Atooppinen keratokonjunktiviitti

Austin Strohbehn, M3; Matthew Ward, MD; Anna Kitzmann, MD

8.Maaliskuuta 2013

pääkipu: huono näkö ja vaikea silmän kutina.

nykyinen sairaushistoria: 52-vuotias valkoihoinen mies esittää sarveiskalvoklinikalle pääasiallisen näkövamman. Näön menetyksen lisäksi hän valittaa kutiavia silmiä ja limaista vuotoa. Hän kertoo myös kokeneensa vahausta ja hiipuvaa ekseemaa viimeisen vuosikymmenen aikana. Kaksi vuotta ennen tätä vierailua hänellä oli samanlaisia oireita ja häntä hoidettiin medroksiprogesteronilla ja fluorimetalonilla (FML) kolme kertaa päivässä molemmissa silmissä. Tämä hoito paransi hänen oireitaan. Valitettavasti potilas keskeytti silmälääkereseptinsä, eikä hän päässyt jatkotutkimuksiin ensikäynnin jälkeen.

aiempi Silmähistoria: Ei merkittävä leikkaukseen tai traumaan.

lääketieteellinen historia: kontrolloimaton ekseema viimeisen vuosikymmenen ajalta.

lääkkeet: hän käyttää tekokyyneleitä tarpeen mukaan. Muuten hän ei ota lääkkeitä tai muita silmätippoja.

suvussa: isällä kaihi. Ei muuta sukuhistoriaa.

sosiaalihistoria: potilas tupakoi vakituisesti (1 pakkaus päivässä).

silmätutkimus:

• näöntarkkuus, korjauksella:
• oikea silmä (OD): 20/60-1
• vasen silmä (OS): 20/70-1
• silmän ulkopuolinen liikkuvuus: täysi, molemmat silmät (OU)
• pupillit: reippaasti kuristaa 5 mm pimeässä 3 mm valossa. Ei suhteellista afferenttia pupillivikaa.
• Confrontation Visual Fields: Full OU.
• silmänpaine: OD-13 mmHg; OS-12 mmHg
• Rakolampun tarkastus:
• luomet: hypertrofia, hyperpigmentaatio ja ihon punoitus. Alaluomen Cicatricial ektropion. Lähes koko alaluomen madaroosi valssatulla arpeutuneella kannen marginaalilla (kuvat 1C ja D).
• sidekalvon/kovakalvon fornix-tähystys ja sidekalvon symblepharon 2 + diffuusi injektio, näkyvämmin OD (kuva 1e).
• sarveiskalvo: lähes täydellinen sarveiskalvon sidekalvo, jossa samea pääsee näköakseliin inferonasaalisesti (kuvat 1c ja D).
• etukammio: Syvä ja hiljainen.
• Iiris: normaali
• linssi: 2+ ydinsleroosi ja 2 + posteriorinen subkapsulaarinen kaihi OU (kuva 1F).
• laajentuneen silmänpohjan tentti:
• utuinen näkymä posterior napa johtuen sidekalvon ja posterior subcapsular kaihi, mutta näyttää normaalilta OU.

Kuva 1. Atooppisen keratokonjunktiviitin kliiniset oireet.
A ja B: oikeissa ja vasemmissa silmissä vuonna 2010 periokulaarinen ekseema ja sarveiskalvon sameus. C ja D: oikea ja vasen silmä vuonna 2012 taudin etenemiseen; tiheä pannu saapuu näköakselille. E: symblepharon. F: posteriorinen subkapsulaarinen kaihi, joka voi liittyä atooppiseen keratokonjunktiviittiin.

kurssi

kutinan oireet ja löydökset kroonisesta sidekalvontulehduksesta, ekseemasta, symblepharonista, pannusta ja posteriorisesta subkapsulaarisesta kaihista sopivat atooppisen keratokonjunktiviitin diagnosointiin. Potilaan ensikäynnillä kaksi vuotta aiemmin hänen tilansa oli kohtalaisen vaikea (kuvat 1A ja B). Häntä hoidettiin alhaisen potenssin paikallisilla kortikosteroideilla (FML ja medroksiprogesteroni), mikä paransi hänen oireitaan. Hän kuitenkin lopetti nämä lääkkeet joskus sen jälkeen, kun hän oli menettänyt seurannan. Valitettavasti hänen sairautensa eteni nopeasti seuraavan kahden vuoden aikana. Hänen oireensa muuttuivat sen verran vakaviksi, että hän päätti palata tutkimuksiin. Tentissä tällä hetkellä sidekalvo oli tullut näköakseliin, ja hänen näöntarkkuutensa oli merkittävästi heikentynyt (kuvat 1C ja D).

