Intercostal Nerve Block – Landmarks and Nerve Stimulator Technique

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine, and Manoj K. Karmakar

INTRODUCTION

intercostal nerves (ICNs) inervat the major parts of the skin and musculature of the chest and abdominal wall. Näiden hermojen lohkon kuvasi ensimmäisen kerran Braun vuonna 1907 oppikirjassa ”Die Lokalanastesie”. 1940-luvulla lääkärit huomasivat, että intercostal nerve blocks (ICNBs) voi vähentää keuhkokomplikaatioita ja opioidivaatimuksia ylävatsaleikkauksen jälkeen. Vuonna 1981 otettiin käyttöön jatkuva ICNB, jolla voitettiin toistuviin monipistoksiin liittyvät ongelmat. Nykyään ICNB: tä käytetään erilaisissa rintakehän ja ylävatsan akuuteissa ja kroonisissa kiputiloissa, kuten rinta-ja rintakehän seinäkirurgiassa. Ultraääniohjauksen käyttöönotto alueellisen anestesian harjoittamiseen helpottaa edelleen sen harjoittamista. Intercostal block-hoidon haittoihin kuuluvat kuitenkin teknisen asiantuntemuksen vaatimus, ilmarinnan riskit ja paikallispuudutustoksisuus, johon liittyy useita salpaustasoja.

käyttöaiheet

ICNB tarjoaa erinomaisen kivunlievityksen kylkiluumurtumia sairastaville potilaille sekä rinta-ja ylävatsaleikkauksen jälkeiseen kirurgiseen kipuun, kuten torakotomiaan, thoracostomiaan, mastektomiaan, gastrostomiaan ja kolekystektomiaan. Hengitysparametrit osoittavat tyypillisesti vaikuttavia parannuksia kivun lievityksessä. Kahden dermatomin salpaus edellä ja kaksi alapuolella kirurgisen viillon taso tarvitaan. ICNB ei estä viskeraalista vatsakipua, johon tarvitaan keliakian pleksilukko. Neurolyyttistä ICNB: tä käytetään kroonisten kiputilojen, kuten postmastektomiakivun (T2) ja postthoracotomy kivun hoitoon.

vasta-aiheet

1. hyytymishäiriöt, vaikka tämä ei ole absoluuttinen vasta-aihe
2. paikallinen infektio, asiantuntemuksen ja elvytysvälineiden puute

toiminnallinen anatomia

koska rintahermot T1-T12 tulevat esiin kunkin nikamavälin foraminasta, ne jakautuvat seuraavasti (Kuva 1):

1. parilliset harmaanvalkoiset anterioriset rami-viestimet, jotka kulkevat sympaattiseen kuolioon ja ketjuun.
2. posteriorinen ihomurtuma, joka toimittaa ihoa ja lihasta paravertebraalialueelle.
3. ventraalinen ramus (ICN, tämän luvun pääpaino).

T1 ja T2 lähettävät hermosyitä yläraajoihin ja rintakehän yläosaan, T3-T6 toimittaa rintakehän alueelle, T7-T11 toimittaa rintakehän alaosaan ja vatsaan ja T12 sisältää vatsan seinämän ja pakaroiden etuosan ihon (kuva 2).

sekä sensorisia että motorisia kuituja sisältävä ICN lävistää (aikuisilla) noin 3 cm: n distaalisen takimmaisen välikalvon nikamavälin forameniin päästäkseen alakostolehtoon, jossa se suurimmaksi osaksi kulkee edelleen rinnan kylkiluun kanssa, vaikka haaroja saattaa usein löytyä missä tahansa vierekkäisten kylkiluiden välissä. Sen kulku rintakehän sisällä on päälaen keuhkopussin ja sisimpien intercostalis intimus-lihasten sekä ulkoisten ja sisäisten intercostal-lihasten välissä (kuvat 3 ja 4). Keskihaaraa etummaisena, se luovuttaa ihon sivuhaaran. Kun ICN lähestyy keskiviivaa, se kääntyy anteriorly ja lävistää yläpuoliset lihakset ja ihon päättymään anteriorinen ihon haara.

