Dementian käytöshäiriöt: tunnistaminen ja hoito

farmakologinen hoito

aksioomat ”first do no harm” ja ”start low, go slow” muodostavat dementiapotilaiden psykofarmakologisen hoidon kulmakiven. Peräkkäistä monoterapiaa kohdennettuun käyttäytymiseen suositellaan, kunnes parannus on saavutettu, haittavaikutukset tulevat sietämättömiksi tai maksimiannos on saavutettu. Hiljattain tehdyssä systemaattisessa katsauksessa8 yhden lääkkeen lääkehoidolla tehdyistä tutkimuksista8 todettiin, että oireiden väheneminen on vähäistä, mutta että pienistä paranemisista voi olla hyötyä potilaalle ja hoitajalle. Farmakologisen hoidon tavoitteena tulee olla hankalimpien käyttäytymismallien vähentäminen, ei hävittäminen. Oireiden hallinta useimmilla potilailla edellyttää selkeää kohdekäyttäytymisen tunnistamista (eli niitä, jotka ovat hankalimpia tai jotka häiritsevät hoitoa), huolellista annostitrausta ja vaihtoehtoisten tai ylimääräisten aineiden harkintaa, jos käyttäytyminen on puutteellisesti hallinnassa.

käyttäytymisen säännöllisen uudelleenarvioinnin ja tavoitteiden uudelleenarvioinnin tulisi olla osa käynnissä olevaa hoitosuunnitelmaa. Käyttäytymistä voidaan arvioida hoitajan haastattelulla, jossa käytetään lyhyttä versiota Käyttäytymispatologiasta Alzheimerin taudin asteikolla (behavior) tai neuropsykiatrista inventaariota (NPI-Q).9 vaikka BEHAVEAD on hyödyllinen erikoisklinikoilla, se voi olla hankalaa kiireisessä perusterveydenhuollossa. Perheen lääkäreiden tulisi kysyä asiaan liittyviä kysymyksiä tunnistaa ongelma käyttäytymistä, arvioida vähentäminen tai lisääntyminen käyttäytymistä, havaita muutoksia toiminnassa, ja tunnistaa yleisimpiä haittavaikutuksia hoidon. Lääkityksen odotetuista vaikutuksista ja sivuvaikutuksista, erityisesti ekstrapyramidaalihäiriöiden ja kaatumisten ilmaantumisesta, on keskusteltava hoitajien kanssa jokaisen toimistokäynnin aikana. Voi olla hyödyllistä tarjota hoitajille mahdollisuus keskustella ongelmista puhelimitse.

useat lääkeryhmät voivat olla hyödyllisiä dementiaa sairastavien potilaiden psykoottisten oireiden hoidossa (taulukko 110-29). Epätyypilliset psykoosilääkkeet ovat psykoottisten oireiden ensilinjan lääkeaineita.30 epilepsialääkkeitä ja asetyylikoliiniesteraasin estäjiä voidaan harkita potilailla, joilla vaste alkuperäiselle lääkeaineelle on riittämätön.31 bentsodiatsepiinit voivat olla hyödyllisiä akuutin agitaation yhteydessä. Näistä tuloksista on julkaistu systemaattiset katsaukset8 ja 32,samoin kuin pitkäaikaishoidossa olevilla potilailla tehdyistä tutkimuksista33.

