttamisen tavoitteista on helpottaa yhteydenpitoa potilaan tai sijaissynnyttäjän ja hoitohenkilökunnan välillä, jotta kaikki osapuolet pääsevät hyväksyttävään sopimukseen ehdotetusta hoidosta. Jos lääkärin tai sairaalan ja potilaan tai sijaissynnyttäjän välillä ei päästä sopimukseen, kumpi tahansa osapuoli voi hakea tuomioistuimilta kieltävää helpotusta tai potilas/sijaissynnyttäjä voi nostaa hoitovirheitä koskevan kanteen.

lääkäreille käräjöinti on erityisen haitallista. Hoitovirhevaatimuksen menettäneellä lääkärillä on vaara vahingoittaa hänen ammatillista mainettaan ja nostaa hoitovirhemaksujen määrää. Ehkä vielä pelättävämpää on kuitenkin se raportti, joka jätetään National Practitioner Data Bankiin ja jossa vahvistetaan, että lääkäri hävisi hoitovirhesyytteen . Tietopankkiraportti seuraa lääkärin työuran loppuajan, sillä kaikilla sairaaloilla on valtuudet kysellä tietopankista säännöllisesti. Jopa lääkäri, joka hallitsee ammattimaisessa hoitovirheessä, käyttää huomattavasti aikaa puolustautuakseen tapaamalla asianajajia, vastaamalla kuulusteluihin, esiintymällä todistuksessa ja todistamalla oikeudenkäynnissä. On siis ilmeistä, että jo pelkkä käräjöinnin uhka saa jotkut lääkärit luopumaan koskaan turhanpäiväisestä politiikasta.

niille lääkäreille, jotka ovat valmiita riskeeraamaan oikeudenkäynnin säilyttääkseen ammatillisen koskemattomuutensa, hyödyttömyyspolitiikka tarjoaa oikeudellisia etuja. Vaikka turhuus politiikka ei eristä lääkärin oikeudenkäyntiä, sen pitäisi antaa hänelle mahdollisuuden muotoilla vahva puolustus lääketieteen väärinkäytöksiä väite. Pääsääntöisesti vallitseva ammatillinen hoitovirhe kantajan on osoitettava, että vahinko hän kärsi johtuu siitä, että lääkäri on rikkonut hoidon tasoa. Hyödyttömyyspolitiikan toteuttaminen edellyttää muiden lääkäreiden ja laitoksen muiden monitieteisten komiteoiden yksimielisyyttä siitä, että ehdotettu hoito ei hyödytä potilasta. Tällainen lääkäreiden yksimielisyys voidaan sitten esittää todisteena oikeudenkäynneissä sen osoittamiseksi, että hoidon tasoa ei ole rikottu.

hyödyttömyyspolitiikan toteuttaminen voi johtaa myös kieltovaatimuksiin. Potilas tai sijaissynnyttäjä voi nostaa kanteen, jossa hän pyytää tuomioistuinta määräämään ”hyödyttömän” hoidon annettavaksi. Samoin lääkäri tai laitos voi pyytää tuomioistuimelta määräystä, jonka mukaan turhaa hoitoa ei aloiteta tai jos se on jo aloitettu, se lopetetaan, kuten wanglien tapauksessa . Jos lääkäri on keskeyttänyt tai keskeyttänyt hoidon laitoksen hyödyttömyyskäytännön mukaisesti, tuomioistuin voi olla taipuvaisempi päättelemään, että hoito on todellakin epäasianmukaista.

eettiset seuraamukset

turhuus määritellään ”riittämättömyydeksi tuottaa tulosta tai saada aikaan vaadittu loppu; tehottomuudeksi” . Yhdysvaltain Lääkäriliiton mukaan lääketieteellisesti ”turhuuden” käsitettä” ei voida määritellä merkityksellisesti”. Pohjimmiltaan turhuus on subjektiivinen tuomio, mutta sellainen, joka on realistisesti välttämätön . Lääketieteen piirissä vallitsee yksimielisyys siitä, että tiettyinä aikoina sairauden aikana jotkin hoidot ovat lääketieteellisesti turhia; konsensus päättyy kuitenkin, kun pyritään muotoilemaan täysin objektiivinen ja konkreettinen määritelmä. Tämän vuoksi turhuus on sekoitettu interventioihin, jotka ovat haitallisia, mahdottomia ja tehottomia. Turhuuden erottaminen haitallisen ja tehottoman väliintulon käsitteestä on tuonut jonkin verran selvyyttä. Yleensä lääketieteellisesti turha hoito on

toimenpide, toimenpide tai toimenpide, joka saattaa olla fysiologisesti tehokas tietyssä tapauksessa, mutta joka ei voi hyödyttää potilasta, toistetaanpa hoito kuinka usein tahansa. Turha hoito ei välttämättä ole tehoton, mutta se on arvoton joko siksi, että lääketieteellinen toiminta itsessään on turhaa (riippumatta siitä, mikä potilaan tila on) tai potilaan tila tekee siitä hyödyttömän .

mutta ennen kuin meillä on selvempi käsitys siitä, mitä lääketieteellinen turhuus tarkoittaa vuodeosastolla, ei ole laajaa yksimielisyyttä turhuuden määritelmistä ja vaikutuksista yleensä .

