ennenaikainen Ulotus

tapaus

73-vuotias nainen, jolla oli anamneesissa kaulavaltimon ahtauma, otettiin elektiiviseen kaulavaltimon endarterektomiaan. Toimenpidettä luultiin aluksi mutkattomaksi, ja potilasta jatkettiin leikkaussalissa. Extubaation jälkeen potilas saatiin turvallisesti takaisin toipumisalueelle, mutta 30 minuutin kuluttua hänelle kehittyi hengitysvaikeuksia, jotka vaativat kiireellistä uudelleenintubaatiota. Reintubaatio vaati useita yrityksiä, mutta onnistui lopulta. Potilas vietiin takaisin leikkaussaliin ja hänellä todettiin laajeneva niskan verenpurkauma, joka tyhjennettiin turvallisesti. Tämän jälkeen hänet siirrettiin teho-osastolle.

potilaan tila parani vähitellen ja hän oli virkeä ja psyykkinen tila oli ennallaan. Teho-osaston lääkäri katsoi aiheelliseksi vieroittaa potilaan hengityskoneesta tavoitteena extubaatio myöhemmin päivällä. Kierroksilla ollessaan intensivisti suunnitteli pyytävänsä hengitysterapeuttia testaamaan kalvosimen vuotoa ennen extubaatiota. (Mansettivuodon testaus edellyttää endotrakeaalisen putken mansetin deflatointia. Potilailla tulee olla normaali ilmavirta endotrakeaalisen putken ympärillä sen jälkeen, kun mansetti on deflatoitu. Jos mansettivuotoa ei ole, se viittaa siihen, että kurkunpään turvotus tai muunlainen kurkunpään vamma on pienentänyt endotrakeaalisen putken ja kurkunpään välistä tilaa. Tämä asettaa potilaan hengitysvaikeuksien riskin extubaation jälkeen.) Virallista määräystä mansetin vuototestistä ei kuitenkaan annettu.

puolen tunnin vieroituskokeen jälkeen potilas oli valmis extuboitavaksi. Hengitysterapeutti extuboi potilaan tarkistamatta kalvosimen vuotoa. Noin 15 minuutin kuluessa potilaalle kehittyi akuutti hengenahdistus ja stridor, joka eteni nopeasti hypokseemiseksi hengitysvajaukseksi. Hän vaati kiireellistä uudelleenintubaatiota, mikä oli teknisesti vaikeaa, koska hänen äänihuulensa olivat edematoottiset. Lopulta saatiin ilmatie. Potilas pysyi intuboituna vielä 2 päivää ja tarvitsi suonensisäisiä steroideja kurkunpään turvotuksen vähentämiseksi. Lopulta hänet onnistuttiin extuboimaan ja kotiuttamaan hyväkuntoisena kotiin.

teho-osaston lääketieteellinen johtaja kävi tapauksen läpi ja huomasi, että lääkäri oli unohtanut antaa käskyn mansettivuodosta ja olettanut, että hengitysterapeutti osaisi tehdä testin, koska potilaalla on ollut vaikea intubaatio. Hengityskoneterapeutti oli hoitamassa ylimääräisiä potilaita sinä päivänä toisen henkilökunnan sairauden vuoksi, minkä vuoksi hän ei katsonut tarpeelliseksi tarkistaa kalvosimen vuotoa. Lääketieteellinen johtaja tajusi myös, ettei ventilaattorin vieroitusta ollut standardoitu.

Teho-osasto päätti ottaa käyttöön standardoidun protokollan positiivisen paineen vieroituskokeita varten, mikä edellytti myös mansetin vuototestin tekemistä, dokumentointia ja tulosten ilmoittamista lääkärille ennen extubaatiota. Vuotta myöhemmin teho-osastolla oli havaittu merkittävä lasku suunnittelemattomissa uudelleenpudotuksissa extubaation jälkeen.

