hyödyntämällä varhaista HIV-diagnoosia ja-hoitoa Thaimaassa HIV-parannustutkimuksen tekemiseksi

Thaimaassa on arviolta 440 000 HIV: n (PLWH) kantajaa ja 15 000 AIDSiin liittyvien sairauksien kuolijaa vuosittain . Huolimatta HIV: n suurimmasta levinneisyydestä Aasiassa, Thaimaa on saanut mainetta valtavan tehokkaasta HIV: n ehkäisyohjelmien käyttöönotosta, joka vähensi vuosittaisten uusien HIV-tartuntojen määrää 115 000: sta vuonna 1992 6400: aan vuonna 2016 . Nämä kansanterveydelliset toimenpiteet onnistuivat parhaiten vähentämään HIV: n tarttumista lisääntymisikäisten aikuisten ja huumeita (pwid) pistävien ihmisten keskuudessa .

tämän menestyksen pohjalta Thaimaa on asettanut kunnianhimoisen tavoitteen aidsin lopettamisesta vuoteen 2030 mennessä . Osana tämän tavoitteen saavuttamisstrategiaa maa aikoo lisätä HIV-testauksen kattavuutta keskeisten väestöryhmien osalta, mukaan lukien miesten kanssa seksiä harrastavat miehet, transsukupuoliset ihmiset, PWID-ja seksityöntekijät. Tällä laajennetulla seulonnalla tunnistettu PLWH siirretään välittömästi antiretroviraaliseen hoitoon HIV-tartunnan vähentämiseksi, kliinisten hoitotulosten parantamiseksi ja nopean virussuppression saavuttamiseksi. Vuodesta 2014 lähtien Thaimaan HIV-ohjeissa on suositeltu taiteen aloittamista mahdollisimman pian CD4-solumäärästä riippumatta, ennen Maailman terveysjärjestön (WHO) vastaavia suosituksia . Samoissa kansallisissa ohjeissa suositeltiin myös prep-estolääkitystä (Prep) osana HIV: n ehkäisypaketteja henkilöille, joilla ei ole HIV-tartuntaa ja joilla on suuri riski saada HIV.

Thaimaassa ollaan menossa kohti varhaisen diagnoosin ja hoidon konkreettista toteutumista, jolla ei ole merkitystä ainoastaan HI-viruksen tarttumisen ehkäisemisessä, vaan myös HIV-säiliön koon pienentämisessä ja immuunitoimintojen säilyttämisessä . Tämä edistys HIV-infektion hoidossa vahvistaa Thaimaan olevan keskeinen maa kehitettäessä ja pantaessa täytäntöön mahdollisia strategioita HIV: n parantamiseksi .

HIV-seulontaohjelmien koko ja tehokkuus

jotta HIV voidaan diagnosoida pian tartunnan saamisen jälkeen, seulontaohjelmien on oltava saatavilla väestöryhmille, joilla on suurin tartuntariski. Aasiassa lähes 65 prosenttia uusista tartunnoista tapahtuu MSM: llä, seksityöntekijöiden asiakkailla ja muilla keskeisiin väestöryhmiin kuuluvilla seksikumppaneilla . HIV-seulontaohjelmia MSM: n keskuudessa on kuitenkin Aasiassa vielä vähän, ja säännöllistä HIV-testausta tehdään vähän . Thaimaasta saatujen tuoreiden tietojen mukaan HIV-testauksen kattavuus, joka määritellään testin vastaanottamiseksi viimeisten 12 kuukauden aikana, oli vain 29 prosenttia MSM: n keskuudessa, kun se oli 58 prosenttia naispuolisten seksityöntekijöiden ja 61 prosenttia PWID: n keskuudessa . Vuosien 2008-2009 tietoihin verrattuna testauksen kattavuus pysyi vakaana PWID-ryhmässä (59,7%) ja oli kasvanut sekä MSM-että seksityöntekijöillä (21,3% ja 35,2%). Ehkäisyohjelmat ovat pääkaupungissa Bangkokissa laajempia ja tehokkaampia kuin muualla Thaimaassa . Pysyviä esteitä HIV-seulonnoille ovat ihmisten kyvyttömyys itse tunnistaa tai myöntää HIV-riski, HI-viruksen aiheuttama stigma ja huoli taiteen sivuvaikutuksista .

