diagnoosi ja munasarjojen laskimotromboosin hoito terveellä yksilöllä: Tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus

Keskustelu

Austin kuvasi ensimmäisen tunnetun OVT-tapauksen synnytyksen jälkeisessä ympäristössä vuonna 1956 2. OVT: tä voi esiintyä monissa kliinisissä yhteyksissä, mutta tavallisimmin sitä esiintyy jopa 4 viikkoa synnytyksen jälkeen 3. Yhdeksänkymmentä prosenttia tapauksista on nähty ensimmäisen 10 päivän aikana 4. OVT: n tiedetään liittyvän myös lantion alueen leikkauksiin maligniteettien 5-7 osalta. Mayo Clinicillä tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa tutkittiin noin 40 OVT-potilasta ja todettiin, että 34% OVT-tapauksista liittyi maligniteettiin, 23% PID-tautiin ja 20% lantion alueen leikkauksiin 8.

idiopaattinen OVT sulkee ulkopuolelle synnytyksen jälkeiset tilat, maligniteetit, PID: n, viimeaikaiset leikkaukset ja muut hyperkoaguloitumiselle altistavat riskitekijät. Tähän mennessä on raportoitu vain yhdeksän idiopaattista OVT: tä.

kun raportoituja tapauksia tarkasteltiin tarkemmin, kolmella potilaalla näytti olevan riskitekijöitä, kuten äskettäinen raskaus, suun kautta otettavien ehkäisypillereiden käyttö ja äskettäin tehty sisäsynnytintulehdus, jota seurasi leikkaus. Yhdessä tapauksessa, 29-vuotias nainen oli pieni annos estrogeeni-progesteroni yhdistelmä pillereitä 2 kuukautta ennen diagnoosi OVT. Toisessa tapauksessa 3 viikkoa ennen OVT: n diagnoosia potilaalle tehtiin molemminpuolinen laparoskooppinen salpingektomia lantion tulehdussairauteen. Kolmannessa tapauksessa potilas oli synnyttänyt hieman ennen OVT: tä.

OVT: n esiintyvyys on suurempi oikeassa munasarjalaskimossa: 70-90% tapauksista esiintyy oikealla puolella, kun taas 11-14% on molemminpuolisia 9. Tämä johtuu oletettavasti pitemmästä pituudesta ja pätevien venttiilien puutteesta oikealla puolella. Synnytyksen jälkeisessä ympäristössä OVT: n uskotaan johtuvan kohdun fysiologisesta dekstrorotaatiosta ja oikean munasarjalaskimon ja alemman alaonttolaskimon (IVC) 5 puristuksesta. Etiologia on samanlainen kuin muutkin tromboottiset tapahtumat. Lapsivuodeaikana OVT: n arvellaan johtuvan laskimoiden pysähtymisestä ja hyytymistekijöiden lisääntyneestä verenkierrosta 7.

oireet voivat olla epäspesifisiä, ja niihin voivat kuulua lantion alueen kipu, kuume ja vatsan massa (tämä havaittiin vain yhdellä kahdeksasta raportoidusta tapauksesta). OVT: tä tavataan yleensä etsittäessä muita alavatsakipujen aiheuttajia 10-13.

diagnoosi edellyttää erittäin korkeaa epäilyindeksiä harvinaisuutensa ja epäspesifisen esitystapansa vuoksi. Erotusdiagnoosi voi olla mikä tahansa alavatsakipua aiheuttava tila. Kuvantamistutkimukset ovat tärkeitä diagnoosin toteamiseksi. Ultraääni on ensimmäinen kuvantamistutkimus valinta, koska se on edullinen, ilman säteilyä ja ei vaadi kontrastia. Sen haittapuolena on, että sen herkkyys on vain 56%, se on operaattoririippuvainen ja visualisointi voi rajoittua ulostuskaasun 14 päälle. CT laskimoon kontrasti on parempi ja on 100% herkkyys ja 99% spesifisyys. Magneettikuvaus (MRI) on 92% herkkyys ja 100% spesifisyys, mutta on kalliimpaa verrattuna CT 5, 11-13, 15.

