Article

John Plante*, Chelsea Eason, Alan Snyder, Dirk Elston

Department of Dermatology and Dermatologic Surgery, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

jäkälä planopilaris (LPP kutina, arkuus, follikulaariset piikit ja punoitus aktiivisessa vaiheessa 1-3. Vaikka tarkka etiologia on tuntematon, patogeneesi liittyy krooninen, lymfosyyttivälitteinen tulehdus, joka voi lopulta johtaa peruuttamaton, arpia hiustenlähtö kautta sen selektiivinen tuhoaminen hiukset follicle1, 2. Kolme variantteja LPP olemassa ja ovat klassinen muoto, frontal fibrosing hiustenlähtö (FFA), ja Graham-Little-Piccardi-Lassueur oireyhtymä (progressiivinen hiustenlähtö päänahan, axillae, kulmat, ja pubis)2. LPP osoittautuu usein hoitoresistentiksi standardihoidoille ja seuraa arvaamatonta, uusiutuvaa kurssia, joka usein johtaa vakavasti heikentyneeseen elämänlaatuun1,2,4,5. Tässä käsitellään myös tuoretta tutkimustamme tofasitinibin käytöstä vastahakoisen LPP6: n hoidossa.

LPP: n hoitoon on käytetty lukuisia hoitoja vaihtelevalla onnistumisella1-3, 5, 7-9. Koska tällä hetkellä saatavilla hoidot eivät yleensä johda karvankasvu, hallinta on suunnattu vähentää määrä hiustenlähtöä, valvoa oireita, ja vähentää tulehdus2,9. Ensilinjan hoitoja ovat intralesionaalinen ja korkea teho paikallisesti kortikosteroideja, mutta nämä voivat johtaa päänahan surkastumista ja vaarantaa onnistumisen tulevaisuudessa hiusten siirron. Muilla paikallisilla aineilla on pienempi surkastumisriski, ja niihin kuuluvat kalsineuriinin estäjät takrolimuusi ja pimekrolimus2. Vaikka se ei ohjaa taustalla tulehduksellinen prosessi, sekä ajankohtainen ja suun minoksidiili voidaan myös käyttää maksimoimaan karvankasvu potilailla, jotka kärsivät myös perinnöllinen malli hiustenlähtö-lähes 50% väestöstä9, 10. Muita systeemisiä hoitoja ovat hydroksiklorokiini, mykofenolaattimofetiili, siklosporiini, metotreksaatti, talidomidi, doksisykliini, retinoidit, pioglitatsoni, 5-alfa-reduktaasin estäjät ja lyhytaikainen prednisolone1,2,9. Viimeaikaiset tutkimukset ovat viitanneet pienten oraalisten naltreksoniannosten, runsaasti verihiutaleita sisältävien plasmaruiskeiden ja ei-farmakologisten toimenpiteiden, kuten eksimeerilaserin, mahdollisuuteen,mutta mikään niistä ei ole ollut tasaisen tehokasta 5,7, 8. Vaikka hiusten palaset ja pidennykset saattavat lisätä tuuheutta ja peittää alopesiaalisia alueita, on noudatettava varovaisuutta jäljityksen välttämiseksi9.

äskettäin julkaistussa tutkimuksessa selvitimme tofasitinibin paikallisten ja suun kautta otettavien (systeemisten) lääkemuotojen mahdollisuuksia 6. Tofasitinibi on Janus-kinaasin (JAK) 1/3 estäjä, joka tehoaa useisiin immuunivälitteisiin ihotauteihin, kuten atooppiseen ihottumaan, alopecia areataan ja vitiligo11-14: ään. Sen immuunivastetta säätelevä vaikutus välittyy JAK/STAT-signalointiradan estonä12, 13. LPP: ssä interferonien on katsottu helpottavan lymfosyyttirekrytointia ja epiteelisolujen pullistumaimmuniteetti1. Tofasitinibin JAK/STAT-reittiin kohdistuvien vaikutusten ansiosta tämä interferonivälitteinen tulehdus saattaa vähentyä, mikä parantaa oireita ja estää follikkelien tuhoutumisen 1,11-13.