on kuitenkin olemassa monia anatomisia variaatioita. Ensimmäinen rintahermo (T1) ei ole anterior ihon haara, yleensä ei ole lateraalinen ihon haara, ja useimmat sen kuidut lähtevät intercostal tilaa ylittämällä kaulan ensimmäisen kylkiluun liittyä ne C8, kun taas pienempi nippu jatkuu aito intercostal tietenkin toimittaa lihaksia intercostal tilaa. Jotkin T2: n ja T3: n kuidut synnyttävät interkostobrachia-hermon, joka sisävesissä ja olkavarren mediaalisen puolen ihossa on kyynärpäähän asti distaalinen. Lisäksi T12: n ventraalinen ramus on samanlainen kuin muilla ICNs: llä, mutta sitä kutsutaan alihermoksi, koska se ei ole sijoitettu kahden kylkiluun väliin.

sivusuuntainen Ihohaara

T2: n ja T11: n sivusuuntaiset ihohaarat lävistävät sisemmät ja ulkoiset välihaarat vinosti ennen jakautumista etu-ja posteriorisiin haaroihin (KS.Kuva 4). Nämä haarat toimittavat lateraalisen ylävartalon lihakset ja ihon. T7–T11: n anterioriset haarat läpäisevät ihon niin pitkälle eteenpäin kuin vatsalihaksen sivusuunnassa. T7–T11: n takahaarat toimittavat latissimus Dorsin päällä olevan ihon. T12: n ihon sivuhaara ei jakaudu. Suurin osa T12: n ventraalisesta ramuksesta liittyy L1: n muodostamaan iliohypogastriseen, ilioinguinaaliseen ja genitofemoraaliseen hermoon; loput lävistävät poikittaisen vatsalihaksen (TAM) matkustaakseen TAM: n ja sisäisen vinon lihaksen välillä.

anteriorinen Ihohaara

T2-T6: n anterioriset ihohaarat lävistävät ulkoiset intercostals-ja pectoralis-päälihakset päästäkseen pinnalliseen faskiaan lähelle rintalastan lateraalista reunaa ja syöttääkseen rintakehän etuosan ihon lähelle keskiviivaa ja hieman sen ulkopuolelle (KS.Kuva 4). Pienemmät haarat (T1 – T6) ovat olemassa välittäjälihasten ja päälaen keuhkopussin toimittamiseksi, ja nämä haarat voivat risteytyä vierekkäisiin välitiloihin. T7: n ja T12: n anterioriset ihohaarat lävistävät takimmaisen rectus-vaipan syöttääkseen motorisia hermoja rectus-lihakseen ja sensorisia kuituja vatsaontelon etuseinämän ihoon. Osa T7: n ja T12: n välisistä loppuhaaroista jatkuu anteriorisesti ja yhdessä L1: n kanssa ne erittävät vatsan seinämän parietaaliperitoneumin. Niiden anteriorinen kulku jatkuu ja muuttuu pinnalliseksi lähellä linea Albaa, joka antaa ihon sisäisen hermotuksen vatsan keskiviivalle ja parin sentin päähän siitä. Lisätietoja on ohjeaiheessa toiminnallinen Alueanestesian anatomia.

anestesian LOHKOMIS-ja JAKAUTUMISMEKANISMI

ICNB estää ICNs: n ipsilateraalisen sensorisen ja motorisen kuidun toiminnan. Subkostaaliseen uraan ruiskutettu paikallispuudutusliuos leviää sekä distaalisesti että proksimaalisesti; osa injektiosta voi tulla myös paravertebraaliseen tilaan. kuva 3).

tekniikka

laskimoletku tulee perustaa ja elvytyslääkkeitä tulee olla helposti saatavilla. Sedaatiota ja analgesiaa käytetään aina harkitusti. ICNB voidaan tehdä nukutetulla potilaalla, vaikka selkäydinanestesiaa on raportoitu potilailla, kun ICNB tehtiin yleisanestesiassa, ja on olemassa huoli siitä, että ilmarinnan riski voi kasvaa potilaalla positiivisessa painetuuletuksessa. Blokin jälkeen potilasta tulee seurata mahdollisten komplikaatioiden, erityisesti viivästyneen ilmarinnan, paikallispuudutustoksisuuden, hematooman ja selkäydinanestesian esiintymisen varalta (harvinainen).