MD Rommel Saganan ja Robert C. Hyzyn

selostus

MD

prosessi, jossa luotettavasti tunnistetaan, milloin potilas on valmis extuboitavaksi invasiivisen koneellisen ilmanvaihdon jälkeen, on edelleen kliinisesti haastava. Ekstuboiduista potilaista noin 10-20% tarvitsee uudelleenintubaation (extubaatiohäiriön) 48-72 tunnin kuluessa.(1) potilas tässä tapauksessa tehtiin kiireellinen uudelleenpubaatio kahdesti yhden päivän aikana. Ekstubaatiohäiriöön liittyviä riskitekijöitä ovat positiivinen nestetasapaino 24 tuntia ennen ekstubaatiota (1), ikä, yleinen sairauden vaikeusaste, intubaation ensisijainen syy, yskän teho ja eritteiden määrä.(2,3) tehottoman yskän (joka on luokiteltu eritteiden voimakkuuden ja tehokkuuden mukaan), yli 7 vuorokauden pituisen koneellisen ilmanvaihdon ja vaikean vasemman kammion systolisen toimintahäiriön (vasemman kammion ejektiofraktio ≤ 30%) on todettu ennustavan voimakkaammin ulospääsyhäiriötä kuin delirium tai teho-osaston hankittu heikkous. Vain kolmannes intubaatiota tarvitsevista potilaista katsoi, että extubaation epäonnistumisen riski oli suuri.(4)

uudelleenreintubaation tarve on tärkeä kuolleisuuden ennustaja senkin jälkeen, kun on otettu huomioon samanaikaisten sairauksien esiintyminen ja sairauden vaikeusaste.(2) Extubaation epäonnistuminen liittyy huonoihin tuloksiin, mukaan lukien kuolleisuus jopa 25-50%.(4) kuolleisuus on korkein niillä, jotka epäonnistuvat yli 12 tunnin kuluttua extubation tai jotka tarvitsevat reintubation syistä ei liity hengitysteiden (eli, hengitysvajaus, sydämen vajaatoiminta, tai enkefalopatia sijaan stridor). Löydökselle on esitetty useita hypoteeseja: (I) uudelleenintubaatio itsessään voi johtaa hengenvaarallisiin komplikaatioihin. (ii) epäonnistunut extubaatio ei välttämättä suoraan aiheuta huonoa tulosta, mutta se voi olla riippumaton merkki sairauden vakavuudesta. (iii) merkittävää heikentymistä voi esiintyä extubaation ja mahdollisen uudelleenintubaation välillä.(5)

kurkunpään turvotus ja postextubation stridor ovat mahdollisia seurauksia endotrakeaalisesta intubaatiosta. Potilailla, joilla on postextubation stridor, on todennäköisesti lisääntynyt uudelleenintubaation riski. Tulosten julkistamistiheys on vaihdellut nollasta 80 prosenttiin.(6) potilailla, jotka ovat intuboitu yli 36 tuntia (7) on insidenssi postextubation stridor 6% – 37%.(8) muita riskitekijöitä postextubation stridor ovat traumaattinen intubaatio, suuri endotrakeaalinen putki, naisten sukupuoli, ja reintubation jälkeen suunnittelematon extubation.(6) sekä yskän että mansetin vuodon samanaikaisen arvioinnin on osoitettu parantavan postextubation stridorin ennustamista. Kun mansetti on deflatoitu, endotrakeaalinen putki tukkeutuu ja potilasta kehotetaan yskimään. Sekä kuultavan yskän että mansetin vuodon puuttuminen osoittaa, että potilaalla on 10 kertaa suurempi todennäköisyys sairastua postextubation stridoriin.(9)