tutkimme tofasitinibin terapeuttista potentiaalia refraktorisen LPP: n hoidossa retrospektiivisessä kaaviokatsauksessa6. Kirjoittajien tietoon tämä on toinen tutkimus, jossa tutkitaan tofasitinibin käyttöä LPP: n hallinnassa1. Tutkimuksessamme oli yhdeksän potilasta, jotka eivät olleet onnistuneet muussa hoidossa: kolme käytettiin paikallisesti, viisi suun kautta ja yksi molempia lääkemuotoja.

suotuisa alkuvaste saavutettiin kaikilla paitsi yhdellä potilaalla. Jäljelle jääneen potilaan vaste paikallishoidolla oli heikko, mutta se parani systeemisellä tofasitinibihoidolla. Vaikka potilaiden absoluuttinen määrä on pieni, systeemistä hoitoa saaneilla potilailla oli suuntaus kohti parempaa kliinistä vastetta kuin paikallishoitoa saaneilla. Suotuisan hoitovasteen saavuttamiseen kulunut aika vaihteli 1-7 kuukauden välillä, ja 5 potilasta paransi hoitovastetta 5 ja 8 potilasta 5 ensimmäisen hoitokuukauden aikana.

nykyinen käytäntömme on hoitaa nopeasti etenevää tautia lyhyellä prednisoni-tai siklosporiinikuurilla ja yrittää sitten siirtyä paikalliseen kalsineuriinin estäjähoitoon mahdollisuuksien mukaan (kuva 1). Osa potilaista saavuttaa sairautensa remission pioglitatsonin vuorokausiannoksilla 15-45 mg. Potilaille tulee kertoa merkitty käyttöaihe, sekalaiset tiedot tehosta ja laatikoitu varoitus virtsarakon syövästä pitkäaikaisessa käytössä. Käytäntömme on, että pioglitatsonia ei jatketa enintään 9 kuukauden kuluttua, kun annosta nostetaan portaittain. Apuaineita ovat naltreksoni annoksella 5 mg vuorokaudessa ja N-asetyylikysteiini annoksilla 600-1200 mg kolme kertaa vuorokaudessa. Eksimeerilaseria, käsikäyttöistä kapeakaistaista UVB-hoitoa tai matalan intensiteetin laserkorkkihoitoa käytetään usein liitännäishoitona niille, joilla on osittainen vaste. Hydroksiklorokiinista voi joskus olla hyötyä, mutta suurin osa klinikallemme lähetetyistä potilaista on jo epäonnistunut hydroksiklorokiinihoito. Jos vastetta ei saavuteta, saatetaan tarvita metotreksaattia, mykofenolaattimofetiilia tai tofasitinibia. Tuoreen tutkimuksemme tulokset antavat lisätukea ajatukselle, että sekä paikallisesti että systeemisesti tofasitinibi voi olla elinkelpoinen liitännäishoitotapa tulenkestävissä tapauksissa. Hiusten häiriöt reagoivat usein hitaasti, ja arvioimme uudelleen 3 kuukauden välein määrittääksemme hoitovasteen ja eskalaation tarpeen.

Kuva 1: Lpp: n

NAC, N-asetyylikysteiini; ILK, intralesiaaliset kortikosteroidit; HCQ, hydroksiklorokiini; MTX, metotreksaatti, MMF, mykofenolaattimofetiili

harkitessaan tofasitinibin käyttöä käytännössä lääkärin on tasapainotettava tämän lääkityksen hyöty ja sen riskit. Kohorttimme koki vain pieniä laboratoriopoikkeavuuksia (yksi paikallisesti ja kaksi systeemisessä hoidossa), jotka eivät vaatineet toimenpiteitä. Palveluntarjoajien tulee kuitenkin olla tietoisia mahdollisista sivuvaikutuksista määrättäessä tätä lääkitystä, mukaan lukien lisääntynyt infektioriski, sytopeniat, hyperlipidemia, maksan ja munuaisten poikkeavuudet sekä tromboembolisten tapahtumien mahdollisuus 14-16. Vaikka paikallisen lääkemuodon pitoisuudet plasmassa ovat olleet pienemmät kuin systeemisen lääkemuodon, vähäisiä haittavaikutuksia ja laboratorioarvojen poikkeamia on silti raportoitu paikallishoidolla 13.

