Diffuusi alveolaarinen verenvuoto, keuhkojen kapillariitti

ongelman kuvaus

diffuusi alveolaarinen verenvuoto (DAH) esiintyy useissa immuunivälitteisissä häiriöissä, mutta sitä voi esiintyä myös ei-immuuneissa tiloissa. Vaikea DAH voi johtaa akuuttiin hengitysvajaukseen ja kuolemaan. Nopea tunnistaminen on tärkeää, jotta tehokas hoito aloitetaan mahdollisimman pian.

dah: n klassinen Kolminaisuus on hemoptyysi, molemminpuoliset alveolaariset infiltraatit rintakehän röntgenkuvassa ja anemia.

Hemoptyysin määrä vaihtelee ja voi puuttua, vaikka kyseessä olisi hengenvaarallinen DAH. Massiivinen hemoptyysi on harvinaista. Vaikea DAH minimaalinen (tai ei) hemoptyysi selittyy diffuusi kapillaari alkuperä verenvuoto. Röntgenkuvissa näkyy useimmiten bilateraalisia alveolaarisia infiltraatteja, mutta epäsymmetria ei ole epätavallista. Yksipuolinen DAH on harvinainen. Radiologinen kuvio ei ole helposti erotettavissa muista alveolaarisista täyttöprosesseista.

Anemia johtuu keuhkoverenhukasta. Hemoglobiini heikkeneminen useita grammoja / dL 24 tuntia on yleinen vakava DAH. Toistuva DAH voi johtaa raudanpuuteanemiaan.

immuunivälitteinen dah johtuu valtaosassa tapauksista taustalla olevasta keuhkojen capillariitista, johon liittyy neutrofiilien infiltraatio ja alveolaaristen seinämien fibrinoidinekroosi, mikä johtaa punasolujen laajaan ekstravasaatioon ilmatiloihin. Venuleita tai arterioleja suurempien alusten osallistumista on havaittu harvoin. Taustalla patologia on analagous ja ihon leukosytoklastinen vaskuliitti.

useimmissa tapauksissa immuunivälitteiseen DAH: hon liittyy perussairauden ekstrapulmonaalisia oireita. Ylivoimaisesti yleisin ekstrapulmonaarinen ominaisuus on akuutti glomerulonefriitti (GN), ja dah: n esiintymistä GN: llä kutsutaan joskus keuhko-munuaisoireyhtymäksi.

keuhko-munuaisoireyhtymän (dah ja GN) kolme pääluokkaa ovat 1) antineutrofiili-sytoplasmaan vasta-aineeseen (ANCA) liittyvä vaskuliitti, 2) glomerulusten vasta-aine (agbma) (Goodpasturen oireyhtymä) ja systeeminen lupus erythematosus (SLE).

yksittäistä DAH: ta (ilman GN: tä tai muita ekstrapulmonaalisia piirteitä) voi esiintyä sekä ANCA-että AGBMA-välitteisissä sairauksissa, mutta se on harvinaista ja sitä seuraa tyypillisesti pian monijärjestelmätaudin kehittyminen. Dah: n yhteydessä voi esiintyä myös keuhkojen kapillariittia, jos seerumissa ei ole mitattavissa olevia patologisia vasta-aineita. Eristettyä seronegatiivista keuhkokapillariittia pidetään keuhkoissa esiintyvänä pienen verisuonen vaskuliittina, mutta sen patogeneesiä ei tunneta. Eristetty Dah on myös kuvattu ilman todistettavissa capillaritis, jolloin termi ”idiopaattinen keuhkojen hemosideroosi” käytetään usein.

vaikka DAH on yleensä taustalla olevan immuunihäiriön ilmentymä, on tärkeää tunnustaa, että dah: lla on ei-immuuneja syitä. Joitakin ei-immuuneja dah: n syitä ovat keuhkojen kapillaaripaineen huomattava nousu (esim.mitraalistenoosi, akuutti mitraalihäiriö), lääkkeet tai toksiinit (esim. kokaiini), keuhkokuume (esim. Panton-Valentine leukosidiinia tuottava
Staphylococcus aureus, invasiivinen aspergillus, leptospiroosi), vaikeat koagulopatiat ja luuytimen tai kantasolusiirto.

on tärkeää, ettei immuunivälitteistä DAH: ta pidä sekoittaa immuunivälitteiseen häiriöön, sillä jälkimmäisiä häiriöitä hoidetaan usein voimakkaalla immunosuppressiolla.

hätätilanteiden hallinta

vaikea DAH voi nopeasti johtaa fulminanttiin hypokseemiseen hengitysvajaukseen ja voi johtaa kuolemaan. Ensiarvioinnissa tärkeintä on selvittää intubaation ja mekaanisen hengityskonetuen tarve todetun tai uhkaavan hengitysvajauksen vuoksi. Samanaikaisesti empiirinen hoito, joka on suunnattu meneillään olevan keuhkoverenvuodon pysäyttämiseen, on aloitettava jo ennen lopullista diagnoosia.