epätyypilliset psykoosilääkkeet

epätyypilliset psykoosilääkkeet ovat perusteellisimmin tutkittu dementiapotilaiden lääkeryhmä ja yleisimpiä kliinisessä käytössä olevia lääkkeitä. Ne sietävät niitä paremmin kuin tyypilliset neuroleptit, jolloin niiden riski aiheuttaa ekstrapyramidaalioireyhtymää (EPS) on pienempi. Jos vasta-aiheita, kuten vakavaa ekstrapyramidaalitoimintaa, ei ole (esim., EPS, parkinsonismi), epätyypillisen neuroleptin käyttö tulee aloittaa pienimmällä tehokkaalla annoksella ja annostusta titrataan viikoittain. Atyyppisten psykoosilääkkeiden käyttö saattaa pahentaa vapinaa, jäykkyyttä, dystoniaa ja dyskinesiaa, erityisesti käytettäessä näitä lääkkeitä suurempia annoksia. Lääkärin on noudatettava varovaisuutta suurentaessaan annoksia ja tarkkailtava potilasta tarkasti EPS: n ilmaantumisen varalta. Kliinisten tutkimusten tulosten, 18, 26, 27, perusteella näyttää olevan kapea ikkuna siedettyjen tehokkaiden annosten suhteen. Kaikkia näitä lääkeaineita voidaan antaa kerran päivässä, yleensä yöllä niiden rauhoittavien vaikutusten hyödyntämiseksi. Kahdessa satunnaistetussa kontrolloidussa trials26,27-tutkimuksessa todettiin, että risperidoni (Risperdal) on tehokas dementian psykoottisten häiriöiden hoidossa. Retrospektiivinen analyysi 17 lumekontrolloidusta tutkimuksesta, joissa tutkittiin epätyypillisten psykoosilääkkeiden käyttöä dementiapotilaiden käytöshäiriöiden hoitoon, osoitti kuitenkin kuolleisuuden lisääntyneen. Suurin osa kuolemista johtui aivoverenkiertohäiriöistä tai infektioista. Tämä sai U. S. Food and Drug Administration antaa turvallisuusvaroituksen kaikille tämän luokan tekijöille. Ketiapiini (Seroquel) on vähiten todennäköinen lääke tässä luokassa lisätä oireita potilailla, joilla on Parkinsonin tauti tai EPS. Olantsapiinin (Zyprexa) lihakseen antamista on tutkittu akuutisti kiihtyneillä potilailla, ja vaste oli suotuisa verrattuna potilaisiin, jotka saivat lumelääkettä ja loratsepaamia (Ativania).34 kun oireet ovat hyväksyttävästi hallinnassa, lääkkeiden käyttöä ”tarpeen mukaan” on vältettävä. Poikkeavan käyttäytymisen paraneminen tapahtuu usein nopeammin ja pienemmillä annoksilla kuin psykoottisten oireiden väheneminen. Vaikka lääkevaste voi olla vaatimaton, sillä on mahdollisuus parantaa merkittävästi potilaiden ja heidän hoitajiensa elämänlaatua.

tyypilliset psykoosilääkkeet

vaikka haloperidolin (Haldolin) käyttö pitkäaikaishoidossa ei ole suositeltavaa, sitä käytetään laajalti delirium-ja akuutin agitaation hoitoon muissa tilanteissa. Haloperidolia on käytetty hyväksyttävin sivuvaikutuksin dementian käytöshäiriöiden hoidossa. Jos sitä käytetään, sitä on määrättävä pieninä annoksina ja lyhyinä ajanjaksoina (tyypillisesti päivinä), minkä jälkeen potilas on vaihdettava toiseen lääkkeeseen, kuten epätyypilliseen psykoosilääkkeeseen.

iäkkäiden dementiapotilaiden agitaation psykoosilääkitystä koskevien vanhempien tutkimusten meta-analysis35 ei viittaa selviin eroihin kliinisessä vasteessa. Haittavaikutukset (ensisijaisesti pitkittynyt jäykkyys) kuitenkin rajoittavat haloperidolin käyttöä. Se on yksi harvoista lääkkeistä, jotka eivät liity kaatumisriskiin iäkkäillä aikuisilla, mutta tämä vaikutus voi johtua potilaiden liikkuvuuden huomattavasta heikkenemisestä tai sen käytöstä potilailla, jotka eivät reagoi muihin lääkkeisiin.

epilepsialääkkeitä

epilepsialääkkeitä käytetään tyypillisesti silloin, kun psykoottinen käyttäytyminen johtaa aggressiiviseen käyttäytymiseen. Lisääntyvä näyttö tukee divalproeksin (Depakote) tai karbamatsepiinin (Tegretol) käyttöä. Näitä lääkkeitä suositellaan toissijaisina lääkeaineina potilaille, joilla antipsykoottinen vaste on riittämätön. Useat pienet, suhteellisen lyhytaikaiset kokeet16, 17 ovat osoittautuneet epilepsialääkkeiksi, jotka ovat tehokkaita ja hyvin siedettyjä. Käytännössä kuitenkin haittavaikutukset, lääkkeiden yhteisvaikutukset ja kapea terapeuttinen ikkuna voivat rajoittaa karbamatsepiinin käyttöä. Tiedot viittaavat siihen, että divalproeksia käyttävillä potilailla oireenmukainen paraneminen on jatkunut vakaalla annoksella ajan mittaan, vaikka tämä vaikutus saattaa heijastaa käytöshäiriöiden luonnollista historiaa. Sedaatio on näiden lääkeaineiden yleinen haittavaikutus ja saattaa rajoittaa niiden käyttöä. Suurin osa gabapentiinin (Neurontin) tiedoista on ollut anekdoottisia.