vaikka tuloksemme ovat lupaavia, ne on tulkittava useiden rajoitusten tarkastelun jälkeen. Käytimme retrospektiivistä tutkimusasetelmaa, emmekä pystyneet käyttämään validoitua taudin vaikeusastetta, kuten jäkälä Planopilaris Activity Index (LPPAI)1,3. LPPAI soveltuu prospektiivisiin tutkimuksiin ja tarjoaa standardoidun työkalun, jonka avulla palveluntarjoajat voivat suoraan vertailla eri hoitomuotojen tuloksia. Terapeuttista vastetta arvioitiin löydöksillä ja oireilla, kuten eryteemalla, arkuudella, follikulaarisilla piikeillä ja teennäisellä alueella, mutta tuleviin tutkimuksiin on sisällyttävä myös elämänlaadun mitta. Havaitsijan puolueellisuuden mahdollisuutta ei voida sulkea pois, koska tutkimuksemme oli sokkoutumaton ja satunnaistamaton.

lisäksi koko kohorttimme käytti tofasitinibia adjunktiivisesti, mikä vaikeutti lääkkeen riippumattoman vaikutuksen arviointia. Aiemmassa tutkimuksessa osa (N=5) kohortista käytti tofasitinibia monoterapiana, ja useimmat koehenkilöt saavuttivat suotuisia tuloksia, mutta tätä tutkimusta rajoittivat myös sen pieni otoskoko ja retrospektiivinen suunnittelu1.

nykyisiä tutkimuksia rajoittavat niiden pieni otoskoko ja retrospektiiviset tutkimusmallit, ja hyvin suunniteltuja prospektiivisia tutkimuksia tarvitaan kipeästi. Suosittelemme vaiheittaista lähestymistapaa hoitoon haittavaikutusten riskin minimoimiseksi. Pysyvän arpeutumisen riskiä on punnittava vakavien haittatapahtumien riskiä vasten yksittäisten potilastekijöiden ja muiden sairauksien perusteella, ja potilaiden on oltava aktiivisia kumppaneita päätöksenteossa. Hiustensiirtoa voidaan harkita, kun taudin hallinta on saavutettu ja tulehdus laantunut. On tärkeää huomata, että aggressiivinen hoito, kuten prednisoni tai siklosporiini on yleensä tarpeen aikana viikon kuluttua elinsiirron välttämiseksi soihdut taudin. Siirrettyjen karvojen asteittainen poistuminen on odotettavissa myös onnistuneen elinsiirron jälkeen, mutta tiedot viittaavat siihen, että potilaat ovat yleensä tyytyväisiä tuloksiin ja että elinsiirto parantaa elämänlaatua.

lyhenteet

LPP, jäkälä planopilaris; FFA, frontal fibrosing alopecia; JAK, Janus kinaasi; STAT, transkriptioproteiinien signaalianturi ja aktivaattori; LPPAI, jäkälä Planopilaris Activity Index.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.