hengitysvajauksen hoito

dah: n välittömin hengenvaarallinen komplikaatio on akuutti hypokseeminen hengitysvajaus. Lähes kaikki potilaat tarvitsevat lisähappea ja monet tarvitsevat intubaatiota ja koneellista ilmanvaihtoa. Kun vaikea DAH johtaa aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymään (Ards), tarvitaan usein korkeita FI02-pitoisuuksia ja positiivista loppuläpipainetta (Peep), jotta saavutetaan hyväksyttävä hapetus. Matalaa vuorovesitilavuutta (~6 mL/kg/ihannepaino) suositellaan siten, että tasannepaine pidetään mahdollisuuksien mukaan alle 30 cm H2O: ssa.

salliva hyperkapnia voi olla tarpeen joissakin tapauksissa, erityisesti silloin, kun selvästi heikentynyt keuhkojen toiminta ja korkean tason PEEP: n tarve edellyttävät vuoroveden määrän vähentämistä edelleen. Potilailla, joilla on akuutti GN, saattaa olla riittämätön metabolinen kompensaatio hengitysasidoosille. Tällaisissa tapauksissa hengitys-ja metabolisen asidoosin korjaaminen onnistuu yleensä turvallisemmin dialyysillä kuin nostamalla vuorovesitilavuutta tasolle, joka aiheuttaa keuhkojen yliannostuksen.

on epävarmaa, vähentääkö korkea PEEP-taso (esim. ≥15 cm H2O) suoraan verenvuodon vakavuutta, mutta leptospiroosin dah-hoitoon liittyvät anekdoottiset todisteet viittaavat siihen, että tämä voi pitää paikkansa joissakin tapauksissa.

potilailla, joilla on tulenkestävä hypoksemia, vaihtoehtoina ovat inhaloitavan typpioksidin tai aerosolisoidun prostasykliinin käyttö, altis paikannus tai korkeataajuinen värähtelevä ilmanvaihto. Jos nämä toimenpiteet eivät tehoa, on harkittava kehonulkoista elossapitojärjestelmää (ECLS). Koska perustavanlaatuinen taustalla oleva ongelma on massiivinen verenvuoto keuhkoihin, mahdollinen rajoittava tekijä ECLS on antikoagulantti, joka on yleensä annettu estämään tromboosin kehonulkoisessa järjestelmässä.

on kuitenkin raportoitu ECLS-arvojen onnistuneesta soveltamisesta terapeuttiseen antikoagulaatioon vaikean DAH: n hoidossa. Lisäksi uudemmat kiertopumput ja kalvot ovat paljon vähemmän trombogeenisia ja ECLS: ää voidaan joskus käyttää menestyksekkäästi ilman antikoagulanttia. Koska immuunivälitteinen DAH on usein täysin palautuva syy hengityselinten vajaatoiminta, ja että parannus joskus tapahtuu muutaman päivän, tutkimus ECLS fulminant DAH tulenkestävän hypoksemia on täysin perusteltua.

niissä harvoissa tapauksissa, joissa DAH: n mukana tulee suuria määriä hemoptyysiä, jälkimmäinen voi aiheuttaa endobronkiaalisia hyytymiä, jotka tukkivat hengitystiet. Tämä on otettava huomioon, jos keuhkojen auskultaatio paljastaa heikentyneitä hengitysääniä tai rintakehän röntgenkuvassa näkyy atektaasi. Jos on epäilyksiä endobronchial hyytymiä hengitysteiden tukkeutumisen, varhainen fiberoptinen bronkoskopia on suoritettava.

on tärkeää huomata, että harvinaisissa tapauksissa veritulppa saattaa jäädä endotrakeaaliseen putkeen, mikä johtaa äkilliseen hengitysteiden paineen nousuun ja kliiniseen tilan nopeaan heikkenemiseen. Jos hyytymää ei voida heti irrottaa, tukkeutuneen putken poistaminen uudelleenpubaatiolla voi olla hengenpelastus.

koska useimmissa muuten selittämättömissä vakavissa dah-tapauksissa on lopulta osoitettu olevan immuuni etiologia, suositellaan empiiristä hoitoa suuriannoksisilla kortikosteroideilla (pulssimetyyliprednisoloni, 1g suonensisäisesti), kun taustalla olevaa diagnoosia pyritään selvittämään. Vaikka seuraava workup määrittää ei-immuuni syy DAH, on epätodennäköistä, että lyhytaikainen käyttö kortikosteroideja on haitallista.

valitettavasti kortikosteroidihoito joskus evätään DAH-potilailta, kunnes lopullinen diagnoosi on tehty, mikä lisää taudin etenemisen todennäköisyyttä hengityksen vajaatoimintaan tai jopa kuolemaan asti.

