Fusobacterium necrophorum Faryngitis Complicated by Lemierren syndrooma
Abstract
raportoimme tapauksesta, jossa 18-vuotias nainen joutui poliklinikallemme, koska hänellä oli ollut 2 viikon ajan kurkkukipua, korkea kuume ja niskan arkuus, joka ei ollut reagoinut 7 päivän amoksisilliini/klavulaanihappokuuriin. Tarttuvaa mononukleoosia epäiltiin aluksi, mutta prokalsitoniinin korkea arvo ja kliininen huononeminen viittasivat bakteeriperäiseen verenmyrkytykseen, joka sai potilaan siirtymään Sisätautien osastollemme. Veriviljelmistä löytyi Fusobacterium necrophorum-bakteeria. TIETOKONEKERROSKUVAUKSESSA todettiin vatsavaivojen paise, oikeanpuoleinen kaulalaskimotukos ja useita molemminpuolisia keuhkopesäkkeitä, mikä viittaa Lemierren syndrooman diagnosointiin. Potilasta hoidettiin 2 viikon mittaisella metronidatsolikuurilla ja meropeneemillä, jonka kliininen toipuminen oli asteittaista. Sen jälkeen hänet kotiutettiin kotiin metronidatsolilla ja amoksisilliinilla/klavulaanihapolla 14 päivän ajan ja 3 kuukauden enoksapariinikurssilla, jolloin hän koki tapahtumaköyhän toipumisen. Käsiteltävänä olevassa asiassa korostetaan, että on tärkeää ottaa huomioon Lemierren oireyhtymä aina, kun faryngotonsilliitti on vakava ja epätavallinen.
1. Johdanto
akuutti kuumeinen kurkkukipu johtuu yleensä virus-tai bakteeriperäisestä faryngotonsilliitista, joka häviää muutamassa päivässä ilman kliinisiä komplikaatioita. Joskus kliininen kurssi on paljon vakavampi: kuvailemme nuoren naisen tapausta, jossa hengenvaarallinen sepsis vaikeuttaa Fusobacterium necrophorum-bakteerin aiheuttamaa nielun infektiota.
2. Tapausselostus
muuten terve 18-vuotias nainen ohjattiin poliklinikallemme, koska hänellä oli ollut 2 viikon ajan kurkkukipua, korkeaa kuumetta ja lievää niskan arkuutta. Kymmenen päivää aiemmin hänellä oli todettu akuutti faryngotonsilliitti ja hän oli aloittanut 7 päivän amoksisilliini/klavulaanihappokuurin (1 g kaksi kertaa vuorokaudessa), joka lievitti kurkkukipua vain osittain. Tutkimuksessa potilas oli kuumeinen (38,2°C); kaulan palpaatio paljasti aristavia imusolmukkeita oikeassa kohdunkaulan etuketjussa. Nielurisat olivat suurentuneet, mutta eivät punoittaneet; hengitysäänet vaimenivat oikean keuhkopohjan yli. Vatsan tutkiminen paljasti pienen pernan. Diagnostinen epäily kohdistui tarttuvaan mononukleoosiin, ja verinäytteiden keräämisen jälkeen laboratoriokokeita varten potilas kotiutettiin kotiin parasetamolin reseptillä. Laboratoriokokeet osoittivat neutrofiilista leukosytoosia (valkosolujen määrä 11, 56 × 109/L, neutrofiilien määrä 93%), vähäistä verihiutaleiden määrää (61, 00 × 109/L) ja kohonnutta C-reaktiivista proteiinia (25, 9 mg/dL). EBV: n, CMV: n ja HIV: n serologiset testit olivat negatiiviset. Odottamattoman korkea prokalsitoniiniarvo (294 ng/mL) herätti epäilyn bakteeriperäisestä sepsiksestä ja aiheutti kiireellisen sairaalahoidon Sisätautien osastolla diagnostista ja terapeuttista hoitoa varten. Esitettäessä potilas oli virkeä, hypotensiivinen (BP 100/60 mmHg) ja takykardinen (115 bpm); ruumiinlämpö oli 38, 7°c; hengitysnopeus oli 17 ja hapen kylläisyys oli 97% huoneilmassa. Rintakehän röntgenkuvassa näkyi heikko retrokardiaalinen samentuma ja herätti epäilyn yhteisöpneumoniasta. Kahden