asetyylikoliiniesteraasin estäjät

asetyylikoliiniesteraasin estäjät, kuten donepetsiili (Arisepti), galantamiini (razadyne: aiemmin Reminyl) ja rivastigmiini (Exelon), on yhdistetty ongelmakäyttäytymisen vähenemiseen dementiapotilailla. Näitä lääkkeitä ei kuitenkaan tule pitää ensisijaisina lääkeaineina psykoosin hoidossa, vaan pikemminkin liitännäishoitona. Tiedot kognitiivisten toimintojen ensisijaisista päätetapahtumista asetyylikoliiniesteraasin estäjiä käyttävillä potilailla osoittavat johdonmukaisesti viivettä laitostumiseen, mikä voi heijastaa parempaa käyttäytymistä, käyttäytymisoireiden alkamista tai toiminnan säilymistä. Vaikka vasteet ovat vaatimattomia, pienikin oireiden lisääntyminen tai tasaantuminen voi vähentää potilaiden ja heidän hoitajiensa taakkaa.

masennuslääkkeet

psykoottisen masennuksen ja dementian psykoottisten oireiden erottaminen toisistaan voi olla ongelmallista erityisesti potilailla, joilla on aiemmin ollut masennusta tai huomattavia negatiivisia oireita. Pienten sarjojen tulokset viittaavat siihen, että selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien 18 ja trazodonin (Desyrel)28 käyttö voi olla tehokasta ja sitä voidaan harkita valituilla potilailla.

anksiolyytit

bentsodiatsepiineja ei tule pitää ensilinjan hoitona dementian kroonisen käytöshäiriön hoidossa edes potilailla, joilla on huomattava ahdistuneisuus. Yhteisön tutkimukset kuitenkin osoittavat, että näitä lääkkeitä käytetään yleisesti näillä potilailla.21 mitkään julkaistut tutkimukset eivät tue bentsodiatsepiinien rutiinikäyttöä dementian psykoottisten oireiden hoidossa. Krooninen bentsodiatsepiinin käyttö voi pahentaa käyttäytymisen poikkeavuutta, koska näiden lääkkeiden amnestiset ja estovaikutukset. Kliinisessä käytännössä bentsodiatsepiinin käyttö tulee rajoittaa sellaisten akuuttien oireiden hoitoon, jotka eivät reagoi uudelleenohjaukseen tai muihin lääkeaineisiin.Lyhytvaikutteinen bentsodiatsepiini, jolla on nopeasti rauhoittavia vaikutuksia, voi olla hyödyllistä voimistaa hoitajaa tai hoitolaitosta akuutin levottomuuden aikana, joka ei vastaa saostajan rauhoittamiseen tai poistamiseen. Lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien käyttö tulee lopettaa, kun oireet on saatu hallintaan muilla lääkeaineilla. Suositellaan bentsodiatsepiineja, joiden puoliintumisaika on lyhyt, joilla ei ole aktiivisia metaboliitteja ja joiden yhteisvaikutusten mahdollisuus on vähäinen.

jos potilaalla on vaikeita oireita, sairaalahoito geriatrisessa psykiatriassa voi olla tarpeen, jos sellainen on saatavilla. Lewyn kappale-tautia sairastavat potilaat, joilla esiintyy usein hallusinaatioita, saattavat olla erityisen vastustuskykyisiä neurolepteille ja voivat pahentua näillä lääkkeillä hoidettaessa. Käytösongelmat ovat dynaamisia ja vaihtelevia ja saattavat ratketa spontaanisti. Annoksen pienentäminen tai lääkeaineiden eliminaatio on tarpeen, jos kohde-oireet paranevat. Pitkäaikaishoidossa lääkkeiden asteittaista vähentämistä seurataan helpommin ja usein sitä pyytää konsultoiva apteekkari. Vaikka potilaan käyttäytyminen voi vaihdella ajan myötä, mikään tieto ei tue käsitystä, että kapeneva lääkitys johtaa hallitsemattomien oireiden syntymiseen.

tarvitaan lisää tutkimusta dementiaan liittyvien käytösongelmien ja psykoosien farmakologisesta hoidosta. Yhteisöpohjaiset kliiniset tutkimukset, joissa käytetään vaiheittaista monilääkitystä, tarjoavat vahvemman perustan suosituksille ja paremman käsityksen farmakologisten toimenpiteiden vaikutuksesta näihin potilaisiin.