Plasmafereesia suositellaan kaikille AGBMA-tautia sairastaville potilaille sekä Anca-tautiin liittyvää vaskuliittia sairastaville potilaille, joilla on vaikea DAH. Ihannetapauksessa diagnoosin varmistaminen seerumin ANCA-ja AGBMA-määrityksillä edeltäisi plasmafereesin käyttöä. Näiden määritysten tuloksia ei kuitenkaan ole aina mahdollista saada nopeasti. Koska ANCA ja AGBMA aiheuttavat suurimman osan immuuni-DAH-tapauksista, on järkevää aloittaa plasmafereesi ennen serologian valmistumista hengenvaarallisen DAH: n yhteydessä.

jos serologisissa tutkimuksissa ei lopulta ilmene ANCA: ta eikä AGBMA: ta, päivittäisen plasmavaihdon jatkamiselle on vähemmän perusteita.

vaikean DAH: n alkuvaiheen hoito: avainkohdat

mahdollisesti henkeä uhkaavan DAH: n potilaiden hoidon alussa tulee olla seuraavat:

1) O2: n saturaation, valtimoverikaasujen ja hengitystyön kliininen arviointi kaasunvaihdon riittävyyden ja mekaanisen hengitysavun tarpeen arvioimiseksi

2) Intuboitaessa, pienen vuorovesitilavuuden ventilaation (~6 ml/kg/ihannepaino) ja PEEP: n käyttö tarpeen mukaan hyväksyttävän hapetuksen saavuttamiseksi

3) Ards: n (esim.hengitetty NO tai prostasykliini, altis asento, suurtaajuinen oskillatorinen ilmanvaihto) sopivat myös vakavaan dah: Hon. Lisäksi ECLS-arvoja tulee harkita potilaille, jotka eivät vastaa edellä mainittuihin lähestymistapoihin.

4) pulssimetyyliprednisonin (1 g IV) antaminen, ellei dah: n ei-immuunisyytä heti havaita. Plasmafereesi on tarkoitettu todetun AGBMA-taudin ja vaikean ANCA: han liittyvän DAH: n hoitoon, mutta sitä tulee harkita myös hengenvaarallista dah: ta sairastaville potilaille, kunnes taustalla oleva häiriö on varmistettu serologisesti.

diagnoosi

DAH-diagnoosin lähestymisessä on kolme perusvaihetta: 1) vahvistetaan, että syy kliinisen ja radiologisen kuvan hengenahdistus, hypoksemia, ja radiologiset infiltraatit johtuu todellakin diffuusi mikrovaskulaarisen keuhkoverenvuoto, 2) lukuun ottamatta ei-immuuni syitä DAH, 3) perustamisesta immuunihäiriö niillä potilailla, joilla on immuunivälitteinen DAH.

DAH: n esiintymisen toteaminen ja mahdollisten ei-immuuni etiologioiden poissulkeminen

ensimmäinen askel lähestyttäessä potilasta, jolla epäillään DAH: ta, on varmistua siitä, että laajalle levinnyt mikrovaskulaarinen verenvuoto on vastuussa kliinisistä ja radiologisista ominaisuuksista.

tärkeimmät laboratorio-ja röntgentutkimukset mahdollisen DAH: n arvioimiseksi ovat hemoglobiini -, kreatiniini -, virtsa-ja rintakehän röntgenkuvat. Hemoglobiini vähenee lähes aina, ja vaikea anemia voidaan havaita. Koska useimmat potilaat, joilla on immuuni Dah on samanaikaisesti GN, kohonnut kreatiniini ja / tai epänormaali virtsa osoittaa mikroskooppinen hematuria ovat yleisiä. Vaikka punasolujen valut eivät välttämättä ole ilmeisiä, jos ne ovat läsnä, ne luovat GN: n yksiselitteisen diagnoosin.

dah: n rintakehän röntgenkuvassa näkyy yleensä ilmatilasairaus, joka on lähes aina molemminpuolinen, mutta saattaa olla hieman epäsymmetrinen. Fulminanttitapauksissa röntgenkuvaa ei voi erottaa vakavasta keuhkopöhöstä tai ARDS: stä (Kuva 1). Ilman bronchogrammit voidaan nähdä rintakehän röntgenkuvauksessa ja ne ovat usein paremmin arvostettuja TT: ssä. Lievemmissä tapauksissa voidaan nähdä hajanaisempi jakautuminen. Jälkimmäisessä tapauksessa TT voi olla erityisen hyödyllinen, koska se voi paljastaa molemminpuolisia jauhetun lasin samentumia, jotka eivät ole hyvin nähtävissä rutiiniröntgenkuvissa (kuva 2).