ICN voi tukkeutua missä tahansa proksimaalisessa paikassa, jossa ihon sivuhaara lähtee. Lapsilla, lohko suoritetaan yleensä posterior kainaloon linja tai vaihtoehtoisesti vain sivusuunnassa paraspinal lihaksia, kulmassa kylkiluun. Aikuisilla ICNB: n yleisin paikka on kylkiluun kulmassa (6-8 cm spinous-prosesseista; kuva 5). Kylkiluun kulmassa kylkiluu on suhteellisen pinnallinen ja helposti tunnusteltava, ja alakerros on levein. Hermo on huonompi kuin posteriorinen välisuoni, joka on huonompi kuin välisuoni (kuva 6) (mnemonic: VAN). Vanin ympärillä on rasvakudosta, ja se on sijoitettu sisärintalihasten (intercostalis intimus) ja sisärintalihasten (intercostalis intimus) väliin. Hermo kulkee usein kolmena tai neljänä erillisenä kimppuna ilman koteloituvaa endoneuraalivaippaa, jolloin se on helposti estettävissä. Estää intercostal hermoja mediaalinen kulma kylkiluun ei suositella, koska hermot sijaitsee syvällä posterior intercostal kalvo hyvin vähän kudosta sen ja päälaen keuhkopussin, ja päällä sacrospinalis lihas tekee kylkiluun tunnustelu vaikeaa. Toisaalta, estää distaalinen anterior axillary linja on vaikeampaa, koska hermo on lähtenyt subcostal ura ja uudelleen intercostal tilaa ja sijaitsee aineen sisäisen intercostal lihas.

ICNB voidaan suorittaa potilaan ollessa Altti -, istuma-tai sivuttaisasennossa (blokkisivu ylöspäin). Alttiissa asennossa potilaan ylävatsan alle tulee asettaa tyyny, ja käsivarsien annetaan roikkua sivuilta. Istuvan potilaan tulee nojata hieman eteenpäin pitäen tyynyä ja olla tuettuna. Käsien tulee olla eteenpäin. Käsivarren on kummassakin asennossa vedettävä lapaluuta sivusuunnassa ja helpotettava pääsyä kylkiluiden takakulmiin T7: n yläpuolella (KS.kuva 5). Aseptisissa olosuhteissa lohkokohdat tunnistetaan.

tukittavien kylkiluiden alemmat rajat tunnustellaan ja merkitään (KS. kuva 5). Neulan sisäänmenokohtaan on tunkeutunut lidokaiinia 1-2%. Sisäänmenokohta on hyvin sijoitettu, kun sen läpi 20 asteen kefaladissa (sagittaalitasossa; KS.kuva 6) työnnetty neula raapaisee kylkiluun alimmaisen reunan alle ja saavuttaa alimmaisen uran. Ihoa piirretään ensin tunnustelevalla kädellä noin 1 cm: n pituisella kefaladilla, ja valitun sisääntulokohdan läpi työnnetään 4-5 cm: n, 22 – 24 g: n (kertaruiskutusta varten) neula 20 asteen kefaladikulman kohdalta, jonka viiste on kefaladiin päin. Neula on edennyt pitkälle, kunnes se koskettaa kylkiluuta alle 1 cm: n syvyydessä useimmilla potilailla. Pieni määrä paikallispuudutusta voidaan pistää anestesian periosteum. Tunnustelevan käden pitäessä neulasta tiukasti kiinni ja levätessä tukevasti potilaan selässä pistävä käsi ”kävelee” neulaa varovasti kaulallisesti samalla kun ihon annetaan liikkua takaisin kylkiluun yli (kuva 7).

