Kawasakin tauti

Pohjanpalo:

• muuttumattomat täydellisen Kawasakin taudin (KD) diagnostiset kriteerit
• puhdistettu algoritmi epäiltyjen epätäydellisten KD: iden arvioimiseksi (15– 20% tapauksista)
• suositeltu ECHO diagnoosihetkellä, ja toistetaan 1-2 viikkoa ja 4-6 viikkoa hoidon jälkeen
• muuttumaton akuutti hoito-laskimoon annettava immunoglobuliini (IVIG) kerta-annos 2 g/kg 10-12 tunnin aikana. Mieluiten ennen päivää 10. Joissakin maissa käytetään edelleen suuria annoksia aspiriinia vaihtelevan ajan.
• muita hoitovaihtoehtoja on esitetty 10-20%: lle, joilla on jatkuva tai toistuva kuume
• Uusi KD-vaskulopatia

mikä on Kawasakin tauti?

akuutti, itserajoitteinen kuumesairaus, jonka syytä ei tiedetä, pääasiassa <5-vuotiailla lapsilla. Se on yleisin hankittujen sydäntautien aiheuttaja kehittyneissä maissa. Ilman patognomonisia testejä meidän täytyy havaita se kliinisesti!

epidemiologia

• yleisintä Japanissa (jossa se kuvattiin ensimmäisen kerran) ja vuosittainen esiintyvyys 264.8 / 100 000 lasta vuonna 2012. Arvioitu esiintyvyys Pohjois-Amerikassa on 25 tapausta 100 000: ta <5-vuotiasta lasta kohti vuodessa. Australiassa on yksi alhaisimmista raportoiduista luvuista (3,7 tapausta 100 000: ta <5-vuotiasta kohti), mikä vastaa 50-60 tapausta koko Australiassa vuodessa. On todennäköistä, että tällä hetkellä Australiassa esiintyvyys on suurempi.
• suurin suhteellinen riski on aasialaisilla lapsilla, erityisesti japanilaisilla syntyperillä
• miesten ja naisten suhde on 1, 5:1
• vaikuttaa pääasiassa 6 kk-4-vuotiaisiin lapsiin
• altistavia tekijöitä on raportoitu epäjohdonmukaisesti
• Japanissa, uusiutumistiheys on 3% ja sisarusten suhteellinen riski kymmenkertainen

mikä on etiologia?

meillä ei ole aavistustakaan miksi…. Mutta tuloksena systeeminen tulehdus johtaa liittyvät kliiniset löydökset: maksa (hepatiitti), keuhko (interstitiaalinen pneumoniitti), ruoansulatuskanava (vatsakipu, oksentelu, ripuli, sappirakkovedet), selkäydinkalvo (aseptinen meningiitti, ärtyneisyys), sydän (sydänlihastulehdus, perikardiitti, valvuliitti), virtsatie (pyuria), haima (haimatulehdus) ja imusolmukkeet (lymfadenopatia).

Kawasakin taudin vaskulopatian uusi malli sisältää kolme lihasvaltimoihin vaikuttavaa prosessia. Ensimmäinen on nekrotisoiva arteriitti, jota seuraa subakuutti/krooninen vaskuliitti. Lopullinen prosessi on luminal myofibroblastinen proliferaatio.

miten se diagnosoidaan Australiassa?

diagnostiset kriteerit

kuume vähintään 5 vuorokauden ajan (tyypillisesti korkea nousu (>39°C-40°C) ja rahalähetys)

Plus 4 / 5:

• polymorfinen ihottuma (yleensä 5 päivän kuluessa kuumeen alkamisesta)