Thaimaassa on onnistuttu pilotoimaan useita strategioita, joilla pyritään lisäämään keskeisten väestöryhmien pääsyä HIV-testaukseen, mukaan lukien MSM. HIV: n esiintyvyys MSM: ssä on lähes kymmenen kertaa suurempi kuin lisääntymisiässä olevilla aikuisilla valtakunnallisesti ja on Bangkokissa huikeat 28,6%. Avainpopulaatioita pyritään motivoimaan HIV-testaukseen muun muassa tarjoamalla ilmaisia testejä ja nopeita tuloksia. Viivästyneet testitulokset on yhdistetty lisääntyneeseen häviöön testauksen jälkeisessä seurannassa . HIV nopea diagnostinen testaus voidaan suorittaa hyvin koulutettu maallikko tarjoajat testin tarkkuus samanlainen kuin terveydenhuollon ammattilaiset, mikä on täytäntöönpanostrategia, joka voisi tehdä seulontaohjelmat laajemmalle ja parantaa HIV testaus kattavuus .

Maallikkopalvelujen tarjoajat, jotka voivat itse olla avainryhmien jäseniä tai tehdä tiivistä yhteistyötä niiden kanssa, voivat suunnitella ja tarjota terveyspalveluja, jotka ovat hyvin räätälöityjä ja vastaavat keskeisten väestöryhmien erityistarpeita syrjimättömyyden ja laatustandardien mukaisesti. Vuonna 2016 nämä keskeiset väestöjohtoisen terveyspalvelumallin (key population-lead health services, kplhs) mukaiset väestönlaskennan tarjoajat osallistuivat 42%: iin kaikista HIV-testeistä ja 35%: iin kaikista MSM-ja transsukupuolisten naisten (TGW) HIV-diagnooseista Thaimaassa .

Mobiiliklinikoiden ja vertaisvetoisten HIV-testauspalvelujen on osoitettu lisäävän sekä HIV-seulontojen saatavuutta että HIV-tietoa erityisesti nuorempien osallistujien keskuudessa . Lisäksi teknologian edistysaskeleet, kuten online-HIV-testauspalvelut, auttavat sekä riskialttiiden MSM: n että TGW: n HIV-seulontojen määrässä että laadussa . Muita strategioita , joilla edistetään HIV: n ehkäisytoimien käyttöönottoa, voisivat olla oheispalvelujen tarjoaminen, kuten seulonta muiden sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden varalta, itsetestauksen tarjoaminen klinikkapohjaisen HIV-seulonnan lisänä tai vaihtoehtona ja sukupuoleen perustuvan hormonihoidon saatavuuden takaaminen TGW: n keskuudessa .

HIV-prepositio keskeisissä populaatioissa

Thaimaa on sisällyttänyt Prepin kansallisiin HIV-ohjeisiinsa ehkäisymenetelmänä korkean tartuntariskin omaaville henkilöille vuodesta 2014 lähtien . Useat ohjelmat ovat sittemmin saattaneet PrEP saatavilla avain väestöryhmien, kuten MSM, TGW, ja yksilöiden serodiscordant parit. PrEP-30, käynnistettiin Thaimaan Punaisen Ristin Anonymous Clinic joulukuussa 2014, oli ensimmäinen saatavilla PrEP palvelu Thaimaassa, joka tarjoaa ei-subbidized PrEP maksua 30 THB ($1 USD) päivässä . Marraskuussa 2016 Thaimaan Kansanterveysministeriö käynnisti PrEP2START-ohjelman, joka tarjoaa ilmaisen Prepin kaikille riskiryhmiin kuuluville kahdeksassa maakunnassa . Princess PrEP-ohjelma, jota tukee Princess Soamsawali HIV Prevention fund Thaimaan Punaisen Ristin AIDS-tutkimuskeskuksessa, oli ensimmäinen keskeinen väestöjohtoinen PrEP-ohjelma MSM: lle, transsukupuolisille väestöille, seksityöntekijöille ja ihmisille, jotka käyttävät huumeita, tarjoten PrEP: n kahdeksan yhteisöpohjaisen klinikan kautta neljässä maakunnassa . Vuoden 2018 loppuun mennessä Thaimaassa oli yli 6000 ihmistä, jotka käyttivät Prepiä , ja Thaimaan kansallinen Terveysturvavirasto ilmoitti, että PrEP tulee saataville kansallisen sairausvakuutusjärjestelmän kautta jo vuoden 2019 lopussa .