veriviljelmän (aerobinen, anaerobinen) ottamisen jälkeen aloitettiin empiirinen hoito laskimoon annettavalla keftriaksonilla ja atsitromysiinillä. Kaksi päivää myöhemmin potilas oli vielä kuumeinen ja lievästi letarginen, myrkyllisen näköinen. Veriviljelmissä kasvoi gramnegatiivisia basilleja, ja keftriaksoniin lisättiin amikasiinia. Seuraavana päivänä verenkiertoinfektion aiheuttajaksi todettiin Fusobacterium necrophorum, anaerobinen gramnegatiivinen sauva, ja antibioottikuuri vaihdettiin suonensisäiseen metronidatsoliin ja meropeneemiin. Tämän mikrobiologisen löydöksen perusteella tehtiin kaulan ultraäänitutkimus, jossa näkyi oikean sisäisen kaulalaskimon ei-okkludoitu parietaalitromboosi. Lemierren syndrooman diagnoosi varmistui lopulta kaulan ja rintakehän varjoainetehostetulla CT-kuvauksella. Tässä näkyi pieni oikean kurkunpään paise, oikean sisäisen kaulalaskimon tromboosi (Kuva 1) ja useita perifeerisiä keuhkon kyhmyjä, septisen embolisaation ilmentymä (Kuvat 2(a), 2(b) ja 2(c)). Antikoagulanttihoitoa ihonalaisella enoksapariinilla määrättiin (4 000 UI kahdesti vuorokaudessa); tämän jälkeen potilas siirrettiin korkean riippuvuuden yksikköön hemodynaamista seurantaa varten. Viisi päivää myöhemmin ruumiinlämpö muuttui tasaisesti normaaliksi ja verikokeet osoittivat prokalsitoniinin (2, 11 ng/mL) ja C-reaktiivisen proteiinin (2, 3 mg/dL) jyrkkää laskua, verihiutaleiden määrän nousua (428, 00 × 109/L) ja mikrobiviljelmien negatiivisuutta. Potilas kotiutettiin kotiin 2 viikon suonensisäisen antibioottikuurin jälkeen. Hän sai avohoidossa oraalista hoitoa metronidatsolilla ja amoksisilliini / klavulaanihapolla 14 päivän ajan ja 3 kuukauden enoksapariinikuurin, jolloin toipuminen oli tapahtumaköyhää. Verrokkikuvaus osoitti keuhkojen samentumien ja pleuraeffuusion täydellisen häviämisen(Kuvat 2(d), 2(e) ja 2 (f)).
3.
Lemierren oireyhtymä on harvinainen, mutta hengenvaarallinen sairaus, joka vaikuttaa pääasiassa terveisiin nuoriin potilaisiin . Se näkyy oropharyngeal infektio monimutkainen sepsis, kaulalaskimotromboosi, ja septinen embolization keuhkoihin ja muihin elimiin. Fusobacterium-lajit, yleisimmin F. necrophorum, aiheuttavat suurimman osan tapauksista . Jopa kolmanneksella potilaista esiintyy sekainfektioita, joissa esiintyy usein streptokokkeja ja muita gramnegatiivisia anaerobeja. F. necrophorum on ei-itiöitä muodostava gramnegatiivinen anaerobinen sauva, joka kuuluu orofarynxin normaaliin kasvistoon, ja se on tunnustettu syy-tekijäksi noin 10-20%: ssa nielutulehdustapauksista nuorilla . Tämä ehto oli useammin esiintynyt preantibioottinen aikakausi; se myöhemmin tuli harvinainen sairaus, mutta viimeaikaiset raportit ovat dokumentoineet yhä useammat tapaukset maailmanlaajuisesti :mahdollinen selitys tähän recrudescence on vähentää empiiristä käyttöä antibioottien potilailla, joilla on kurkkukipu, ohjeiden kliinisten ohjeiden. Selvää näyttöä ei kuitenkaan ole siitä, että Lemierren oireyhtymä olisi yleisempi, kun antibiootteja määrätään vähemmän . Tässä tapauksessa empiirinen antibioottikuuri, joka vaikuttaa jopa F: ää vastaan. necrophorum (amoksisilliini/klavulaanihappo), oli varhain määrätty, mutta annos ja hoidon kesto olivat todennäköisesti riittämättömiä.
