Kliiniset ominaisuudet ja elinajan ennuste tupakoimattomilla potilailla, joilla on vaikea α1-antitrypsiinin puutos / rintakehä
Keskustelu
tutkimuksissa α1-antitrypsiinin puutoksen luonnonhistoriasta on todettu harha. Koehenkilöillä, joilla on vakavia hengitystieoireita ja jotka pääasiassa tupakoivat, on siksi ollut paremmat mahdollisuudet osallistua epidemiologisiin tutkimuksiin, mikä on johtanut liian pessimistiseen ennusteeseen. Kun epidemiologisiin tutkimuksiin sisällytettiin enemmän ei-indeksitapauksia, keuhkojen toiminnan heikkenemisen ja kuolleisuuden vaihtelu on huomattu, ja aiemmissa tutkimuksissa, joissa ei koskaan tupakoitu ei-indeksitapauksia, havaitsimme, että elinajanodote ei poikkea Tanskan normaaliväestön elinajanodotteesta6 ja FEV1: n arvioitu vuotuinen lasku on 36 ml/vuosi, mikä on normaalirajoissa.10
tutkimukset, joissa tutkittiin tupakoimattomia henkilöitä, joilla oli α1-antitrypsiinin puutos, ovat harvoja ja sisältävät enimmäkseen indeksitapauksia.269 tämä koskaan tupakoineita koskeva tutkimus sisältää suuren osan perhetutkimuksissa havaituista muista kuin indeksitapauksista. Havaitsimme, että ei-indeksitapaukset eivät lisänneet kuolleisuutta ja hyvin harvoilla oli heikentynyt keuhkojen toiminta. Indeksitapausten kuolleisuus kymmenkertaistui, keuhkojen toiminta heikkeni kriittisesti ja hengitysoireet olivat vakavia.
alfa1-antitrypsiinipuutos on hyvä esimerkki ympäristötekijöiden vaikutuksesta geneettisen sairauden fenotyyppiin. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan ollut ympäristötekijää, tupakointia—joka on tähän mennessä kuvattu voimakkain keuhkolaajentuman riskitekijä—. Osalle tutkittavista oli kuitenkin kehittynyt vaikea emfyseema. Nämä potilaat ovat saattaneet altistua muille emfyseeman kehittymiseen vaikuttaville tekijöille—esimerkiksi muille ympäristötekijöille, kuten passiiviselle tupakoinnille tai työperäiselle altistumiselle pölylle ja kemiallisille kaasuille, mahdollisille altistaville sairauksille, kuten astmalle tai hengitystieinfektioille, tai muille perintötekijöille.
indeksitapausten joukosta ei löytynyt merkittävästi lisääntynyttä pölylle ja höyryille altistumista. Tämä havainto perustuu vain muutamiin tutkittaviin, ja vaikka ero olisi merkittävä, se voi johtua muistiharhasta. Valitettavasti meillä ei ole tietoa passiiviselle tupakoinnille altistumisesta, eikä ole voitu arvioida, altistuivatko indeksitapaukset enemmän ympäristön saastumiselle. Eräs toinen tutkimus ei osoittanut mitään yhteyttä pölylle, kemiallisille kaasuille ja passiiviselle tupakoinnille altistumisen välillä,7, mutta äskettäisessä tutkimuksessa, jossa ei koskaan tupakoinut α1-antitrypsiinin puutosta sairastavia tupakoitsijoita, esitettiin, että työperäinen altistuminen hengitysteitä ärsyttäville aineille olisi itsenäinen lisäriskitekijä.18
huomattavasti useammat indeksitapaukset kuin ei-indeksitapaukset vastasivat myöntävästi astmaa ja vinkumista koskeviin kysymyksiin. Tämän ovat havainneet myös muut kirjoittajat471819, ja kysymys on siitä, ovatko oireet osa emfyseemaa vai esiintyykö astmaa yhdessä emfyseeman kanssa α1-antitrypsiinin puutosta sairastavilla henkilöillä. On hyvin tunnettua, että lääkärit ja potilaat saattavat tulkita Piz-koehenkilöiden keuhkolaajentuman väärin astmaksi ennen kuin Piz-diagnoosi vahvistetaan 20, ja siksi potilas vastaa myöntävästi astmaa koskevaan kysymykseen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että astmapotilaiden bronkoalveolaarisessa huuhtelunesteessä on lisääntynyt neutrofiilien määrä, ja nämä neutrofiilit voivat aiheuttaa keuhkokudosvaurioita ja keuhkolaajentuman kehittymistä potilailla, joilla on α1-antitrypsiinin puutos. Nykytiedon perusteella on mahdotonta arvioida, kuuluvatko astman oireet keuhkolaajentumaan vai aiheuttaako astma keuhkolaajentuman potilailla, joilla on α1-antitrypsiinin puutos.