• kahdenvälinen (ei-märkivä) sidekalvon injektio (joka alkaa yleensä pian kuumeen alkamisen jälkeen ja säästää usein limbusta, värikalvon ympärillä olevaa avaskulaarista vyöhykettä)
• limakalvomuutokset esim. punoittavat tai kuivat halkeilevat huulet, mansikan kieli, suun tai nielun limakalvon diffuusi punoitus (suun haavaumat ja nielun eritteet eivät täsmää KD: hen)
• ääreismuutokset, esim. kämmenten tai jalkapohjien punoitus, käsien tai jalkojen turvotus ja toipilasaikana desquamaatio
• kohdunkaulan lymfadenopatia (halkaisija> 15 mm, yleensä yksipuolinen, yksittäinen, ei märkivä ja kivulias kohdunkaulan etuketjussa)

ja sellaisten sairauksien poissulkeminen, joiden esiintymistiheys on

• stafylokokki-infektio (esim. skalted skin syndrome, toxic shock syndrome)
• streptokokki-infektio (esim.tulirokko, toksinen sokin kaltainen oireyhtymä, joka ei ole vain nielusta eristäytynyt)
• tuhkarokko
• Viruseksanteemit
• Steven ’ s Johnsonin syndrooma
• lääkereaktiot
• nuorten nivelreuma.

näillä lapsilla voi olla jokin samanaikainen virusinfektio, usein adenovirus. Adenovirus on todennäköisempää eksudatiivisessa nielutulehduksessa ja sidekalvontulehduksessa sekä positiivisessa PCR-määrityksessä. Kawasakin tautiin liittyy todennäköisemmin käsien ja jalkojen punoitus/turvotus, mansikan kieli ja hilseilevä nivusihottuma.

äskettäisessä Bacille-Calmette-Guérin (BCG) – injektiokohdassa voi esiintyä tulehdusta ja karstoittumista.

harkitaan vaihtoehtoista diagnoosia Kawasakin taudille, jos potilaalla on eksudatiivinen sidekalvotulehdus, eksudatiivinen nielutulehdus, haavainen intraoraalinen leesiot, rakkulainen tai vesicular ihottuma, yleistynyt adenopatia tai splenomegalia.

mikä on epätäydellinen Kawasakin tauti?

tämä jää niin helposti huomaamatta. Ne muodostavat 15-20 prosenttia kaikista tapauksista!!
potilailla, joilla on epätäydellinen KD, erityisesti niillä <6 kuukauden ikäisillä ja vanhemmilla lapsilla, saattaa esiintyä merkittävää viivettä diagnosoinnissa, ja näillä lapsilla on suuri riski saada sepelvaltimoiden poikkeavuuksia.

harkitse KD: tä, jos:

• <6 kuukauden ikäiset lapset, joilla on pitkittynyt kuume ja ärtyneisyys
• pitkittynyttä kuumetta ja selittämätön aseptinen meningiitti
• pitkittynyttä kuumetta ja selittämätön tai viljelmänegatiivinen sokki
• pitkittynyttä kuumetta ja kohdunkaulan imusolmuketulehdusta sairastavat lapset, joilla ei saatu vastetta antibioottihoidolle
• imeväiset tai lapset pitkäaikainen kuume ja nielun tai nielun takertuminen antibioottihoitoon

puutteelliseksi epäillyn Kawasakin taudin arviointi (mccrindlen kautta BW ym. 2017) Mitä voimme tutkia?

kuten RCH Melbournen ohjeissa ehdotetaan, kaikilla potilailla tulee olla

• ASOT / Anti – DNaasi B
• kaikukardiografia (vähintään kahdesti: ensimmäisessä esityksessä ja, jos negatiivinen, uudelleen 6-8 viikon kuluttua).
• verihiutaleiden määrä (huomattava trombosytoosi yleistä toisella sairasviikolla)
• ota huomioon mykoplasma

lisäksi löydökset voivat antaa tukea, kun tarkastellaan epätäydellistä Kawasakin tautia – katso yllä olevaa algoritmia.

laboratoriolöydösten kehittyminen tremouletin ym.