neula on nyt edennyt muutaman millimetrin pitemmälle säilyttäen samalla 20 asteen kallistuskulman (pienikin neulan osoittava kulma vähentää onnistumisen mahdollisuutta huomattavasti). Sisäsisäisen lihaksen faskian hienovarainen ”antautuminen” tai ”poksahdus” voi tuntua, varsinkin jos käytetään lyhyeksi viistettyä neulaa. Koska keskimääräinen etäisyys kylkiluun takaosasta keuhkopussiin on keskimäärin 8 mm, neulan eteneminen paljon yli muutaman millimetrin lisää ilmarinnan riskiä. Parestesia, vaikka sitä ei aktiivisesti haeta, esiintyy joskus lisävahvistuksena oikeasta neulan sijoittamisesta. Neurolyyttisille lohkoille suositellaan radiologista ohjausta. Tässä vaiheessa pistetään negatiivisella veren aspiraatiolla 3-5 mL paikallispuudutusta. Yksittäistä ICNB: tä varten on suotavaa estää vähintään yksi ICN-kefaladi ja yksi caudad, koska jonkin verran päällekkäisiä innervaatioita viereisestä ICN: stä on yleistä. Sen varmistamiseksi, että neulan kärki pysyy optimaalisessa paikassa, johon käden ja rintakehän liikkeet eivät vaikuta, jotkut lääkärit haluavat liittää jatkoletkut neulan ja ruiskun väliin ja pyytää avustajaa suorittamaan aspiraation ja injektion.

T1: n salpaaminen T7: n kautta on teknisesti haastavampaa lapaluiden ja vinosilmälihasten vuoksi. Tästä syystä haluamme suorittaa rintakehän paraverikaalinen lohko tai epiduraalilohko, kun korkea rintakehä salpaus on tarpeen.

varustus

• neula: kertaruisku: 20-22 gaugin 4-5 cm neula (aikuiset)
• katetrin sijoitus: 18-20 gaugin Tuohy-neula (aikuiset)
• ruisku ja neula paikallista tunkeutumista varten
• ruisku jatkoletkulla
• sterilointi-ja elvytyslaitteet ja lääkkeet, verhot, merkintäkynä, tyyny, kannettava fluoroskooppi (neurolyyttisille lohkoille))

Lue lisää Ääreishermolohkojen laitteista.

paikallispuudutuksen valinta

paikallispuudutuksen valinta kerta-annokselle ICNB sisältää bupivakaiinia 0, 25% -0.5%, lidokaiini 1% -2%, epinefriini 1/200 000-1/400 000 ja ropivakaiini 0,5%. 3-5 mL paikallispuudutusainetta ruiskutetaan kullakin tasolla usean injektion aikana ICNB. Vaikutusaika on yleensä 12 ± 6 h.epinefriinin lisääminen bupivakaiiniin tai ropivakaiiniin ei merkittävästi pidennä eston kestoa, mutta se voi hidastaa systeemistä imeytymistä ja lisätä suurinta sallittua annosta yhdellä pistoksella 30%. Suurin bupivakaiiniannos on 2-3 (epinefriinin kanssa) mg/kg/injektio (yhteensä kerralla) 7 ja 7-10 mg/kg/vrk. Suurin lidokaiiniannos on jopa 5-7 (epinefriinin kanssa) mg/kg/injektio7 ja 20 mg/kg/vrk. Vapaaehtoisten kerrotaan sietävän 30% enemmän ropivakaiinia kuin bupivakaiinia ennen neurologisten oireiden kehittymistä. Ropivakaiinin suurin yksittäinen injektioannos on 2,5 mg/kg ja epinefriinin 4 mg/kg, kun taas suurin päivittäinen annos on 9-12 mg/kg/24 h. epinefriinin enimmäisinjektio lisäaineena on 4 mcg/kg. Verisuonissa suositaan nopeampaa paikallispuudutusabsorptiota, ja paikallispuudutusaineiden pitoisuus veressä ICNB: n jälkeen on korkeampi kuin useimmissa muissa alueellisissa anestesia-toimenpiteissä. Siksi on suositeltavaa jättää turvamarginaali annettujen annosten ja suositellun enimmäisannoksen välille, erityisesti pienille lapsille, iäkkäille, heikkokuntoisille potilaille ja potilaille, joilla on taustalla sydämen, maksan tai munuaisten vajaatoiminta. Jatkuvassa infuusiossa potilaat voivat yleensä sietää plasman paikallispuudutustason asteittaista kertymistä paremmin kuin akuutteja nousuja. Yksi suositeltu hoito on kyllästysannos 0, 3 mL/kg ja sen jälkeen infuusio 0, 1 mL/kg/h joko 0, 25% bupivakaiinia tai 1% lidokaiinia.