Eetikot Baruch Brody ja Amir Halevy ovat erottaneet neljä lääketieteellisen turhuuden kategoriaa, jotka asettavat parametrit tälle keskustelulle. Ensinnäkin fysiologinen turhuus, joka tunnetaan myös kvantitatiivisena turhuutena, koskee hoitoja, jotka eivät saavuta aiottua fysiologista vaikutusta. Nämä määritykset eivät perustu epämääräisiin kliinisiin vaikutelmiin vaan olennaiseen tietoon eri tautiluokkia koskevien erityisten toimenpiteiden tuloksista. Toinen luokka, välitön kuolema turhuus, viittaa niihin tapauksiin, joissa ehdotetusta toimenpiteestä huolimatta potilas kuolee lähitulevaisuudessa. (Tämä ilmaistaan joskus ”potilas ei selviä vastuuvapauden”, vaikka se ei oikeastaan vastaa kuolemaa aivan lähitulevaisuudessa.)

Brody ja Halevy käyttävät kolmatta termiä ”lethal-condition futility” kuvaamaan tapauksia, joissa potilaalla on parantumaton sairaus, johon interventio ei vaikuta ja joka johtaa kuolemaan lähitulevaisuudessa (viikkoja, ehkä kuukausia, mutta ei vuosia), vaikka interventiota käytettäisiin. Neljäs kategoria, kvalitatiivinen turhuus, viittaa tapauksiin, joissa toimenpide ei johda potilaan hyväksyttävään elämänlaatuun . Kun hoito arvioidaan laadullisesti turhaksi, väitetään, että vaikka hoidolla voi onnistua saavuttamaan vaikutuksen, vaikutusta ei kannata saavuttaa potilaan näkökulmasta .

lääketieteellisesti yksimielisyys lääketieteellisen hyödyttömyyden kliinisistä piirteistä on edelleen saavuttamatta. Ronald Cranfordin johtopäätös on edustava:” mitä turhuus tarkoittaakaan, vaikuttaa ilmeiseltä, että tämä ei ole diskreetti kliininen käsite, jossa on jyrkkä rajaus hyödyttömän ja hyödyttömän hoidon välillä”. Brodyn ja Halevyn neljä kategoriaa korostavat, että päätökset lääkehaitoista on tehtävä tapauskohtaisesti ja niissä on oltava sekä sisällöllinen komponentti että potilaan ja sijaissynnyttäjän rooli. Sen ratkaiseminen, onko jokin lääketieteellinen hoito turhaa, merkitsee pohjimmiltaan sen ratkaisemista, läpäiseekö se hyödyllisyyden kokeen; ts. onko tämä hoito potilaan ”parhaaksi”? Hyöty-arvio on monimutkainen, koska sen määrittämiseen, onko lääkehoito hyödyllistä tai raskasta, oikeasuhteista tai suhteetonta, sopivaa tai epäasianmukaista, liittyy sekä potilaan että lääkärin tekemiä arvovalintoja.

katolisen näkökulman

lääketieteen turhuuskeskustelu on pohjimmiltaan ristiriita toisaalta potilaan autonomian kunnioittamisen ja toisaalta lääkärin hyväntahtoisuuden ja jakavan oikeudenmukaisuuden välillä. Kun pyritään tasapainoon potilaan arvojen ja päämäärien sekä lääketieteen arvojen ja päämäärien välillä, yksilön itsemääräämisoikeutta ei voida paisuttaa niin tärkeäksi, että se tuhoaisi hyväntahtoisuuden periaatteen ja jättäisi huomiotta yhteiskunnan lääketieteellisten resurssien oikeudenmukaisen jakautumisen. Tasapainon löytämiseksi lääkäreiden on päästävä yksimielisyyteen siitä, mikä on järkevää hoitoa, ja potilaiden ja sijaissynnyttäjien on rajoitettava itsensä puolustaminen siihen, mikä on oikeudenmukaista ja tasapuolista kaikille . Järkevässä hoitopäätöksessä on keskityttävä potilaan parhaaseen etuun unohtamatta, että jokainen yksilö on myös yhteiskunnan jäsen. Jos lääkäri uskoo, kun huolellisesti onsidering potilaan lääketieteellisen tilan, arvot ja tavoitteet, että tietty lääketieteellinen hoito on turhaa, koska se rikkoo periaatteita beneficence ja oikeudenmukaisuuden, niin lääkäri on eettisesti ja ammattimaisesti velvollisuus vastustaa antamasta tätä hoitoa. Lääketieteellisten hoitojen oikeuttaminen hyötyjen ja taakkojen punnitsemisen ja lääketieteellisten resurssien asianmukaisen käytön perusteella on vankasti juurtunut katoliseen moraaliperinteeseen, jonka mukaan tavalliset ja poikkeukselliset keinot on erotettava toisistaan.