lyhenevä aika diagnoosista avusteiseen aloitukseen

kun HIV-infektio on ilmennyt, proviraalinen HIV-DNA integroituu nopeasti lepo-ja muistisoluihin CD4, joissa se pysyy transkriptiomaisesti äänettömänä . Tämä piilevä säiliö on suurin este HIV: n paranemiselle. Antiretroviraalisen lääkityksen aloittaminen akuutin HIV-infektion (AHI) aikana pienentää huomattavasti HIV-varastoa verrattuna antiretroviraalisen lääkityksen aloittamiseen kroonisen HIV-infektion aikana . Pattayalla ja Bangkokissa tehty tutkimus osoitti, että taiteen aloittaminen 5 päivän kuluessa HIV-tartunnasta lisäsi todennäköisyyttä, että keskusmuistin CD4-soluissa ei olisi havaittavaa HIV-DNA: ta . Siksi diagnoosin ja taiteen aloittamisen välisen ajan lyhentäminen voi helpottaa HIV: n parantumista, kun se yhdistetään muihin uusiin interventioihin.

test-and-treat-lähestymistavassa yhdistyvät säännöllinen HIV-testaus ja välitön ART-aloitus. Tässä interventiostrategiassa seulotut riskiryhmät ovat motivoituneita aloittamaan taiteen tekemisen mahdollisimman pian, jolloin saavutetaan samanlainen elinajanodote kuin HIV-tartunnan saaneilla. Vuonna 2012 Bangkokissa, Ubon Ratchathanissa, Lampangissa ja Mahasarakamissa tehtiin 810 thaimaalaista MSM: ää ja TGW: tä kokeelliseen tutkimukseen, jossa todettiin vastikään 134 (16,5%) PLWH . Välitöntä taiteen aloittamista suositeltiin kaikille HIV-diagnoosin saaneille osallistujille ja hyväksymisprosentti oli 83% .

vuosina 2015-2016 tehtiin toinen testi-ja hoitotutkimus viidessä sairaalassa, jotka palvelivat MSM: ää ja TGW: tä neljässä Thaimaan provinssissa . Monelle osallistujalle tehtiin ensimmäistä kertaa HIV-testi, joka paljasti, että aiemmin tavoittamatonta avainpopulaatiota seulottiin . HIV-tartunnan saaneista 86,1% aloitti taiteen tekemisen ja 58,6% taiteen aloittajista teki sen 2 viikon kuluessa diagnoosista . Vaikka taiteen määrä tässä ohjelmassa oli suurempi kuin muilta Thaimaan alueilta oli raportoitu, se jäi silti UNAIDS 90-90-90-tavoitteesta.

Thaimaan Punaisen Ristin AIDS-tutkimuskeskuksessa (TRCARC) Bangkokissa lääkärit tarjoavat saman päivän taidetta osallistujille, jotka täyttävät kelpoisuuskriteerit, kuten aktiivisen tuberkuloosin, kryptokokin aiheuttaman aivokalvontulehduksen ja muiden opportunististen infektioiden poissulkemisen. Saman päivän taiteen hyväksyi ja aloitti 89,5% 3443 henkilöstä, joilla oli vastikään diagnosoitu HIV heinäkuun 2017 ja huhtikuun 2019 välisenä aikana . Onnistumisia testaus-ja hoito-ohjelmien käyttöönotossa Thaimaan suurissa kaupungeissa on jäljiteltävä maan muissa osissa, jotta tämän HIV: n ehkäisystrategian mahdollisuudet voidaan täysin toteuttaa.

diagnoosi ja hoito akuutin HIV-infektion aikana

AHI määritellään muutamaksi ensimmäiseksi viikoksi HIV-tartunnan jälkeen, ennen kuin HIV-vasta-ainevaste on täysin kehittynyt. AHI voidaan diagnosoida toteamalla, että veressä on HIV-RNA: ta ilman HIV-vasta-aineita, tai toteamalla HIV-vasta-aineet herkillä kolmannen tai neljännen sukupolven vasta-ainetesteillä, kun taas vähemmän herkät toisen sukupolven vasta-ainetestit ja Western blot pysyvät reagoimattomina tai epämääräisinä . Uudemman sukupolven HIV-testipakkausten käyttö, jotka tunnistavat sekä HIV-antigeenit että vasta-aineet, on lisännyt herkkyyttä havaita HIV-infektion varhaisimmat vaiheet . Eräässä Thaimaassa tehdyssä tutkimuksessa nukleiinihappotestien lisääminen HIV-seulonta-algoritmiin, joka perustuu 4. sukupolven entsyymi-immunomääritykseen, nosti AHI-diagnoosin määrän 12: sta 17: ään 10 000 testattua näytettä kohti .

vuodesta 2009 lähtien TRCARC: n nimetön klinikka on seulonut AHI: n yli 300 000 vapaaehtoiseen HIV-testaukseen esittäytyvältä henkilöltä ja yli 600 on ilmoittautunut RV254/SEARCH010-kohortin (NCT00796146) välittömään ART-ja pitkittäiseen seurantaan. Arvioidun HIV-altistuksen jälkeisen keston mediaani oli 19 (vaihteluväli: 3-61) päivää, ja 99%: lla hoito aloitettiin AVUSTEISELLA lisääntymismenetelmällä 1 viikon kuluessa AHI-diagnoosista .