• KD on epätodennäköistä, jos ESR, CRP ja verihiutaleiden määrä ovat normaalit 7.päivän jälkeen.
• alhainen valkosolujen ja lymfosyyttien hallitsevuus viittaa vaihtoehtoiseen diagnoosiin
• leukosytoosi on tyypillinen akuutissa vaiheessa, granulosyyttien hallitsevuus
• Normosyyttinen, normokrominen anemia on yleistä tulehduksen aikana
• CRP ja ESR-nousu on lähes yleismaailmallinen, CRP normalisoituu nopeammin tulehduksen poistuessa. IVIG-hoito nostaa ESR: ää.
• vähäisessä määrin kohonneet ESR-arvot vaikean kliinisen sairauden yhteydessä on käynnistettävä disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation tutkimus.
• trombosytoosi on tyypillinen piirre, joka ilmenee yleensä vasta toisella viikolla, saavuttaa huippunsa kolmannella viikolla, normalisoituu 4-6 viikolla
• trombosytopenia voi olla merkki disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulaatiosta ja on riskitekijä sepelvaltimoiden poikkeavuuksien kehittymiselle
• lievä tai kohtalainen seerumin transaminaasiarvojen tai gammaglutamyylitranspeptidaasin nousu esiintyy 40-60%: lla potilaista, ja lievä hyperbilirubinemia esiintyy ≈10%.
• hypoalbuminemia on yleistä, ja siihen liittyy vakavampi ja pitkittyneempi akuutti sairaus
• virtsa-analyysissä voi näkyä pyuriaa jopa 80%: lla lapsista, KD: lle epäspesifinen
• lapsilla, joille tehdään lannerangan punktio, ≈30% osoittaa plesosytoosia, jossa mononukleaarisolut hallitsevat, normaali glukoosipitoisuus ja yleensä normaali proteiinipitoisuus.

sudenkuopat

pikkulapsella tai pikkulapsella voidaan todeta kuume ja pyuria virtsatietulehduksena, jonka seurauksena kehittyy ihottuma, punaiset silmät ja punaiset huulet, jotka johtuvat antibioottireaktiosta. Ärtyneisyys ja viljelmänegatiivinen plesosytoosi aivo-selkäydinnesteestä lapsella, jolla on pitkittynyt kuume ja joka viittaa aseptiseen aivokalvontulehdukseen (tai jos antibiootteja on annettu, osittain hoidettu aivokalvontulehdus), voi aiheuttaa KD-diagnoosin unohtamisen. Kohdunkaulan lymfadeniitti ensisijaisena kliinisenä ilmentymänä voidaan diagnosoida väärin bakteerien adeniitiksi. Ruoansulatuskanavan oireita pidetään kirurgisia syitä, muut fyysiset löydökset KD voidaan unohtaa.

mikä on hoito?

pyrimme ehkäisemään tärkeitä sepelvaltimoiden poikkeavuuksia. Ajankohtainen (mahdollisimman pian, mieluiten 10 päivän kuluessa) IVIG hoito vähentää sepelvaltimon aneurysmat (määritelty absoluuttinen luminal mitat) 25%: sta 4%. Tutkimukset IVIG-hoidon lisähoidoilla eivät ole merkittävästi vähentäneet tätä 4%: n jäännösriskiä. Haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta niihin kuuluvat coombin positiivinen hemolyyttinen anemia ja aseptinen aivokalvontulehdus. Tuhkarokko -, sikotauti-ja vesirokkorokotetta tulee lykätä 11 kuukaudella, paitsi jos riski on suuri (kysy neuvoa, saatat tarvita uusintarokotuksen). Jos diagnoosi viivästyy, IVIG-hoitoa tulee antaa edelleen (kymmenennen sairauspäivän jälkeen), jos kuumetta esiintyy tai jos ESR-tai CRP-arvo nousee jatkuvasti>3, mikä viittaa jatkuvaan tulehdukseen. Aspiriinia käytetään teoreettisesti vähentää sepelvaltimon aneurysmat (vaikka ei ole vakiintunutta näyttöä tästä). Australiassa annos 3-5mg / kg päivittäin diagnoosista kardiologian arviointiin 6 viikon kuluttua on rutiininomainen. Äskettäin julkaistu lausunto neuvoo antamaan kohtalaisen tai suuren annoksen (80-100 mg/kg/vrk) aspiriinia on kohtuullinen, kunnes potilas on afebrile. Potilaille tulee antaa kausi-influenssarokotus.

kuume häviää yleensä 36 tunnin kuluessa IVIG-infuusion päättymisestä; jos näin ei ole, potilaalla katsotaan olevan IVIG-resistenssi. 10-20% potilaista ei saavuta vastetta IVIG-kerta-annoksella. IVIG-resistenssiä sairastavan lapsen terapeuttisten aineiden tueksi on vain vähän tietoa. IVIG-annoksen toistaminen, 3 päivää korkean annoksen pulssattuja steroideja tai 2-3 viikkoa kapenevaa prednisolonia ovat kaikki vaihtoehdot. Infliksimabin ja siklosporiinin käytöstä on vähemmän näyttöä.