huomattavasti suurempi osa indeksitapauksista vastasi myönteisesti keuhkokuumekysymykseen, mikä viittaa siihen, että hengitystieinfektiot voivat edistää keuhkolaajentuman kehittymistä. Ongelmana on kuitenkin myös se, kehittyykö keuhkokuume useammin pitkälle edennyttä keuhkolaajentumaa sairastaville potilaille vai aiheuttavatko toistuvat keuhkokuumekohtaukset keuhkolaajentuman α1-antitrypsiinin puutosta sairastaville potilaille. Ei ole epäilystäkään siitä, että potilailla, joilla on vakava keuhkolaajentuma tai krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), on usein keuhkokuume, ja uskomme, että tämä on syy myönteisten vastausten suurempaan osuuteen indeksitapausten joukossa. On kuitenkin esitetty, että lapsuuden hengitystieinfektiot johtavat keuhkoahtaumataudin kehittymiseen.21 prospektiivinen tutkimus, johon osallistui 103 ruotsalaislasta, joilla oli α1-antitrypsiinin puutos, osoitti, että heillä oli normaali keuhkojen toiminta aikuisikään tultaessa, mikä viittaa siihen, että lapsuuden hengitystieinfektiot eivät ole merkittävä keuhkolaajentuman aiheuttaja.22
voivatko muut perintötekijät vaikuttaa hengityselinsairauksien kehittymiseen näillä henkilöillä? Silverman ja kollegat ovat tehneet paljon työtä asian parissa ja ovat esittäneet, että asiaan voisi liittyä muitakin perintötekijöitä, mutta heidän tutkimuksiaan rajoitti pieni joukko perheitä.2324 olisi mielenkiintoista verrata indeksitapausten vanhempien keuhkojen toimintaa muiden kuin indeksitapausten vanhempien toimintaan. Valitettavasti vain muutamat vanhemmista ovat läpikäyneet spirometrisen testin, eikä tällainen vertailu ollut mahdollista. Tiedoistamme emme pysty päättelemään, ovatko ympäristötekijät tai muut geneettiset tekijät syynä edenneeseen keuhkolaajentumaan indeksitapausten joukossa.
on tärkeää korostaa, että muissa kuin indeksitapauksissa ei ollut ylikuolleisuutta ja että keuhkojen toiminta oli keskimäärin normaali, ja useimmat tupakoitsijat, joilla oli α1-antitrypsiinin puutos, eivät koskaan tupakoineet normaalisti ilman hengitystieoireita.
koska tupakoimattomien ennuste on hyvä, vakuutusyhtiöiden tulisi harkita vakuutustaan uudelleen eikä evätä henkivakuutusta tupakoimattomilta henkilöiltä, joilla on seulonnassa todettu α1-antitrypsiinin puutos. Lisäksi on tärkeää tunnistaa α1-antitrypsiinin puutos homotsygootit varhaisessa vaiheessa tupakoinnin välttämiseen annettavan neuvonnan yhteydessä, ja vaikka näyttö muista emfyseeman kehittymiseen vaikuttavista ympäristötekijöistä on Heikkoa, on vältettävä altistumista hengitysteitä ärsyttäville aineille. Kannustamme indeksitapausten perheenjäsenten seulontaa, ja Z-geenin esiintymistiheydestä riippuen kannattaisi ehkä seuloa kaikki aikuiset 15-20-vuotiaina, jolloin ihmiset yleensä aloittavat tupakoinnin. Kun α1-antitrypsiinin puutosta sairastaville henkilöille on tehty spirometrinen tutkimus 3-5 vuoden välein, jotta voidaan havaita ne, joiden keuhkojen toiminta on hidastunut.