TAIDEHOIDON aloittamisen AHI-hoidon aikana on osoitettu rajoittavan HIV-säiliön kokoa ja säilyttävän immuunitoiminnan. Rv254/SEARCH010-kohortissa tehdyt tutkimukset ovat korostaneet muita varhaisen hoidon hyötyjä, kuten mahdollisuutta ehkäistä tai rajoittaa suolistotulehdusta ja neurologista vajaatoimintaa .

VIRUSSUPPRESSIOT AVUSTEISILLA potilailla

PLWH niillä, joiden viraalinen suppressio on saatu AVUSTEISELLA AVUSTEISELLA LISÄÄNTYMISKOKEMUKSELLA, paransivat kliinisiä hoitotuloksia vireemisiin henkilöihin verrattuna, eivätkä ne pysty välittämään HIV: tä. Näistä syistä viruksen tukahduttaminen on HI-viruksen hallinnan kulmakivi ja kolmas ”90” UNAIDS 90-90-90-tavoite aidsin lopettamiseksi. Hoenigl ym. osoitti, että VIRUSSUPPRESSIO oli nopea varhaisvaiheen avusteisten lisääntymismenetelmien aloittamisen jälkeen joko AHI-infektiossa tai kroonisessa HIV-infektiossa, ja mediaaniaika havaittavan viremian saavuttamiseen oli 12 viikkoa (neljännespisteiden välinen vaihteluväli, IQR: 4-24 viikkoa) kummassakin ryhmässä . TRCARCISSA PLWH, joka aloitti taiteen HIV-diagnoosin päivänä, oli 2,2 kertaa todennäköisemmin viraalisen tukahduttamisen verrattuna PLWH: hon, joka aloitti taiteen myöhemmin diagnoosin jälkeen . RV254 / SEARCH010-kohortissa osallistujat, jotka aloittivat taiteen Fiebig-vaiheen I aikana, saavuttivat virussuppression keskimäärin 8 viikossa (IQR: 4-12), kun taas kaikissa muissa Fiebig-vaiheissa virussuppressio saavutettiin 12 viikon mediaaniajalla (IQR: 8-16), mikä osoitti tilastollisesti merkitsevän aikaeron virussuppressioon, joka suosi aikaisempaa avusteista VIRUSSUPPRESSIOTA jopa akuutin infektion yhteydessä . Koska HIV on krooninen sairaus, virussuppressio on säilytettävä elinikäinen, mikä useimmille PLWH tarkoittaa päivittäistä lääkitystä tiukasti kiinni vuosikymmeniä. Kun ART-hoito aloitetaan kroonisen HIV-infektion aikana, virologisen vasteen on raportoitu olevan 10-20% 24 viikon hoidon jälkeen . Virologinen epäonnistuminen on harvinaisempaa henkilöillä, jotka aloittavat TAIDEHOIDON AHI-hoidon aikana, havaittiin vain 1, 1%: lla 264: stä thaimaalaisesta PLWH: sta 24 viikon kohdalla .

heinäkuun 2017 ja huhtikuun 2019 välisenä aikana Bangkokin TRCARCISSA 89,8% HIV-tartunnan saaneista henkilöistä, jotka saivat viruskuormitustestin .

nämä tulokset osoittavat, että Thaimaassa on onnistuttu saavuttamaan virussuppressio HIV: n toteamisen jälkeen, mutta parantamisen varaa on. Thaimaassa viimeaikaiset tiedot osoittivat, että yli 95% PLWH: sta tiesi asemansa, 72% oli taiteen parissa ja 62% viraaliuden tukahduttamisesta . Menestyksekkäät ohjelmat HIV-testauksen ja aikaisemman taiteen aloittamisen edistämiseksi on mitoitettava valtakunnallisesti UNAIDS 90-90-90-tavoitteiden saavuttamiseksi.