komplikaatiot

tärkein huolenaihe on ilmarinta, jota voi esiintyä noin 1%: lla. Jännitysilmarinta ja sitä seuraava thoracostomian tarve on kuitenkin harvinainen. Jos havaitaan oireeton ilmarinta, paras hoito on havainnointi, rauhoittaminen ja tarvittaessa lisähappi. Vatsakalvon ja vatsan sisäelimet ovat vaarassa tunkeutua, kun alempi ICNs on estetty. Paikallispuudutuksen imeytyminen välitilasta on nopeaa; valtimoiden plasmapitoisuus on huipussaan 5-10 minuutissa ja laskimoiden plasmapitoisuus useita minuutteja myöhemmin.

SUMMARY

ICNB on hyödyllinen alueellinen anestesiatekniikka, joka on erittäin tehokas rintakehän ja ylävatsan kivun hallinnassa. Vaikka ilmarinnan ja paikallispuudutustoksisuuden vaara on olemassa, niitä voidaan vähentää asianmukaisella tekniikalla ja ottamalla huomioon suurin sallittu lääkeannos. ICNB: n asianmukaiseen käyttöön kuuluu sen etujen ja haittojen tasapainottaminen vaihtoehtoisten tekniikoiden, kuten epiduraalin ja nikamalohkon, etuja ja haittoja vastaan. Asiantuntemuksella ja asianmukaisilla indikaatioilla intercostal nerve block voi tarjota ainutlaatuisen sopivan anesteettisen vaihtoehdon potilaille, joilla yleiset tai muut alueelliset anestesian valinnat voivat olla rajallisia.

• Strømskag KE, Kleiven S: jatkuvat intercostals and interpleural nerve blockades. Tekninen Reg Anesth Pain Manage 1998; 2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: akuutti kivun hoito potilailla, joilla on useita murtuneita kylkiluita. J Trauma 2003; 54: 612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, et al: jatkuva rintakehän paravertebraalinen bupivakaiini-infuusio kivun hoitoon potilailla, joilla on useita murtuneita kylkiluita. Arkku 2003;123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: Intercostal blocks for thoracic and abdominal surgery. Tekninen Reg Anesth Pain Manage 1998; 2:25-29.
• Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve blocker for pain relief after cholecystectomy. Anatominen perusta ja tehokkuus. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: A randomized controlled trial of continuous extra-pleural analgesia post-thoracotomia: efficacy and choice of local puudutus. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: Review of local anaesthetic agents. Curr Anaesth Crit Care 2004;15: 247-254.
• Scott DB, Lee A, Fagan D, et al: Acute toxicity of ropivakaiini compared to the bupivakaiini. Anesth Analg 1989; 69: 563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Ultraääniohjatun interkoostaalisen hermokatkon käyttö ainoana nukutustekniikkana Duchennen lihasdystrofiaa sairastavalla riskipotilaalla. Acta Anaesthesiol Belg. 2013;64(2):91-94.