Keuhkoinfarkti

keuhkoinfarkti on yksi keuhkoembolian (PE) keskeisistä komplikaatioista.

epidemiologia

keuhkoinfarkti esiintyy vähemmistöllä (10-15%) PE 1-potilaista. Vaikka kuolettavaa PE: tä sairastavien ruumiinavaustutkimuksessa 60% tapauksista kehittyi infarkti 2.

viime aikoihin asti keuhkoinfarktin katsottiin olevan yleisempi vanhemmilla potilailla, joilla oli oheissairauksia, erityisesti samanaikainen sydän-ja verisuonitauti ja pahanlaatuinen perussairaus, mutta harvinainen nuorilla ja muuten terveillä.

kuitenkin viimeaikaiset tutkimukset ovat kyseenalaistaneet ortodoksisen ajattelun ja osoittaneet, että suurempi potilasmäärä, alentunut ikä ja savukkeiden tupakointi ovat itsenäisiä riskitekijöitä keuhkoinfarktin kehittymiselle 2,3. Tuore tutkimus osoittikin, että sydämen vajaatoiminta, maligniteetti ja keuhkokuume eivät olleet riskitekijöitä keuhkoinfarktin kehittymiselle 2.

lisäksi mitä suurempi embolinen taakka on, sitä suurempi on todennäköisyys saada keuhkoinfarkti 1,4-6.

monissa tutkimuksissa on todettu, että infarkti on yleisempi oikeassa keuhkoissa, mutta syytä tähän ei tiedetä 2,3.

kliininen esiintymistapa

keuhkopussin rintakipu yksinään tai äkilliseen hengästymiseen yhdistettynä ovat yleisimpiä oireita. Hemoptyysi on merkitsevästi harvinaisempaa (<20% radiologisesti diagnosoiduista infarkteista vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 335 potilasta) 3, 7.

patologia

keuhkot eivät yleensä ole infarktissa, koska ne toimitetaan kahdesta verisuonistosta, joiden välissä on useita anastomooseja:

• keuhkoverisuonisto
  • kuljettaa verta oikeasta kammiosta keuhkovaltimoiden kautta alveolaariseen kapillaarijärjestelmään
  • sieltä veri virtaa keuhkolaskimoiden kautta vasempaan eteiseen ja systeemiseen verenkiertoon
• keuhkoputken verisuonisto
  • koostuu keuhkoputken valtimoista, jotka vastaavat suurimmasta osasta keuhkojen parenkyymien hapensaannista
  • muodostavat laajan verkoston, jossa keuhkon esi – ja postkapillaariset anastomoosit
  • keuhkoputken valtimoilla on kyky lisätä niiden virtaus jopa 300%

okklusiivinen keuhkoverisuonileesio ei siis yleensä johda infarktiin vaihtoehtoisen perfuusion vuoksi sivullisen reitin kautta.

lisäksi keuhko saa happea myös itse henkeytetystä ilmasta 3.

okklusiivisen keuhkoembolian jälkeen keuhkovaltimot rekrytoidaan keuhkojen hiussuoniverkoston ensisijaiseksi perfuusion lähteeksi. Keuhkoputken valtimoiden suuremman paineen yhdessä paikallisesti lisääntyneen verisuonten läpäisevyyden ja kapillaarisen endoteelivaurion kanssa uskotaan johtavan paikalliseen keuhkoverenvuotoon.

yleensä nämä parenkyymiset löydökset ovat ohimeneviä; alveolaarisiin ja keuhkoputken onteloihin ekstravasoituneet verisolut resorboituvat ja kudos uusiutuu. Vamma voi kuitenkin tietyissä olosuhteissa edetä infarktiksi:

• vähentynyt virtaus keuhkoputkissa (esim. sokki, hypotensio, vasodilataattoreiden käyttö)
• lisääntynyt keuhkolaskimopaine (esim. kohonnut keuhkolaskimopaine, interstitiaalinen turvotus)

tällöin viskeraalinen perfuusio vaarantuu katastrofaalisesti ja loukkaus etenee infarktiksi. Nekroottinen parenkyymi korvautuu sidekudoksella ja johtaa kollageeniseen levymäiseen massaan, jossa keuhkopussin takaisinveto on 4-6.

keuhkot ovat suurimmassa vaarassa saada infarktin, kun läpimitaltaan ≤3 mm: n distaaliset verisuonet ovat tukkeutuneet, kun taas keuhkovaltimon keskimmäinen tukos on 3-5. Tämä johtuu siitä, että keskeisessä esteessä on todennäköisemmin riittävästi vakuuskiertoa.

radiologiset piirteet

akuutissa/subakuutissa voi olla vaikeaa erottaa iskeeminen keuhkoverenvuoto varsinaisesta keuhkoinfarktista. Löydösten kehittyminen ajan myötä on hyödyllistä, sillä verenvuoto ilman infarktia häviää yleensä viikossa, kun taas infarkti kehittyy kuukausien aikana ja johtaa parenkymaaliseen arpeutumiseen.

on tärkeää huomata, että infarkti esiintyy poikkeuksetta subpleuraalisessa paikassa, kun taas maligniteetti tai keuhkokuume voi esiintyä keskitetysti 3.

tavallinen röntgenkuva

tyypillisiä rintakehän röntgenkuvauslöydöksiä ovat 1,8:

• kiilamainen (harvemmin pyöristetty) jukstapleuraalinen samentuma (Hampton hump) ilman keuhkoputkia
• useammin alalohkoissa
• keuhkoverenvuodon yhteydessä ilman infarktia samentumat häviävät yleensä viikossa säilyttämällä muotonsa (ns. ”sulamismerkki”)
• infarktin yhteydessä, se kestää kuukausia parantuakseen ja voi jättää lineaarisen arven

ct

perifeeriset kiilamaiset keuhkoarktityypit ovat tyypillinen oire keuhkoinfarktista, erityisesti pe-infarktin yhteydessä.

tunnistettuja ominaisuuksia ovat muun muassa 1,8:

• kiilamainen (harvemmin pyöristetty) jukstapleuraalinen samentuma (Hampton hump) ilman ilma-keuhkoputkia
• konsolidaatio ilman sisäilmalokeroita,”kupliva konsolidaatio”
  • edustaa infarktitonta ilmastettua keuhkoa parenkymiaa, joka on samanaikaisesti infarktin kanssa samassa lohkossa 9
• Kupera reunus, jonka halomerkki
  • johtuu viereisestä verenvuodosta
• alentunut normaali keuhkojen lisälaite
  • voi olla hajanaisia alueita, joilla leesio (nekroosi)
  • joskus näkyy infarktin alueen hyperparannuksena
• kavitaatio: voidaan nähdä septinen embolia ja infektio mitäänsanomaton infarkti (cavitatory keuhkojen infarkti)

PET-CT

keuhkoinfarktin FDG-PET: llä on kuvattu rim-merkki, johon liittyy lievä perifeerinen merkkiaineen kertymä ja jossa ei ole kertymää keskitetysti 10.

hoito ja ennuste

taustalla olevan keuhkoembolian hoito sydän-ja keuhkoveritulpan avulla on alkuhoito. Antikoagulaatio aloitetaan potilailla, joilla ei ole aktiivisen verenvuodon vaaraa. Jos emboliat ovat massiivisia, myös trombolyysi on vaihtoehto. Joissakin tapauksissa, embolektomia, ja sijoittaminen vena cava suodattimet ovat tarpeen.

Differentiaalidiagnoosi

TT: n perifeeristen kiilamaisten leesioiden osalta:

• keuhkoverenvuoto (iskemian muutos ilman infarktia)
• septinen keuhkoemboli