1. Yang CC, Khanna T, Sallee B, et al. Tofasitinibi jäkälän hoitoon planopilaris: tapaussarja. Dermatol Ther. 2018; 31(6): e12656. doi: 10.1111 / dth.12656
2. Babahosseini H, Tavakolpour S, Mahmoudi H, et al. Jäkälä planopilaris: retrospektiivinen tutkimus 291 potilaan ominaisuuksista ja hoidosta. J Dermatolog Treat. 2019; 30(6): 598–604. doi:10.1080/09546634.2018.1542480
3. Chiang C, Sah D, Cho BK, et al. Hydroxychloroquine and lichen planopilaris: efficacy and introduction of jäkälä Planopilaris Activity Index scoring system. J Am Acad Dermatol. 2010; 62(3): 387-392. doi: 10.1016 / j.jaad.2009.08.054
4. Alirezaei P, Ahmadpanah M, Rezanejad A, et al. Verrokkeihin verrattuna Jäkäläplanopilareja potevilla on enemmän masennusta, heikompi itsetunto ja heikompi elämänlaatu. Neuropsykobiologia. 2019; 78(2): 95-103. doi:10.1159/000499135
5. Jha AK. Runsaasti verihiutaleita sisältävä plasma lisähoitona jäkälä planopilariksessa. J Am Acad Dermatol. 2019; 80(5): e109-e110. doi: 10.1016 / j.jaad.2018.09.013
6. Plante J, Eason C, Snyder A, et al. Tofasitinib in the treatment of jäkälä planopilaris: a retrospective review . J Am Acad Dermatol. 2020; S0190-9622(20)30979-8. doi:10.1016 / j.jaad.2020.05.104
7. Lajevardi V, Salarvand F, Ghiasi M, et al. Oraalisen pieniannoksisen naltreksonin teho ja turvallisuus verrattuna lumelääkkeeseen potilailla, joilla oli jäkälä planopilaris: satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus . J Dermatolog Treat. 2020; 1-5. doi:10.1080/09546634.2020.1774488
8. Lee B, Elston DM. Naltreksonin käyttö ihosairauksissa. J Am Acad Dermatol. 2019; 80(6): 1746-1752. doi: 10.1016 / j.jaad.2018. 12. 031
9. Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. Primary cicatricial alopecia: Lymfosyyttinen ensisijainen cicatricial alopecias, mukaan lukien krooninen ihon lupus erythematosus, jäkälä planopilaris, frontal fibrosing alopecia, ja Graham-Little syndrome. J Am Acad Dermatol. 2016; 75(6): 1081-1099.
10. Vano-Galvan S, Trindade de Carvalho L, Saceda-Corralo D, et al. Oraalinen minoksidiili parantaa taustahiusten paksuutta jäkälä planopilariksessa . J Am Acad Dermatol. 2020; S0190-9622(20)30566-1. doi: 10.1016 / j.jaad.2020.04.026
11. Tegtmeyer K, Zhao J, Maloney NJ, et al. Off-label studies on tofasitinib in dermatology: a review . J Dermatolog Treat. 2019; 1–11. doi: 10.1080/09546634.2019.1673877
12. Montilla AM, Gomez-Garcia F, Gomez-Arias PJ, et al. Scoping Review On the Use of Drugs Targeting JAK/STAT Pathway in Atopic Dermatitis, Vitiligo, and Alopecia Areata. Dermatol Ther (Heidelb). 2019; 9(4): 655–683. doi: 10.1007 / s13555-019-00329-y
13. Hosking AM, Juhasz M, Mesinkovska NA. Ajankohtaiset Janus-kinaasin estäjät: dermatologian sovellusten tarkastelu. J Am Acad Dermatol. 2018; 79(3): 535–544. doi: 10.1016 / j.jaad.2018.04. 018
14. Shreberk-Hassidim R, Ramot Y, Zlotogorski A. Janus kinase inhibitors in dermatology: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2017; 76(4): 745-753.e19. doi: 10.1016 / j.jaad.2016 .12. 004
15. Xeljanz/Xeljanz XR (tofasitinibi). New York, NY: Pfizer Laboratories Division of Pfizer Inc. https://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=959; 2019. Heinäkuuta 2020.
16. FDA. Turvallisuustutkimuksessa todettiin veritulppien riski keuhkoissa ja kuolema suuremmalla annoksella tofasitinibia (Xeljanz, Xeljanz XR) nivelreumapotilailla; FDA tutkia. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/safety-trial-finds-risk-blood-clots-lungs-and-death-higher-dose-tofacitinib-xeljanz-xeljanz-xr; 2019. Heinäkuuta 2020.