Lemierren oireyhtymän diagnosointi edellyttää täydellistä tietoisuutta tästä harvinaisesta tilasta ja suurta kliinistä epäilyä. Tautia on syytä epäillä nuorilla potilailla, joilla on aiemmin ollut suunielun infektio ja jotka eivät ole parantuneet itsestään tai antibioottihoidon jälkeen ja joille on ilmaantunut kliinisiä ja laboratorioarvioita sepsiksestä, hengitystieoireista tai epätyypillisestä yksipuolisesta niskakivusta ja-turvotuksesta. Jälkimmäiset oireet ovat Lemierren oireyhtymälle tyypillisiä, sillä ne ovat seurausta yksipuolisesta kaulalaskimotukoksesta. Diagnoosin varmistaminen edellyttää sisäisen jugulaarisen tromboflebiitin ja septisen embolisaation havaitsemista keuhkojen ja muiden elinten kuvantamistutkimuksilla (duplex-ultraääni, tietokonetomografia ja magneettikuvaus) ja Fusobacterium-lajien eristämistä veriviljelmistä.
suositeltu antibioottihoito sisältää metronidatsolin sekä toisen molekyylin, joka tehoaa streptokokkeihin ja muihin samanaikaisiin suuontelon patogeeneihin . Metronidatsoli on bakterisidinen ja sillä on erinomainen tunkeutuminen useimpiin kudoksiin, mukaan lukien nielurisat. Yleisimmin metronidatsoli liittyy beetalaktaamiantibioottiin, kuten amoksisilliini / klavulaanihappo tai keftriaksoni, mutta myös penisilliinin, klindamysiinin (erityisesti penisilliiniallergiassa) ja meropeneemin käyttöä kuvataan usein . Antibioottihoidon suositeltu kesto on 4-6 viikkoa . Ottaen huomioon kliinisen kuvan vakavuuden, mahdollisen polymikrobisen infektion ja amoksisilliinin/klavulaanihapon alkuperäisen tehon puutteen päätimme käyttää metronidatsolia yhdessä laajakirjoisen antibiootin, kuten meropeneemin, kanssa.
tapauksen kriittinen uudelleenarviointi viittaa siihen, että empiirinen antibioottihoito metronidatsolilla olisi pitänyt aloittaa jo ennen mikrobiologisen vasteen saamista veriviljelmistä ottaen huomioon anaerobisen nielutulehduksen mahdollisuus. Samoin aiemmin oli tehtävä niskakuvaustutkimus, jossa tutkittiin kaulavaltimon tromboflebiitti ja/tai niskapesäkkeet.
antikoagulaatio on edelleen kiistanalainen, mutta sitä suositellaan, jos trombin lisääntymisestä, septisestä embolisaatiosta tai pelkkien antibioottien aiheuttamasta epätyydyttävästä kliinisestä vasteesta on näyttöä . Päätimme empiirisesti käyttää enoksapariinia (4000 UI SC bid) ilman todisteita trombin etenemisestä ja sivuvaikutuksista.
4. Päätelmät
raportoimme tapauksesta, jossa nuori nainen sairastui Lemierren oireyhtymään Fusobacterium necrophorum-infektion vuoksi. Sopiva hoito otettiin käyttöön vasta mikro-organismin eristämisen jälkeen veriviljelmistä. Käsiteltävänä olevassa asiassa todetaan, että 1) akuutin nielun infektion hoitoon suositeltu suun kautta annettava antibioottihoito ei aina estä taudin etenemistä hengenvaaralliseksi Lemierren oireyhtymäksi; 2) anaerobista infektiota ja Lemierren oireyhtymää on syytä epäillä potilailla, joilla on vakava ja epätavallinen tila faryngotonsilliitti; 3) näillä potilailla on aloitettava varhain empiirinen antibioottihoito, joka tehoaa myös anaerobiseen mikro-organismiin.; lisäksi niskasta on tehtävä mahdollisimman pian kuvantamistutkimus, jossa etsitään jugulaarista tromboflebiittiä ja kurkunpään paiseita.
kilpailevat intressit
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.