harvinaisista komplikaatioista huolimatta ne voivat johtaa kuolemaan ja niihin kuuluvat septinen tromboflebiitti, trombin ulottuminen laskimonsisäiseen laskimoveritulppaan ja keuhkoembolia (pe). PE: n esiintyvyys on noin 25% hoitamattomilla OVT-potilailla ja kuolleisuus noin 4% 2.

antikoagulaatio on hoidon tukitoimenpide. Hepariinia ja varfariinia on perinteisesti käytetty. Toistaiseksi ei ole tietoa, joka tukisi uusien oraalisten antikoagulanttien (noacs) käyttöä OVT: ssä. NOACs tarjoaa etuja perinteisiin varfariiniin ja hepariiniin verrattuna. Kliinistä kokemusta näiden lääkkeiden käytöstä harvinaisten tromboosien hoidossa ei kuitenkaan ole täysin tutkittu, ja se vaatii lisätutkimuksia. Muutama tapausraportti ja pieni joukko potilaita on osoittanut hyvää tehoa ja turvallisuutta potilailla, joilla on porttilaskimotukos ja aivoveritulppa. Nämä tulokset ovat lupaavia ja saattavat mahdollisesti laajentaa noacs: n käyttöä muissa harvinaisissa tromboosityypeissä. Tulevaisuudessa on kuitenkin syytä tehdä enemmän prospektiivisia ja laajempia tutkimuksia.

antikoagulaation aloitus ja asianmukainen kesto ovat myös kiistanalaisia kysymyksiä. Jotkut väittävät, että muuten todettu OVT liittyvät leikkaukseen ei ehkä tarvitse antikoagulanttikoagulaatiota ellei komplikaatioita havaitaan 16. Enemmistö asiantuntijoista uskoo, että harvinainen tromboosi tulisi hoitaa kuten alaraajojen syvä laskimotukos (DVT). DVT-suuntaviivojen soveltamista pidetään kohtuullisena, koska tulokset ovat vertailukelpoisia 8, 17. Lopullisia ohjeita antikoagulaation kestolle ei ole. Joissakin tapausraporteissa suositellaan kuvantamisen toistamista 40 tai 60 päivän kuluttua ja antikoagulaation lopettamista, jos trombin tai kalkkeutumisen häviäminen havaitaan seurantakuvauksessa.

antibiootteja käytetään empiirisenä kohdun limakalvon hoitoon synnytyksen jälkeisessä tilanteessa, kun OVT: llä on kuumetta ja vatsakipua 3, 18.

piilevän maligniteetin Rutiiniseulontaa ei suositella, koska piilevän syövän esiintyvyys on alhainen potilailla, joilla on ensimmäinen laskimotromboemboliaepisodi (VTE) 19. Vuonna 2015 tehdyssä Cochranen systemaattisessa katsauksessa todettiin, että syövän seulonnassa ei ollut näyttöä eloonjäämishyödystä sen jälkeen, kun ensimmäisen kerran oli ilmennyt PROVOSOIMATON VTE 20. Perinpohjaista historiaa ja fyysistä tutkimusta sekä sen jälkeen potilaskohtaista kuvantamista suositellaan. Rutiininomainen hyperkoaguloituva työ-up ei ehkä ole tarpeen, mutta kaikki raportoidut tapaukset idiopaattinen OVT tehtiin työ-up negatiivisin tuloksin.

potilaallamme todettiin idiopaattinen OVT, koska mitään edellä mainituista OVT: lle altistavista tekijöistä ei todettu. Hän sai aluksi pienimolekyylistä hepariinia ja siirtyi myöhemmin oraaliseen varfariinihoitoon. Potilaan vatsakipu laantui pian antikoagulaation aloittamisen jälkeen, ja hänet kotiutettiin ja hänelle annettiin ohjeet hematologian seurantaan ja suunnitelma toistaa kuvantaminen 3 kuukauden kuluttua, jotta voidaan määrittää jatkuvan antikoagulaation tarve.