Kuva 1.

kuva 2.

joissakin tapauksissa esitystapa on niin tyypillinen, että se on diagnostinen kliinisin perustein. Esimerkki olisi potilas, joka esittelee klassinen triad hemoptysis, kahdenvälisen ilmatilan samentumia rinnassa x-ray, merkittävä anemia ja yksiselitteistä näyttöä joko GN tai ihon leukosytoklastinen vaskuliitti.

kun dah: n kliininen diagnoosi on epävarmempi, bronkoskopia bronkoalveolaarisella huuhtelulla (BAL) on hyödyllisin varmistustesti. Vakava DAH, tuoretta verta voidaan nähdä welling ylös lukuisista segmenteistä keuhkojen. Vähemmän fulminant-tapauksissa diagnoosi vahvistetaan palaamalla huuhtelunesteeseen, joka voi tulla asteittain verisemmäksi peräkkäisillä alikiintiöillä. Subakuutilla ja kroonisella DAH: lla BAL-paluu ei välttämättä näy törkeästi verisenä, mutta sytologian valmisteet paljastavat runsaasti hemosideriinipitoisia makrofageja.

BAL-neste tulee lähettää rutiiniviljelmiin, jotta voidaan sulkea pois infektioetologia intrapulmonaalisessa verenvuodossa.

toinen dah: n diagnostinen testi on selvästi kohonnut hiilimonoksidin diffuusiokyky. Runsas tuore veri keuhkorakkuloissa sitoo hengitettävää hiilimonoksidia, mikä vastaa odotettua korkeampia arvoja. Tämä diagnostinen lähestymistapa on kuitenkin epäkäytännöllinen potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea DAH, ja sitä käytetään harvoin käytännössä.

kun DAH on vahvistettu, on tärkeää määrittää taustalla oleva häiriö, koska lopullisen hoidon lähestymistapa vaihtelee. Koska ei ole yksiselitteisiä ekstrapulmonaalisia ominaisuuksia, jotka määrittelevät immuunivälitteisen häiriön (eli selvät todisteet GN: stä, ihon vaskuliitti), on tärkeää, että ei-immuunit syyt DAH suljetaan pois. Kliininen asetus, jossa DAH tapahtuu voi olla diagnostinen, esim.luuydinsiirron tai alkaa jälkeen syvällinen neurologinen loukkaus (kohtaukset, Pää trauma, subaraknoidaalinen verenvuoto), joka johtaa ”blast vahinkoa” keuhkoihin.

jos kliinisessä ympäristössä ei ole selvää etiologiaa, dah: n ei-immuunisyistä tehtäviä seulontatestejä tulisi täydentää kaikukardiografialla (vaikea mitraaliläpän sairaus), hyytymisprofiililla ja virtsan huumeseulonnalla (kokaiini). Vaikka melko harvinaista, vakava DAH voi johtua tietyistä infektioista, erityisesti nekrotisoiva keuhkokuume aiheuttama Panton-Valentine leukocidin tuottavan kannan s aureus, invasiivinen aspergilloosi, tai leptosporoosi (endeemisillä alueilla).

S aureuksen aiheuttama hemorraginen keuhkokuume on fulminantti (ja usein nopeasti kuolemaan johtava) sairaus, jolle on ominaista syvä septinen sokki ja moniorgaaninen vajaatoiminta. Invasiivista aspergilloosia esiintyy lähes aina merkittävän immuunisuppression yhteydessä (syvä neutropenia, kiinteä elin-tai luuydinsiirto, pitkäaikainen kortikosteroidihoito). Veren, ysköksen ja Balin kliininen ympäristö ja kulttuuri ovat välttämättömiä dah: n tarttuvan etiologian tunnistamiseksi.

immuunivälitteisen DAH: n syyn selvittäminen

useimmissa vaikean DAH: n tapauksissa on immuunipohja, ja taustalla olevan immuunihäiriön tunnistaminen perustuu kliiniseen tutkimukseen, rutiinilaboratoriotutkimuksiin taustalla olevan GN: n havaitsemiseksi sekä erityisesti Anca: n, AGBMA: n ja ANA: n serologiseen arviointiin.

suurimmalla osalla immuunikatoa sairastavista potilaista on samanaikainen GN. GN esiintyy ANCA: han liittyvässä vaskuliitissa, AGBMA-taudissa ja SLE: ssä, mutta sen esiintyminen sulkee pois keuhkorajoitteisen seronegatiivisen keuhkokapillariitin ja idiopaattisen keuhkoemosideroosin. Eristetty DAH voi esiintyä ANCA-liittyvän vaskuliitin ja anti-GBM-taudin kanssa, mutta se on harvinaista.