HIV-parannus Thaimaassa

Bangkokissa käynnissä oleva rv254/SEARCH010-kohortti on osoittautunut hedelmälliseksi maaperäksi HIV-remissiotutkimusten kehittämiselle ja toteuttamiselle, mikä tuo esiin todisteita siitä, että akuutin infektion aikana avustustyöntekijöitä aloittavien henkilöiden pienempi varastokoko ja säilynyt immuunitoiminta saattavat helpottaa viruksen hallintaa ilman avustustyötä. Tutkimus on osoittanut, että havainnointi-ja interventiotutkimusten tekeminen akuuttia HIV-infektiota ympäröivänä ajanjaksona on osallistujaväestölle turvallista, toteutettavissa ja hyväksyttävää . Tämä sisältää tutkimusta, johon liittyy invasiivisia menettelyjä, kuten lannerangan punktio ja imusolmuke biopsia . Tähän mennessä on saatu päätökseen neljä kliinistä HIV-remissiotutkimusta, joissa on käytetty kohorttia lähdepopulaationa (taulukot 1 ja 2).

RV411 oli analyyttisen hoidon keskeyttämistä (ATI) koskeva tutkimus 8 osallistujalla, jotka aloittivat ART-hoidon AHI-hoidon varhaisimmassa vaiheessa (Fiebig I) ja joita hoidettiin keskimäärin 2, 8 vuoden ajan. ATI: n jälkeen kaikki osallistujat kokivat viruksen rebound-vaikutuksen yli 20 kopiota/mL 26 päivän (vaihteluväli 13-48 päivää) mediaanina. Tämä yksihaarainen tutkimus osoitti, että hyvin varhainen taide ei yksin riitä HIV: n hallintaan tai hävittämiseen .

RV397 oli satunnaistettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus, jossa arvioitiin yleisesti neutraloivan ihmisen monoklonaalisen vasta-aineen (VRC01) turvallisuutta ja tehoa HIV: n CD4-sitoutumiskohtaan 18 aikuisella, jotka aloittivat avusteisen lisääntymismenetelmän AHI-hoidon aikana . Osallistujia seurattiin tarkasti, ja ne aloitettiin uudelleen, kun plasman HIV-RNA oli yli 1000 kopiota/mL kahdessa erillisessä mittauksessa. VRC01 viivästytti jonkin verran viruksen rebound-aikaa, jonka mediaani oli plaseboryhmässä 14 päivää ATI: n jälkeen ja VRC01-ryhmässä 26 päivää ATI: n jälkeen (p = 0, 051). Yksi VRC01-vastaanottaja säilytti havaitsematta jääneen perifeerisen HIV-RNA: n viikon 42 ajan. Tämä satunnaistettu tutkimus osoitti, että VRC01-monoterapia ei riittänyt ylläpitämään virussuppressiota useimmilla yksilöillä, edes tässä huolellisesti valitussa populaatiossa .

”kick and kill”-strategian testissä 15 akuutisti hoidettua osallistujaa satunnaistettiin saamaan joko pelkkää ART-hoitoa tai yhdistelmähoitoa vorinostaatin (latenssin kumoava lääkeaine), maravirokin (maahantulon estäjä) ja hydroksiklorokiinin (immuunimodulaattori) kanssa . Viikolla 10 kaikki lääkkeet lopetettiin ja ATI aloitettiin. Aika viruksen reboundiin > 1000 kopiota / mL (mediaani 22 päivää) ei eronnut merkitsevästi interventioryhmien ja plaseboryhmien välillä. Muutoksia ei havaittu HIV-DNA: n kokonaisarvossa perifeerisen veren mononukleaarisoluissa (pbmc), T-soluissa eikä liukoisissa immuuniaktivaatiomarkkereissa. Myöskään avusteisten lisääntymismenetelmien kesto, HIV-DNA: n kokonaismäärä PBMCs: ssä, HIV-RNA: n yksittäiskopio ja CD4/CD8-suhde eivät ennustaneet aikaa viruskuormaan.

RV405 oli satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa käytettiin terapeuttista rokotetta Adenovirus tyyppi 26 vector prime ja modifioitu vaccinia Ankara boost-yhdistelmä mosaiikki-inserttien kanssa HIV-infektoituneilla aikuisilla, jotka aloittivat antiretrovirushoidon AHI-hoidon aikana. Aktiivista rokotetta (n = 17) ja lumelääkettä (n = 9) saaneissa ryhmissä oli yhteensä 26 osallistujaa. Kuten kaikissa ATI-tutkimuksissa, osallistujia seurattiin usein, ja ART aloitettiin uudelleen, kun viruksen rebound havaittiin . Tutkimus osoitti, että rokotusohjelma oli turvallinen, hyvin siedetty ja aiheutti vankan immunologisen vasteen, mutta että se johti vain lievään viiveeseen viruksen reboundissa ATI: n jälkeen. Tulevissa tutkimuksissa voidaan tutkia terapeuttisia rokotusohjelmia lisäämällä immunomodulaattoreita ja erilaisia immunogeeneja.