Keskustelu

atooppinen keratokonjunktiviitti (AKC) on krooninen tulehduksellinen silmäsairaus, joka esiintyy pääasiassa teini-iän loppupuolen ja viidennen vuosikymmenen välillä. Se on krooninen, molemminpuolinen sairaus, joka uusiutuu ja uusiutuu vähän tai ei lainkaan kausiluonteista korrelaatiota (toisin kuin keväinen keratoconjunctivitis). Atooppista ihottumaa esiintyy 95%: ssa tapauksista ja astmaa 87%: ssa tapauksista. AKC: n esiintyvyys lisääntyy, kun suvussa on ollut atooppista sairautta. Ensisijainen oire on silmien kutina. Mucoid vastuuvapauden ja repiminen ovat muita yleisiä oireita. Periocular ekseema on lähes aina läsnä. Luomen ilmentymiä ovat muun muassa hypertrofia, karstaisuus, sikatriisoituminen, ektropioni ja madaroosi. Sidekalvotulehdus palpebral, bulbar, ja limbal sidekalvon on läsnä vaihtelevassa määrin. Palpebraalinen sidekalvontulehdus on ominaista mikropapillae on tarsal sidekalvon-pääasiassa alaluomen. Bulbar sidekalvotulehdus sisältää hypertrofia sidekalvon ylimääräinen limakalvojen. Symblepharonia, silmän sidekalvon kiinnittymistä bulbaariseen sidekalvoon, esiintyy noin 20%: ssa tapauksista. Kantasolujen puutokseen liittyvää sarveiskalvon uuvaskularisaatiota esiintyy noin 60%: ssa tapauksista. Sarveiskalvon haavaumat ja eroosiot ovat yleisempiä, koska huono epiteelin tarttuvuus ja altistaa tarttuvan keratiitti, joka voi pysyvästi arpi sarveiskalvon strooma ja/tai johtaa sarveiskalvon rei ’ itys. Posteriorinen subkapsulaarinen kaihi on myös yleinen näillä potilailla.

atooppisen keratokonjunktiviitin patogeneesiä ei ole täysin selvitetty. Yksinkertaisesti sanottuna, tauti on peräisin häiriö adaptiivisen immuunijärjestelmän alttiilla yksilöillä. Admixture syöttösolujen, Th1 T-solut, Th2 T-solut, ja eosinofiilit on läsnä biopsia sidekalvon epiteelin. Tämä auttaa apua diagnoosin. Kuitenkin, diagnoosi AKC tehdään kliinisesti, perustuu sekä historian atopia ja silmän tutkimus.

hoito

atooppisen keratokonjunktiviitin hoito pyrkii vähentämään tulehdusvastetta ja hillitsemään oireita. Suurin osa tapauksista hoidetaan yhdessä allergialääkärin tai ihotautilääkärin kanssa systeemisen hoidon ohjaamiseksi ja seuraamiseksi. Varhaisessa sairaudessa konservatiivinen hoito paikallisilla syöttösolujen stabilointiaineilla ja anti-histamiinipisaroilla, voiteluaineilla, kylmäpuristeilla ja suun kautta otettavilla Anti-histamiineilla voi pitää silmäsairauden kurissa. Edenneissä tapauksissa farmakologinen lisähoito on kuitenkin tarpeen. Farmakologinen hoito näissä tapauksissa sisältää paikallisesti kortikosteroiditippoja, siklosporiinitippoja tai takrolimuusivoidetta silmäluomen iholle. Kun ajankohtainen hoidot eivät indusoida remission, oraalinen prednisoni, takrolimuusi, tai siklosporiini ovat seuraava hoitovaihtoehtoja. Nämä ovat myös hyödyllisiä taudin dermatologisissa ilmenemismuodoissa. On tärkeää huomata, että koska T-soluilla on keskeinen rooli tämän taudin patogeneesissä, kalsineuriinin estäjät, kuten takrolimuusi ja siklosporiini, ovat tehokas reitti steroideja säästävälle hoidolle sekä paikallisissa että systeemisissä sovelluksissa. Atooppisen keratokonjunktiviitin loppuvaiheissa, joissa näkökyvyn menetys on tapahtunut kantasolujen puutoksesta johtuvan sarveiskalvon samentumisen vuoksi, Boston keratoprosteesia voidaan käyttää visuaaliseen kuntoutukseen motivoituneilla potilailla.

diagnoosi: Atooppinen keratokonjunktiviitti

Erotusdiagnoosit:

• Vernal keratoconjunctivitis
• Seasonal allergic conjunctivitis
• Perennial allergic conjunctivitis
• Giant papillary conjunctivitis
• Phlyctenular keratoconjunctivitis
• Toxic conjunctivitis

Ehdotettu Viittausmuoto: Strobehn A, Ward M, Kitzmann A. Atooppinen Keratokonjunktiviitti. EyeRounds.org. Maaliskuu 8, 2013; saatavilla: http://www.EyeRounds.org/cases/167-atopic-keratoconjunctivitis.htm