AGBMA-tauti rajoittuu keuhkoihin ja munuaisiin, kun taas ANCA-tautiin liittyvä vaskuliitti ja SLE voivat liittyä monijärjestelmään. Siksi kliiniset löydökset palpable purpura, synoviitti, mononeuriitti multiplex, tai serosiitti voimakkaasti suosivat ANCA liittyvä vaskuliitti tai SLE kuin taustalla immuunihäiriö.

serologia on ratkaisevan tärkeää dah: n aiheuttavan immuunihäiriön määrittämiseksi. Kolme serologista tutkimusta, jotka pitäisi saada aluksi, ovat ANCA, AGBMA ja ANA. Näiden tutkimusten tulokset yhdessä GN: n kliinisen tutkimuksen ja laboratorioarvioinnin kanssa mahdollistavat yksinkertaisen ja luotettavan immuuni DAH: n diagnoosin useimmissa tapauksissa.

yleisin immuuni-DAH: n aiheuttaja on ANCA: han liittyvä vaskuliitti. ANCA-liittyvä DAH esiintyy sekä mikroskooppisessa polyangiitissa (MPA) että granulomatoottisessa polyangiitissa (GPA) (Wegenerin). Vaskuliittiin liittyvällä DAH: lla voi olla joko C-ANCA (sytoplasminen) tai p-ANCA (perinukleaarinen) immunofluoresenssimalli, mutta ei molempia. C-ANCA-kuvio johtuu lähes aina antiproteinaasi-3-vasta-aineesta (ELISA-menetelmällä).

näin ollen positiivinen c-ANCA, kun dah: sta saadaan selkeä kliininen kuva, ei välttämättä edellytä lisäarviointia Elisalla.C-ANCA ja GPA (Wegener ’ s) ovat vahvasti yhteydessä toisiinsa. P-ANCA-kuvio johtuu myeloperoksidaasivasta-aineesta (anti-MPO) potilailla, joilla on taustalla MYKOFENOLIHAPPO, mutta p-ANCA voi johtua myös muista vasta-aineista, jotka eivät liity vaskuliittiin. Näin ollen p-ANCA: ta olisi rutiininomaisesti tutkittava edelleen hankkimalla Elisa Anti-MPO: lle.

sekä C-ANCA: n (antiproteinaasi 3) että anti-MPO: n spesifisyys vaskuliittiin on hyvin korkea (>90%). Kun arvioidaan vaskuliitin (esim.dah, GN, kutaaninen leukosytoklastinen vaskuliitti) kliiniseen kuvaan viittaavan kuvan yhteydessä, vahvasti positiivisella arvolla joko c-ANCA: lle tai anti-MPO: lle on erittäin korkea positiivinen ennustava arvo Anca-vaskuliitin taustalla olevan vaskuliitin määrittämisessä ja käytännön tarkoituksiin voidaan luottaa diagnoosin vahvistamiseen.

kuitenkin positiivinen tulos kliinisessä tilanteessa, jossa vaskuliitin todennäköisyys on pieni (esim.yksinkertainen hemoptyysi, epäspesifiset keuhkoinfiltraatit), voi hyvinkin olla väärä positiivinen tulos. Niin hyödyllinen kuin seerumin ANCA voikin olla arvioitaessa potilaita, joilla epäillään vaskuliittia, ei voida korostaa liikaa, että positiivinen testi on aina tulkittava kliinisen esityksen valossa.

kuten edellä todettiin, ANCA: han liittyvä DAH voidaan edelleen luokitella MPA: ksi tai GPA: ksi (Wegener ’ s). Näiden kahden tilan erilaistuminen perustuu sekä kliinisiin että radiologisiin ominaisuuksiin. Potilaat, joilla on ANCA-liittyvä DAH, joilla on myös ylähengitysteiden patologia (sinus-tauti, nenän vauriot, välikorvatulehdus), cavitary keuhkojen vaurioita, tai trakeobronchial tauti lähes varmasti on GPA, ja suurin osa on c-ANCA kuvio.

sitä vastoin MYKOFENOLIHAPPOA sairastavat potilaat ovat useimmiten P-ANCA-positiivisia (anti-MPO), ja heillä on kliinisiä ja radiologisia ominaisuuksia, jotka johtuvat pelkästään pienen verisuonen vaskuliitista (esim.dah, GN, käsin kosketeltava purppura). On epävarmaa, pitäisikö potilaat, joilla on c-ANCA-positiivinen DAH ilman selvästi määriteltyjä ylähengitysteiden tai kavitaaristen keuhkojen leesioita luokitella MYKOFENOLIHAPPOON tai GPA: han. Käytännön näkökulmasta sillä ei kuitenkaan ole juurikaan merkitystä, koska hoidon alkuperäinen lähestymistapa on samanlainen (KS.jäljempänä).

koska seerumin ANCA-määrityksiä on laajalti saatavilla, vaskuliittiin liittyvää DAH: ta sairastaville potilaille tehdään harvoin kudosbiopsia. Anca-liitännäisen dah: n keuhkopatologia on pauci-immuuni (muutama tai ei lainkaan immuuni talletuksia) keuhkojen kapillariitti, kun taas munuaisvaurio on pauci-immuuni nekrotisoiva GN, joskus kuunsirpin muodostumista. Anca: han liittyvien dah: n ja GN: n keuhkojen ja munuaisten histopatologiaa ei voida helposti erottaa agbma: n ja SLE: n histopatologiasta, vaan eriyttäminen tehdään immunofluoresenssin perusteella (KS.jäljempänä).