sepelvaltimoiden poikkeavuudet

angiografisessa tutkimuksessa, johon osallistui 1100 potilasta, todettiin sepelvaltimoiden leesioita 24%: lla, aneurysmoja 8%: lla ja useilla potilailla, joilla oli stenooseja ja okkluusioita. Läppävika regurgitaatio on yleensä lievä tai kohtalainen vaikeusasteeltaan ja häviää ennen seurantaa. MR voi ilmetä sydänlihaksen iskemian akuutin vaiheen jälkeen. Potilailla KD: n jälkeen on osoitettu olevan aortan toiminnallisia ja anatomisia poikkeavuuksia, joiden pitkäaikaisia vaikutuksia ei tunneta. Sydänlihastulehdus on yleinen akuutin sairauden aikana, mutta täydellistä paranemista odotetaan. Riskin ositus pitkän aikavälin hallinta perustuu ensisijaisesti maksimaalinen sepelvaltimon luminal mitat, normalisoitu Z-pisteet, ja on kalibroitu sekä aiemmin ja nykyinen osallistuminen. Aneurysmapotilaat tarvitsevat elinikäistä ja keskeytymätöntä kardiologista seurantaa.

mikä on ennuste?

1. tapauskuolemien määrä on <0.1% Japanissa, lähes kaikki sydämen jälkiseurauksista.
2. Huippukuolleisuus ilmenee 15-45 päivän kuluttua kuumeen alkamisesta, jolloin vakiintunutta sepelvaltimon vaskuliittia esiintyy samanaikaisesti huomattavan trombosyyttimäärän nousun ja hyperkoaguloituvan tilan
3. sepelvaltimon aneurysmat aiheuttavat 5% akuuteista koronaarioireista <40-vuotiailla aikuisilla.

tiivistelmä:

• ole tietoinen täydellisen Kawasakin taudin (KD) diagnostisista kriteereistä
• suurin suhteellinen riski Aasialaislapsilla, erityisesti japanilaisilla esi-isillä
• huomioi aina puutteellinen KD (15-20% tapauksista) ja katso algoritmia, jos se huolestuttaa, on sudenkuoppia!
• pidä yhteyttä kardiologiaan, kun kyseessä on ECHO
• muuttumaton akuutti hoito-laskimoon annettava immunoglobuliini (IVIG) kerta-annos 2 g/kg 10-12 tunnin aikana. Mieluiten ennen päivää 10. Joissakin maissa käytetään edelleen suuria annoksia aspiriinia vaihtelevan ajan.
• muita terapeuttisia vaihtoehtoja on esitetty niille 10-20%: lle, joilla on jatkuva tai toistuva kuume, vähimmäistiedot näistä
• KD: n uuden vaskulopatiamallin osalta, mutta emme ole vielä selvillä etiologian osalta
• KD: n sepelvaltimon aneurysmat aiheuttavat noin 5% akuuteista sepelvaltimotautioireista aikuisilla <40-vuotiailla.

valitut viitteet

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Kawasakin taudin diagnosointi, hoito ja pitkäaikainen hoito: Tieteellinen lausunto terveydenhuollon ammattilaisille American Heart Associationilta. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Update on Kawasaki disease: Epidemiology, aetiology and patogenesis. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 704-708

Clinical Practice Guidelines, Royal Children ’ s Hospital, Melbourne

Kim DS, Kawasakin tauti. Yonsei Medical Journal. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006. 47. 6. 759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. päivitys Kawasakin taudista II: Kliiniset ominaisuudet, diagnoosi, hoito ja tulokset. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. Laboratorioarvojen kehitys Kawasakin tautia sairastavilla potilailla. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa s, Newburger JW, Baker AL, Matsubara t, Burns JC. Aivo-selkäydinnesteprofiili akuuttia Kawasakin tautia sairastavilla potilailla. Pediatr Infected Dis J. 1998;17:478-481