nykyiset ohjeet ehdottavat mansetin vuototestin tekemistä mekaanisesti ilmastoiduille aikuisille, jotka täyttävät extubaatiokriteerit ja joita pidetään suurena postextubation stridorin riskinä. Tässä tapauksessa potilas oli vaarassa reintubation koska hän on nainen, joka oli ollut epäonnistunut extubation yritys. Yskää ja kalvosinvuotoa olisi suositeltu ennen toista extubaatioyritystä. Tehokkaan yskän puuttuminen tai kalvosimen vuodon puuttuminen olisi saanut teho-osaston aloittamaan hoidon ennen extubaatiota. Potilaille, joiden mansetin vuototesti on epäonnistunut ja joiden postextubation stridor-riskin katsotaan olevan suuri, suositellaan glukokortikoideja vähintään 4 tuntia ennen extubaatiota. Metyyliprednisoloni (20 mg), joka annetaan 4 tunnin välein yhteensä 4 annosta ennen extubaatiota tai 4 tuntia ennen extubaatiota annettu 40 mg: n kerta-annos metyyliprednisolonia on testattu.(6,10) verrattaessa steroideja, molemmat olivat tehokkaita, mutta vain silloin, kun niitä annettiin potilaille, joiden katsottiin olevan suuressa vaarassa sairastua kurkunpään turvotukseen. Eräässä tutkimuksessa tämä määriteltiin niin, että mansetin vuotoprosentti oli alle 24% saadusta vuorovesitilavuudesta.(10) ei ollut hyötyä, kun steroideja annettiin potilaille, joilla ei ollut suurta kurkunpään turvotuksen riskiä.(11)

päätöstä EXTUBOIDA teho-osastolla tulisi edeltää päivittäinen vieroitusvalmiuden arviointi ja sen jälkeen onnistunut spontaani hengityskoe (SBT). SBT: n optimaalisesta kestosta on keskusteltu. Aiemmissa tutkimuksissa suurilla heterogeenisillä populaatioilla, jotka vaativat invasiivista koneellista ilmanvaihtoa, on havaittu vastaavuutta 30 minuutin ja 120 minuutin SBTs: n välillä.(12, 13) näissä tutkimuksissa vain harvoja potilaita tuuletettiin mekaanisesti yli 10 päivän ajan. Näin ollen ei tiedetä, onko 30 minuuttia riittävä testi potilaille, jotka eivät ole läpäisseet ensimmäistä SBT: tä, tai niille, jotka ovat mekaanisesti tuulettaneet pidempään.

tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä optimaalisista hoidoista extubaation epäonnistumisen ehkäisemiseksi. Laajennusosa ei-invasiiviseen ilmanvaihtoon uudelleenpubaationopeuden vähentämiseksi näytti lupaavalta. Viimeaikaisissa eurooppalaisissa ja yhdysvaltalaisissa kliinistä käytäntöä koskevissa ohjeissa on ehdotettu, että noninvasiivista ilmanvaihtoa käytettäisiin poistumisen jälkeisen hengitysvajauksen ehkäisyyn korkean riskin potilailla, jotka on määritelty yli 65-vuotiaiksi, tai potilailla, joilla on taustalla sydän-tai hengitystiesairaus.(13) High-flow nenäkanyyli (HFNC) on myös otettu käyttöön hoito vähentää extubation failure. Vaihtoehtoinen laite hapetus, HFNC parantaa kaasun vaihtoa ja vähentää työtä hengitys. Laajassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa HFNC vastasi noninvasiivista ilmanvaihtoa potilailla, joilla oli suuri extubaatiohäiriön riski.(14) avaintekijä extubaation epäonnistumisen ehkäisemisessä on tunnistaa haavoittuvia potilaita, jotka käyttävät aiemmin tunnistettuja riskitekijöitä, kuten naissukupuolta, tehokkaan yskän puutetta tai mansettivuodon puuttumista. Laitoksessamme meillä on monitieteinen prosessi, jossa hengitysteknikot, sairaanhoitajat ja lääkärit arvioivat, onko potilaalla, joka on valmis extuboitavaksi, suuri riski kurkunpään turvotukseen. Kun nämä potilaat on tunnistettu, käytämme yhdistelmähoitoa steroidihoidolla sekä laajennusta noninvasiiviseen ilmanvaihtoon tai HFNC: hen vähentääksemme reintubaation todennäköisyyttä. Kuvatussa tapauksessa, kun hän oli saanut kortikosteroidikuurin, olettaen, ettei kalvosinta ole vuotanut, hänet olisi extuboitu noninvasiiviseen ilmanvaihtoon tai HFNC: hen.