Agbma-tauti (Goodpasturen tauti) on harvinaisempi immuunivälitteisen DAH: n aiheuttaja kuin ANCA: han liittyvä vaskuliitti. Potilailla, joilla on AGBMA: han liittyvä DAH, esiintyy samanaikaisesti GN: ää suurimmassa osassa tapauksista, joskin yksittäisiä DAH: ta esiintyy satunnaisesti hoidon alussa. Diagnoosi tehdään kätevimmin tunnistamalla seerumi AGBMA Elisalla. Sekä Elisan herkkyys että spesifisyys ovat erinomaiset (>90%). Siksi positiivinen seerumin agbma potilaalla, jolla on selviä kliinisiä todisteita DAH:sta, on diagnostinen.

toinen diagnoosimenetelmä on munuaisbiopsia, jossa IgG: n patognomoninen lineaarinen laskeuma tapahtuu glomeruluksissa. Keuhkobiopsia on harvoin indisoitu, mutta jos se tehdään, se voi paljastaa keuhkokapillariitin ja saman lineaarisen immunofluoresenssimallin kuin munuaisissa.

toinen immuuni DAH: n aiheuttaja on SLE. DAH yleensä oocurs potilailla, joilla on todettu SLE, ja harvoissa tapauksissa, joissa se on läsnä ominaisuus se esiintyy tyypillisesti samanaikaisen GN ja joskus ylimääräisiä ekstrapulmonaalinen/ekstrarenaalinen ilmentymä (esim.synoviitti, serosiitti, iholeesio, jne.). Serologia paljastaa positiivisen ANA: n. Lisäksi potilailla, joilla on SLE: hen liittyvä DAH ja GN, on yleensä alhainen seerumin komplementtitaso, mikä ei ole odotettavissa Anca: han liittyvässä vaskuliitissa tai AGBMA-taudissa.

jos SLE: tä sairastaville potilaille tehdään munuaisbiopsia, histopatologia voi olla samanlainen kuin ANCA: lla ja AGBMA: lla, mutta glomeruluksissa esiintyvä rakeinen (”lumpy-bumpy”) immunofluoresenssi voi suurentaa sitä. Vaikka harvoin perfomed, keuhkobiopsia SLE liittyvät DAH odotetaan paljastaa capillaritis samanlainen immunofluoresoiva kuvio kuin löytyy munuaisten.

vaikka melko harvinaista, DAH voi esiintyä myös primaarisessa fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä. Kun kliiniset ja serologiset tutkimukset (ANCA, AGBMA, ANA) eivät anna selkeää diagnoosia dah: n reponsible-taudista, seerumin fosfolipidivasta-aine on mitattava.

joissakin tapauksissa DAH: ta esiintyy ilman kliinistä näyttöä ekstrapulmonaalisesta sairaudesta ja täysin negatiivinen serologinen tutkimus. Kun potilaat, joilla on eristetty seronegatiivinen DAH tehdään keuhkobiopsia, jotkut on todettu paucimmune keuhkojen capillaritis. Toisilla voi olla vain mitäänsanomaton verenvuoto, jolloin käytetään yleensä termiä ”idiopaattinen keuhkojen hemosideroosi”.

miten tunnistaa, että potilaalla on DAH

kuten aiemmin todettiin, lääkäri voi usein tehdä varman diagnoosin dah: sta kliinisin perustein, kun esitystapa on klassinen: hemoptyysi, molemminpuolinen ilmatilan samentuminen, anemia ja selkeä näyttö joko GN: stä tai ihon leukosytoklastisesta vaskuliitista (palpable purpura). Kun diagnoosi on vähemmän varma, bronkoskopia BAL on hyödyllisin diagnostinen menetelmä.

erotusdiagnoosi

joitakin sairauksia, jotka voidaan sekoittaa immuuni-DAH: hon, ovat selvästi kohonneesta keuhkolaskimopaineesta johtuva hemorraginen keuhkopöhö (mitraalistenoosi tai akuutti mitraalihäiriö), nekrotisoivat pneumoniat (S aureus, aspergilloosi, leptopspiroosi), fokaalinen massiivinen verenvuoto, johon liittyy sekundaarinen aspiraatio (maligniteetti, tuberkuloosi, bronkiektaasi) ja kokaiinin aiheuttama keuhkoverenvuoto.

DAH esiintyy myös luuytimen tai kantasolusiirron komplikaationa, jolloin kliininen asetelma on diagnoosin kannalta ratkaiseva. Hyödyllisiä testejä lukuun ottamatta ei-immuuni syitä DAH ovat huolellinen historia ja kliininen tutkimus, ekokardiografia, bronkoskopia kanssa silmämääräinen tarkastus hengitysteiden ja kulttuurin BAL, hyytymistutkimukset, ja virtsan huumeiden seulonta.

