Avohoitokeuhkokuume tupakoitsijoilla / Archivos de Bronconeumología

tupakoinnin haittavaikutukset tekevät siitä yhden tärkeimmistä vakavien kroonisten sydän-ja verisuonitautien ja hengityselinsairauksien riskitekijöistä. Joissakin näistä tupakointi voi heikentää ennustetta, kun taas toisilla on selkeä syy-seuraussuhde.

krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) ja keuhkosyöpä ovat yleisimpiä tupakointiin liittyviä sairauksia, mutta on myös näyttöä tupakoinnin yhdistämisestä sairauksiin, kuten astmaan, interstitiaalisiin ja allergisiin sairauksiin sekä keuhkotulehduksiin.1 itse asiassa hengitystiet ovat jatkuvasti alttiina mikro-organismeille, mutta terveillä keuhkoilla on riittävästi puolustusmekanismeja estämään mikrobien invaasio (tehokas mukociliary puhdistuma, epiteeliesteen eheys, alveolaariset makrofagit, jotka tunnistavat ja fagocytize tunkeutuvat mikro-organismit). Näiden mekanismien pettäminen voi johtaa mikro-organismien leviämiseen keuhkoputkeen ja aiheuttaa avohoitokeuhkokuumeen, joka on edelleen merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja kehittyneissä maissa. Koko aikuisväestössä YMP: n vuotuinen esiintyvyys vaihtelee 1,6-13,4 tapauksen välillä 1000 asukasta kohti, sairaalahoitoaste on 22-51 prosenttia ja kuolleisuus 3-24 prosenttia 2-4, mikä ei ole muuttunut viime vuosina toteutetuista ehkäisytoimenpiteistä huolimatta.5

tupakointi ja keuhkokuume

tärkein YMP: n riskitekijä on ikä. Niin paljon, että ilmaantuvuus kolminkertaistuu tai nelinkertaistuu, kun ikä on >65 vuotta.2 syy on epäselvä, mutta useita tekijöitä voi olla mukana, jotka liittyvät immuunijärjestelmän vanheneminen johtuu heikkoudesta (synnynnäinen ja adaptiivinen) immuunijärjestelmän lisääntynyt oireeton toiveita tässä ikäryhmässä,6 tai lähentyminen muita riskitekijöitä (RF), jotka eivät saa tilastollista merkitystä nuorempia ihmisiä, mutta jotka ovat keskeisessä asemassa vanhemmissa ikäryhmissä, mahdollisesti johtuu additiivinen vaikutus. Yksi näistä tekijöistä voi olla tupakointi, keuhkoahtaumataudin tärkein RF, joka puolestaan on yksi tärkeimmistä Cap: n RFs: stä. Siksi on usein vaikeaa määrittää tupakoinnin ominaispaino CAP: n kehittyessä, varsinkin kun otetaan huomioon, että tupakointi liittyy alhaisempaan sosioekonomiseen asemaan, huonoon ruokavalioon, lisääntyneeseen alkoholinkäyttöön ja vähäiseen fyysiseen aktiivisuuteen, jotka ovat myös RFs hengitystieinfektioille.7 on kuitenkin olemassa riittävästi tutkimuksia, joissa käytetään tilastollista analyysia logististen regressiomallien avulla, jotta kaikki sekoittavat tekijät voidaan erottaa toisistaan, mikä osoittaa, että tupakointi itsessään lisää keuhkokuumeen riskiä. Tässä yhteydessä julkaistiin väestöpohjainen tutkimus2,3, joka osoitti tupakoivilla lisääntyneen CAP-riskin, joka oli myös suoraan yhteydessä tupakan kulutuksen kestoon ja kulutettujen savukkeiden määrään. Samanaikaisesti on osoitettu, että tämä riski häviää, kun tupakoitsijat lopettavat tupakoinnin. Itse asiassa 5 vuoden kuluttua riski pienenee 50 prosenttia.3 Jos lisäksi otetaan huomioon, että yksi syy-seuraussuhteen kriteereistä kahden tekijän välillä on annos-vaste, kulutuksen intensiteetin ja kulutetun tupakan kokonaismäärän kasvuun liittyvän riskin kasvu vahvistaa entisestään käsitystä, jonka mukaan tupakointi on ymp: n välitön syy. Toisaalta tiedämme, että tupakointi aiheuttaa morfologisia muutoksia keuhkoputkien limakalvon epiteelissä, värekarvojen menetyksiä, limakalvojen liikakasvua ja lisääntyneitä pikarisoluja, jotka voivat suosia mikrobien esiintymistä ja leviämistä keuhkoputkessa. Hengitysteissä syntyy tulehdusreaktio, joka aiheuttaa makrofagia ja neutrofiilien aktivaatiota, joka vapauttaa proteaaseja. Oksidatiivinen stressi ja sytokiinin vapautuminen käynnistyvät, mikä johtaa sekä synnynnäiseen että adaptiiviseen immuunivasteeseen.8-14 tämä voi puolestaan tehdä keuhkoputkien limakalvon epiteelin herkemmäksi itse infektion tulehdukselliselle aggressiolle.15-17 lisäksi tiedetään nyt, että tupakointi estää joitakin synnynnäisen ja adaptiivisen vasteen keskeisiä toimintoja,mukaan lukien kahden Toll-tyyppisen reseptorin (TLR2), 18 ydintekijän kappaB: n (NF-kB), 8 CD4-lymfosyyttien proliferaation (LTCD4), 12,19 dendriittisolujen kypsymisen, 10: n ja opsonisaation ja fagosytoosin kapasiteetin.20 siten tupakointi voi muuttaa immuniteettia infektiota vastaan, mikä vaikuttaa epiteelin ja immuunisolujen sisäisten ja solujen välisten signalointien modulaatioon ja estää synnynnäisen ja adaptiivisen immuunivasteen tärkeiden elementtien aktivoitumisen.17,21 on hyvin osoitettu, että tupakointi lisää alttiutta bakteeri-infektiolle.22, 23