yhteenvetona voidaan todeta, että uudelleenintubaatioon 48-72 tunnin kuluttua ekstubaatiosta liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Eri olosuhteet auttavat tunnistamaan potilaat, joilla on suurempi riski reintubaatioon. Näiden kysymysten käsitteleminen ennen laajentamista voi auttaa vähentämään uudelleenpubaatiota. Potilaat, jotka on tunnistettu olevan suuri riski postextubation stridor kanssa epäonnistunut ranneke vuototesti hyötyvät steroidi ennen extubation. Noninvasiiviseen ilmanvaihtoon ja HFNC ovat lisätekniikoita, joiden on myös osoitettu auttavan onnistuneesti vapauttamaan potilaat koneellisesta ilmanvaihdosta.

hoitopisteet

• 30 minuutin spontaani hengitystutkimus on osoitettu yhtä tehokkaaksi kuin 120 minuutin tutkimus tietyissä potilasryhmissä.
• potilaista, jotka ekstuboidaan spontaanin hengityskokeen jälkeen, 10% – 20% vaatii uudelleenpubaation.
• mansetin vuototesti voi auttaa tunnistamaan potilaat, joilla on riski saada kurkunpään turvotus ja postextubation stridor. Niille, jotka epäonnistuvat, suositeltu hoito on metyyliprednisoloni vähintään 4 tuntia ennen extubaatiota.
• niillä potilailla, joilla ekstubaatio ei onnistu, kuolleisuus on lisääntynyt, vaikka se johtuisi oheissairauksista ja sairauden yleisestä vaikeusasteesta.
• potilaan extubaatiovalmiuden luotettava tunnistaminen on edelleen kliinisesti haastavaa. Noninvasiiviseen ilmanvaihtoon ja nenäkanyyliin kohdistuva ulotus on osoittanut lupaavansa vähentää reintubaatiota.

Rommel Sagana, MD
apulaisprofessori
keuhko – /kriittisen hoidon osasto
Sisätautien osasto
Michiganin yliopisto
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
professori
keuhko – /kriittisen hoidon osasto
Sisätautien osasto
Michiganin yliopisto
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Extubaatiovajeen riskitekijöitä potilailla onnistuneen spontaanin hengityskokeen jälkeen. Rinta. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Epäonnistuneen laajennuksen vaikutus koneellisen ilmanvaihdon tulokseen. Rinta. 1997;112:186-192.

3.Khamies M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Extubaatiotuloksen ennustajia potilailla, jotka ovat onnistuneesti suorittaneet spontaanin hengitystutkimuksen. Rinta. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. Extubation failure in ICU patients: a prospective study. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Epäonnistumisen etiologian ja uudelleenreintubaatioon kuluvan ajan riippumattomat vaikutukset lopputulokseen potilailla, joilla extubaatio on epäonnistunut. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS/CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. An official American Thorax Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: liberation from mechanical ventilation in critically ill adults. Kuntoutusprotokollat, hengityskoneiden vapautusprotokollat ja kalvosinten vuototestit. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, raus A, Dreyfuss D ym. Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by deksametasone: a placebo-controlled, double-Block, multicenter study. Anestesiologia. 1992;77:242-254.

8.Zhou t, Zhang HP, Chen WW, et al. Cuff-leak test for predictubation postextubation airway complications: a systematic review. J Evid Pohjainen Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. Miten tunnistaa potilaat, joilla ei ole riskiä postextubation stridor? J Crit Care. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. metyyliprednisoloni vähentää heikennettyyn sytokiinivasteeseen liittyviä postextubation stridor-ja reintubaatioasteita kriittisesti sairailla potilailla. Minerva Anestesioli. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. kortikosteroidit extubaation jälkeisen stridorin ehkäisyyn ja hoitoon vastasyntyneillä, lapsilla ja aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren A, Domenighetti G, Mauri s, Genini F, Vizzardi N. protokolla ohjasi vieroituksen koneellisesta ilmanvaihdosta: kliininen tulos potilailla, jotka satunnaistettiin 30 min tai 120 min tutkimukseen, jossa oli painetukituuletus. Teho-Osasto Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubaatiotulos spontaanien T-putki-tai painetukituuletustutkimusten jälkeen. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 pt 1):459-465.

14.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Viralliset ERS / ATS-hoitosuositukset: noninvasiivinen ilmanvaihto akuutin hengitysvajauksen varalta. EUR Respir J. 2017;50:1602426.

15.Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:1565-1574.