Varmistustestit

immuunivälitteisen DAH: n varmistaminen on helpointa kliinisen arvioinnin ja serologian (ANCA, AGBMA, ANA)yhdistelmällä; munuaisbiopsia voi myös olla hyötyä potilaille, joilla on GN. Avoin keuhkobiopsia on yleensä varattu potilaille, joilla on eristetty DAH, joilla on negatiivinen serologia eikä vakuuttavia todisteita vaihtoehtoisesta ei-immuunista mekanismista DAH: lle.

erityishoito

Kortioosteroidit ovat olennainen osa immuunivasteen DAH-hoitoa riippumatta taustalla olevasta häiriöstä. Valitettavasti ei ole olemassa hyviä tietoja, jotka selventävät optimaalisen annoksen kortikosteroideja. Pulse metyyliprednisoloni (1g/vrk 3 päivän ajan) suositellaan yleensä kaikille potilaille, joilla on tunnettu tai epäilty immuuni DAH, jonka jälkeen annos 2 mg/kg/vrk 1 viikon ajan ja prednisonia 60 mg / vrk vielä 1-2 viikon ajan näyttäisi olevan kohtuullinen lähestymistapa.

myöhemmän asteittaisen vähentämisen määrää tasapaino uusiutumisriskin ja kortikosteroidiin liittyvien komplikaatioiden riskin välillä. Ei ole selvää näyttöä siitä, että pitkäaikainen suuriannoksisen prednisonin käyttö kauan sen jälkeen, kun Dah on parantunut, on tarpeen, ja jälkimmäinen lähestymistapa lisää opportunistisen infektion riskiä, varsinkin jos muuta immunosuppressiota on annettu.

näyttäisi asianmukaiselta kohdentaa prednisoniannos 20 mg / vrk 4 viikon kuluessa siitä, kun kliiniset ja radiologiset todisteet DAH: sta ovat hälvenneet, ja laskea sen jälkeen 10 mg: aan päivässä. Pneumokystiksen estohoitoa tulee antaa, kun immunosuppressiota lisätään tai prednisoniannos pysyy 20 mg/vrk yli kuukauden ajan.

päivittäinen plasmanvaihto on ratkaiseva toimenpide AGBMA: han liittyvässä DAH: ssa, ja sitä tulisi käyttää myös vaikean ANCA: han liittyvän DAH: n hoidossa. Sekä ANCA-tautiin liittyvässä vaskuliitissa että AGBMA-taudissa plasman vaihdon perusteena on patogeenisten vasta-aineiden nopea poistaminen. Plasman vaihdon rooli immuuni DAH: n muihin syihin on epävarmempi.

suositeltu hoito AGBMA-potilaille sisältää myös päivittäisen syklofosfamidin (2 mg/kg/vrk) käytön patogeenisen vasta-aineen resynteesin estämiseksi sen poistamisen jälkeen. Siksi AGBMA-tautia hoidetaan kortikosteroidien, syklofosfamidin ja plasmanvaihdon yhdistelmällä.

syklofosfamidia on käytetty myös Anca: han liittyvän vaskuliitin standardihoitona. Viimeaikaiset tiedot ovat osoittaneet, että tulokset voivat olla samankaltaisia, jos rituksimabi korvataan syklofosfamidilla ja siihen voi liittyä vähemmän haittavaikutuksia. Rituksimabi voi olla erityisen houkutteleva hedelmällisessä iässä oleville potilaille, koska syklofosfamidi saattaa aiheuttaa steriiliyden.

kun rituksimabia käytetään Anca: han liittyvän vaskuliitin remission aikaansaamiseen, sitä annetaan viikoittain 375 mg: n annoksena kehon pinta-alan neliömetriä kohti viikossa 4 viikon ajan. Tämän jälkeen potilasta seurataan 2-3 kuukauden välein B-solujen ja ANCA: n talteenoton arvioimiseksi. Remission kestoa ei ole helppo ennustaa, mutta kun se tapahtuu, 2 sykliä viikoittaista rituksimabia toistetaan remission vähentämiseksi.

rituksimabia on käytetty anekdotaalisesti myös dah: n hoitoon AGBMA-taudin hoidossa ja APL: ään liittyvään DAH: hon, joka osoittautui muihin interventioihin vastaamattomaksi.

potilaille, joilla on SLE: stä johtuva DAH, tulee antaa kortikosteroideja, ja jos heillä on aktiivinen GN, kuten yleensä, tulee antaa myös syklofosfamidia. On julkaistu raportteja plasman vaihdon ja rituksimabin käytöstä henkeä uhkaavaan, refraktaariseen SLE: hen.

potilaille, joilla on eristetty seronegatiivinen DAH, tulee antaa kortikosteroideja aluksi (edellä mainittujen annossuositusten mukaisesti), mutta jos dah ei reagoi hyvin tai uusiutuu kortikosteroideilla, syklofosfamidi tulee lisätä.

sairauden seuranta, seuranta ja dispositio

potilaita, joilla on immuunivaste DAH, on seurattava tarkoin, jotta voidaan arvioida taustalla olevan immuunihäiriön aktiivisuus ja seurata immunosuppressiivisen hoidon aiheuttamien haittavaikutusten merkkejä.