passiivinen tupakointi ja keuhkokuume

passiivinen tupakointi katsotaan merkittäväksi epidemiologiseksi ongelmaksi. Vuonna 2004 tehdyssä kansainvälisessä tutkimuksessa, jossa oli mukana 192 maata, todettiin, että 40% lapsista, 33% tupakoimattomista miehistä ja 35% tupakoimattomista naisista, oli passiivisia tupakoitsijoita.24 tutkimuksessa oli suuria maantieteellisiä vaihteluita, jotka voitiin selittää tupakointiepidemian eri vaiheissa tutkitussa maassa, koska passiivinen tupakointi liittyy suoraan aktiivisen tupakoinnin määrään. Vuonna 2005 levinneisyystiedot Espanjassa arvioivat, että noin 50 prosenttia aikuisista altistui passiiviselle tupakoinnille.25 myöhemmin, kuten useimmissa kehittyneissä maissa, otettiin käyttöön lainsäädäntö, jolla säännellään tupakointia julkisilla paikoilla. Tämä on vähentänyt tupakansavulle altistumista noin 20-25 prosenttia, koska kulutus on laskenut julkisilla paikoilla ja työpaikoilla, mutta ei kotona. Niinpä viime vuosina kiinnostus passiivisen tupakoinnin vaikutusten ymmärtämiseen on kasvanut,ja joidenkin tutkimusten mukaan siihen voi liittyä myös suurempi hengitystieinfektioriski sekä tupakoivien vanhempien lapsilla,26-ja 27-vuotiailla että aikuisilla.28,29 tupakoinnin salliminen kotona on myös osoitettu olevan tärkeä terveyden heikkenemisen ennustaja vanhuksilla, joilla on lakki.30 itse asiassa tupakansavun aiheuttamia vaurioita keuhkojen hengitystieepiteelissä, sidekudoksessa ja verisuonten endoteelissa voi esiintyä jopa pieninä savupitoisuuksina.31 tukee käsitystä,että tupakansavulle altistuminen voi olla merkittävä riskitekijä passiivisten tupakoitsijoiden YMP: n kehitykselle.

kaksi erillistä tapauskontrolloitua, 32 populaatiopohjaista tutkimusta on myös osoittanut, että passiivinen tupakointi on riskitekijä pneumokokkibakteerin kehittymiselle immunokompetenteilla aikuisilla, jolloin kerroinsuhde (tai) on 2.6 ja kohderiski (AR) 31% 28,33-vuotiailla ja tai 2,2 ja AR 13% yli 65-vuotiailla.28, 32

tupakointi ja Pneumokokkikeuhkokuume

yleisin CAP: n aiheuttava organismi hoitotasosta ja vakavuudesta riippumatta on Streptococcus pneumoniae. Tämän on myös osoitettu olevan aine, joka liittyy useimmin tupakointiin, erityisesti keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla. In vitro-tutkimus on osoittanut S. pneumoniae-bakteerin kiinnittymisen lisääntyvän tupakoitsijoiden suuontelon epiteelisoluihin,34: n säilyessä jopa kolme vuotta tupakoinnin lopettamisen jälkeen. Tämä voi aiheuttaa suuremman suunielun kolonisaation ja johtaa suurempiin mahdollisuuksiin kehittää CAP.