useat kirkon asiakirjat Veritatis Splendorista paavilliseen Elämänakatemiaan, jossa kunnioitetaan kuolevien ihmisarvoa Evankelioiville Vitaemille, tekevät täysin selväksi, että yksilön autonomia ei ole absoluuttinen. Paavi Johannes Paavali II sovelsi tätä periaatetta lääketieteellisiin hoitoihin Evangelium Vitaeessa, kun hän totesi: ”On varmasti moraalinen velvollisuus huolehtia itsestään ja sallia, että itsestään pidetään huolta, mutta tässä velvollisuudessa on otettava huomioon konkreettiset olosuhteet. On määritettävä, ovatko käytettävissä olevat hoitomenetelmät objektiivisesti oikeassa suhteessa parantumisnäkymiin.”

katolinen perinne väittää, että jos lääketieteellinen toimenpide katsotaan tavalliseksi, se katsotaan moraalisesti pakolliseksi. Jos se on poikkeuksellista, se on moraalisesti vapaaehtoista. Sen sanotaan olevan tavallinen, jos se tarjoaa kohtuullisen toivon potilaan hyödystä ja sitä voidaan käyttää ilman liiallista haittaa, johon sisältyy riskejä, kipua ja kustannuksia. Jos se ei tarjoa järkevää toivoa tai hyötyä tai on liian raskas, se on poikkeuksellista .

Pius XII selvensi vielä tavallisten ja poikkeuksellisten keinojen eroa julistaessaan, että ”meillä on moraalisesti velvollisuus käyttää vain tavallisia keinoja elämän ja terveyden säilyttämiseksi—ihmisten, paikkojen, aikojen ja kulttuurin mukaan—toisin sanoen keinoja, joista ei aiheudu vakavaa taakkaa itselle tai toiselle” . Pius XII perustaa tavallisten ja poikkeuksellisten keinojen erottelun ajatukseen, että ihmiselämä on perushyvä, mutta hyvä, joka on säilytettävä juuri välttämättömänä ehtona muiden arvojen olemassaololle. On tutkittava tietyn tilanteen olosuhteita, joihin kuuluvat kustannustekijät ja resurssien kohdentaminen, koska nämä olosuhteet määräävät tasapainon, joka on otettava huomioon elämän ja näiden muiden arvojen välillä. Koska termit tavallinen ja poikkeuksellinen ovat epätäsmällisiä ja lääketieteen ja teknologian nopea kehitys on johtanut siihen, että Katolinen kirkko puhuu nyt suhteellisista ja suhteettomista keinoista. Arvioidessaan, onko lääkehoito hyödyllistä ja oikeasuhteista, Eutanasiajulistuksen uskonopin kongregaatio päättelee,

…keinoista voidaan tehdä oikea arvio tutkimalla käytettävän hoidon tyyppiä, sen monimutkaisuutta tai riskiä, sen kustannuksia ja käyttömahdollisuuksia sekä vertaamalla näitä tekijöitä odotettavissa olevaan tulokseen ottaen huomioon sairaan tila sekä hänen fyysiset ja moraaliset voimavaransa .

tämä katoliseen perinteeseen pohjautuva lausunto antaa lääkäreille eettisen perusteen kieltäytyä lääketieteellisistä hoidoista, jos ne ovat potilaalle joko erittäin raskaita tai lääketieteellisesti turhia.

katolisia sairaaloita kutsutaan omaksumaan Kristuksen parannustehtävä, mikä tarkoittaa, että niiden on tarjottava potilaille niitä hoitoja, jotka hyödyttävät heitä. Näiden hoitojen pitäisi palauttaa heidän terveytensä, parantaa heidät mahdollisuuksien mukaan, lievittää kipua ja kärsimystä, tarjota mukavuushoitoa ja parantaa elämänlaatua. Hyötymistesti on se, pystyvätkö lääkärit saavuttamaan nämä tavoitteet, ei mitä tahansa tavoitteita tai etuja . Prosessipohjainen turhuus politiikka auttaa lääkäreitä tarjoamaan potilaille lääketieteellisiä hoitoja, jotka ovat heidän parhaan etunsa, edistää vastuullinen hoitaminen terveydenhuollon resursseja, ja antaa tuomioistuimille oikeudenmukainen standardi, jota käytetään ratkaisemaan näitä tapauksia.