agbma-potilailla, joilla saavutetaan täydellinen remissio ja joilla agbma-serologia on jatkuvasti negatiivinen 6-12 kuukauden tarkkailun jälkeen, ennuste on erinomainen, koska uusiutuminen on harvinaista.

ennuste munuaistoiminnan pitkäaikaissäilymisestä Goodpasturen oireyhtymässä riippuu suuresti munuaisten vajaatoiminnan asteesta sen esiintyessä. Jos potilaalla on akuutti munuaisvaurio, joka ei vaadi dialyysihoitoa, pitkäaikainen hoitotulos on erinomainen. Sen sijaan dialyysihoitoa vaativa pitkälle edennyt oliguurinen munuaisten vajaatoiminta korjaantuu harvoin.

ANCA-tautiin liittyvän vaskuliitin kulku eroaa Goodpasturen oireyhtymästä parilla keskeisellä tavalla. Munuaisten toiminta saattaa palautua immunosuppressiivisen hoidon avulla, jos potilas tarvitsee dialyysihoitoa. Toiseksi myöhäinen relapsi on yleinen täydellisen remission induktion jälkeen ja saattaa vaatia uusintahoitoa. Vastaavasti SLE on tyypillisesti krooninen sairaus, jolla on taipumusta uusiutumiseen. Seronegatiivisen eristetyn DAH: n kulkua ei ole tarkkaan määritelty, mutta anekdoottisen kokemuksen mukaan relapsi on yleinen ja joissakin tapauksissa relapsien välillä voi olla kuukausista vuosiin.

lyhyesti sanottuna vain Goodpasturen oireyhtymällä on rajoitettu taudin vaikutusaika, ja potilailla, joilla on muita immuuni DAH: n syitä, on riski viivästyneeseen uusiutumiseen.

Patofysiologia

useimpien immuuni-DAH: n syiden patogeneesiä ei tunneta täysin. On kuitenkin hyvin hyväksytty, että AGBMA: lla on aiheuttava rooli DAH: ssa ja GN: ssä. Mielenkiintoista on, että noin kolmanneksella potilaista, joilla on kiertävä AGBMA, on vain GN. Oletetaan, että DAH tapahtuu, kun jokin lisätekijä lisää keuhkojen kapillaarien läpäisevyyttä, jolloin vasta-aine voi tallettaa alveolaariseen kellarikalvoon. Mahdollisiksi laukaisijoiksi on ehdotettu sekä tupakointia että virusinfektiota.

ANCAN patogeeninen rooli on ollut hieman epävarmempi, mutta useimmat tutkijat uskovat nyt, että ANCA on todella tärkeä mikrovaskulaaristen vammojen aiheuttajana. Anca: n patogeeninen rooli on keskeinen peruste plasman vaihdolle potilailla, joilla on vaikea ANCA: han liittyvä DAH. Lisäksi kyky saada aikaan täydellinen kliininen remissio rituksimabin aikaansaamalla seerumin ANCA-eliminaatiolla tukee entisestään vasta-aineen merkitystä elinvaurioiden aiheuttajana.

erityishuomioita sairaanhoitajille ja terveydenhuollon ammattilaisille.

N/A

mitä todisteita on?

Lara, AR, Schwarz, MI. ”Diffuusi alveolaarinen verenvuoto”. Rinta. 2010. s. 1164-1171. (A recent concise review of DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. ”rituksimabi versus cyclophosphamide for ANCA-associated vaskulitis”. N Engl J Med. vol. 363. 2010. s. 221-232. (Satunnaistettu monikeskustutkimus, joka osoitti rituksimabin nonininferioriteetin ANCA-hoitoon liittyvän vaskuliitin hoidossa.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. ”Outcome of patients with small vessel vaskulitis accepted to the medical ICU”. Rinta. vol. 131. 2007. PP. 972-6. (Kokemus yhden keskuksen (Mayo Clinic); DAH on yleisin syy teho-osaston ottamista.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. ”Long-term outcome of antiglomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. s. 1033-1042. (Suuri kokemus Goodpasturen oireyhtymästä Isossa-Britanniassa sijaitsevasta suosittelukeskuksesta.)

Zamora, MR, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. ”Diffuusi alveolaarinen verenvuoto ja systeeminen lupus erythematosus. Clinical presentation, histology, survival, and outcome”. Lääke. vol. 76. s. 192-202. (Kokemus yhden keskuksen kanssa SLE liittyvät DAH.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. ”Respiratory disease and antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitides”. Rinta. 2009. s. 1101-11. (Review of respiratory manifestations of ANCA-associated vaskulitis.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. ”diffuusi alveolaarinen verenvuoto, jonka taustalla on eristetty, pauciimmune keuhkokapillariitti”. Lääke. vol. 76. 1997. s. 192-202. (Kuvaus eristetystä DAH: sta negatiivisella serologialla.)