tupakointiin on liittynyt myös invasiivinen pneumokokkitauti (IPD), joka noin 80%: ssa tapauksista johtuu keuhkokuumeesta.35 tämä yhteys raportoitiin tutkimuksessa Pastor et al. vuonna 1995 24-64-vuotiailla tupakoitsijoilla 2,6 ja yli 65-vuotiailla 2,2. Kohdistuva riski (AR) oli 31% ensimmäisessä ryhmässä ja 13% toisessa ryhmässä.3 toinen väestöpohjainen, tapauskontrolloitu tutkimus28 osoitti myös, että tupakointi on suurin riippumaton IPD: n RF-arvo immunokompetenteilla aikuisilla, sillä or=4, 1 nykyisillä tupakoitsijoilla (AR 51%). Lisäksi on annos-vastevaikutus, ja tupakoinnin lopettaminen vähentää dramaattisesti riskiä 10 vuoden kuluttua, kun se on sama kuin tupakoimattomilla.

aktiivisen tupakoinnin erityissuhde pneumokokkiin on osoitettu joissakin tutkimuksissa, joissa on osoitettu tupakan aiheuttamia muutoksia S: N puhdistumassa ja fagosytoosissa. pneumoniae keuhkoissa, 36 ja joidenkin synnynnäisten mikrobilääkkeiden immuniteettipeptidien pneumokokkiaktiivisuuden estäminen.37,38 näin ollen tupakointi heikentää immuniteettia infektioita vastaan, erityisesti joitakin mikro-organismeja, kuten S. pneumoniae, vastaan, ja näyttää hyvin todetulta, että aktiivinen tupakointi lisää keuhkokuumeen riskiä.

tiedot siitä, onko aktiivisilla tupakoitsijoilla huonompi CAP-ennuste, eivät kuitenkaan ole yhtä selkeitä. Kolmessa pitkittäisessätutkimuksessa39 – 41, joissa oli mukana suuria potilaskoohortteja,havaittiin korkeampi kuolleisuus keuhkokuumeeseen sairastuneilla tupakoitsijoilla, kun taas kahdessa metaanitutkimuksessa42, 43 todettiin, että tupakointi ei vaikuttanut ennusteeseen. Kaksi suurta retrospektiivistä sarjaa, joissa tutkittiin CAP-kuolleisuutta suhteessa tupakointiin, ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia.44,45 lopuksi tuore tutkimus osoitti,että tupakointi oli itsenäinen septisen sokin riskitekijä pneumokokkikeuhkokuumeessa, 46, ja toinen epidemiologinen tutkimus totesi, että tupakointi oli riippumaton S. pneumoniae-bakteerin aiheuttaman bakteremisen CAP-kuolleisuuden määrittäjä.47 Kun otetaan huomioon kaikki nämä tiedot, voimme päätellä, että on olemassa todisteita, jotka viittaavat pneumokokkikeuhkokuumeen huonompaan ennusteeseen aktiivisilla tupakoitsijoilla, vaikka kuva ei ole niin selvä, jos tarkastelemme yleistä ylärajaa etiologiasta riippumatta.

tupakointi ja Legionella pneumophila Pneumonia

harvinaisempi, mutta ei vähäisempi, on Legionella pneumophila-bakteerin aiheuttama lakki. Sen esiintyvyys vaihtelee julkaistujen sarjojen mukaan: jotkut raportoivat satunnaisia tapauksia, kun taas toisissa se on toiseksi tai kolmanneksi yleisin etiologinen aine. Tämä riippuu muun muassa epidemiologisista tekijöistä, käytetyn diagnostisen menetelmän täydellisyydestä ja YMP: n vakavuudesta. Populaatiopohjaisissa tutkimuksissa L. pneumophila edustaa 1-3%: a diagnosoiduista mikro-organismeista.48 tämän tyyppinen korkki vaikuttaa yleensä nuoriin yksilöihin, joilla ei usein ole perussairautta.Tupakointi on näiden henkilöiden tärkein riskitekijä, sillä riski voi kasvaa 121% jokaista päivittäin nautittua savukepakkausta kohti,3.48, 50 tai jopa 7.49, jos sitä analysoidaan ihmisillä, joilla ei ole muita sairauksia. Tämä lisääntynyt riski johtuu siitä, että mikro-organismin hävittäminen keuhkoputkesta on vaikeaa, koska hengityselinten limakalvon heikkeneminen ja tupakoinnin aiheuttamat heikentyneet värekarvat, jotka yksilön immuunitilanteesta riippuen helpottavat alveolaaristen makrofagien pääsyä ja myöhempää invaasiota.

tupakointi ja muut yhteisössä hankitun keuhkokuumeen riskitekijät

tupakointi voi myös suosia sairauksia, jotka ovat puolestaan tunnettuja YMP: n riskitekijöitä, mukaan lukien:

• –

  Parodontaalitaudit, jotka liittyvät suoraan CAP: n kehittymiseen.51 huonomman suuhygienian on osoitettu mahdollisesti lisäävän hengitystieinfektioita.52,53 lisäksi tupakoitsijoilla on suurempi bakteerikanta kuin tupakoimattomilla, mikä on suoraan verrannollinen päivällä poltettujen savukkeiden määrään. Näin ollen alle 10 savuketta päivässä polttavilla esiintyy parodontiittia 2, 5-6 kertaa useammin kuin tupakoimattomilla (tai 2, 79), kun taas >30 savuketta päivässä polttavilla tai on 5, 88; Tai vähenee dramaattisesti, jos tavasta luovutaan ja se voi saavuttaa tai 1,15 11 vuoden kuluttua.54

• –

  ylähengitystieinfektiot. Ylähengitystieinfektiot (URTI) ovat YMP: n riskitekijä muista vastaavista tekijöistä riippumatta, 2 ja 7,ja tupakointi vaikuttaa itsenäisesti aiempaan virusinfektioon. Blake ym.URTI-diagnoosin saaneista sotilaista 22, 7% oli tupakoitsijoita ja 16% tupakoimattomia (RR: 1, 5). Myös tupakoivilla on havaittu lisääntynyttä alttiutta kokeelliseen virusinfektioon.56

ehkäisy

tällä hetkellä on riittävästi tieteellistä näyttöä siitä,että aktiivinen tupakointi on tärkeä riskitekijä CAP26,28,29 ja 33: lle; sillä on suora ja riippumaton vaikutus YMP: n riskiin, mutta se voi myös aiheuttaa epäsuorasti kroonista keuhkoputkentulehdusta tai keuhkoahtaumatautia, jotka puolestaan ovat hyvin tunnettuja YMP: n riskitekijöitä.7,33 näin ollen yksi tärkeimmistä keinoista estää YMP: tä on puuttua tupakointitapaan neuvomalla sen lopettamista, mikä voi vähentää YMP: n riskiä 50 prosenttia viiden vuoden kuluttua.3 Lisäksi IPD: n on havaittu vähenevän 14 prosenttia joka vuosi 28, ja 10 vuoden kuluttua IPD: n riski voi nousta samalle tasolle kuin tupakoimattomilla.

toisaalta suositellaan pneumokokkirokotetta samanaikaisesti. Itse asiassa American scientific societies ehdottaa tupakoinnin lopettamista yhdistettynä pneumokokkirokotteeseen potilailla, jotka ovat sairaalahoidossa CAP, 57, ja edelleen suositella pneumokokkirokotteen aktiivisille tupakoitsijoille 19-64-vuotiailla, riippumatta samanaikaisten sairauksien esiintymisestä.58 tämä suositus on sitäkin merkityksellisempi aktiivisille tupakoitsijoille, joilla on havaittu vähäisempiä influenssa-ja pneumokokkirokotuksia verrattuna entisiin tupakoitsijoihin ja tupakoimattomiin.59

tällä hetkellä on saatavilla kahdenlaisia rokotteita: 23-valenttinen polysakkaridirokote ja 13-valenttinen konjugoitu rokote. Ensin mainittua on käytetty Espanjassa vuodesta 1999,ja suojaavaa vaikutusta on havaittu tutkimuksissa,joita ei ole suunniteltu arvioimaan sen tehokkuutta, 7, 60, kun taas kliinisissä tutkimuksissa, joissa sen tehoa testataan IPD: tä vastaan, tällaista vaikutusta ei vahvisteta, eikä tehoa YMP: hen yleensä voida arvioida.61 siksi on äskettäin suositeltu pneumokokkirokotusta 13-valente-konjugaattirokotteella, joka on sallittu aikuisille Euroopassa lokakuusta 2011 ja Espanjassa heinäkuusta 2012 lähtien.62 tärkein etu edelliseen on, että on konjugoitu, se pystyy indusoimaan t-riippuvainen immuunivaste, joka tarjoaa paremman immuunivasteen ja luo immuunimuistin.63 lisäksi sen on kuvattu tuottavan IgA-vasteita limakalvoilla, mikä vähentää nenänielun kolonisaatiota rokotteen sisältämillä serotyypeillä, mikä katkaisee infektiosyklin ja tuottaa ryhmän immuniteetin.Lisäksi 13-valenttisen konjugaattirokotteen serotyypin kattavuus on terveillä aikuisilla jopa 82% Capia tuottavista aineista.65 siksi vaikuttaa selvältä, että tupakoivaa väestöä tulisi pitää pneumokokkirokotusstrategioiden kohteena.66

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.