Kokkidioidinen aivokalvontulehdus (CM)

haitallisin ekstrapulmonaalinen leviäminen on Coccidioides spp: n leviäminen. keskushermostoon (CNS), joka aiheuttaa aivokalvontulehduksen. Lannerangan punktio ja analyysi aivo-selkäydinnesteestä (CSF) tulee tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään tai aiemmin diagnosoitu kokkidioidomykoosi, johon liittyy päänsärky, sumea näkö, valonarkuus, meningismus, kognition heikkeneminen, kuulomuutokset ja fokaalinen neurologinen vaje. Kuten äskettäisessä retrospektiivisessä tutkimuksessa kävi ilmi, rutiininomaisen aivo-selkäydinnesteen analyysin tueksi ei ole näyttöä riskiryhmiin kuuluvilla potilailla (Ikä, etninen tausta, CF-titteri jne.) jos heillä ei ole keskushermosto-oireita (1). CM: n diagnoosi perustuu positiiviseen serologiseen testiin (ID/CF) tai CSF-viljelmään. Aivo-selkäydinnesteen analyysi osoittaa tyypillisesti kohonneen valkosolumäärän sekamuotoisen tai lymfosyyttisen plesosytoosin, korkean proteiinipitoisuuden (joskus mitattavissa g/dL eikä mg/dL) ja alhaisen glukoosipitoisuuden. Kuvantamistutkimuksista on apua aivokalvontulehdukseen liittyvien komplikaatioiden arvioinnissa. Sairauden alkuominaisuuksia voi olla vaikea erottaa muista etiologioista ilman yksityiskohtaista testausta, erityisesti tuberkuloosia ja jopa autoimmuunisairauksia.

hoitamattomana CM johtaa tasaisesti kuolemaan (2). Vincent et al: n raportoimassa historiallisessa sarjassa seurattiin ennen sienilääkkeiden saatavuutta seitsemäntoista CM-potilasta, jotka kaikki kuolivat 31 kuukauden kuluessa (2). Tässä katsauksessa kommentoitiin myös yhdistettyjä eloonjäämistilastoja, jotka on kuvattu viidessä 117 potilaan raportissa, joissa 91% CM-potilaista kuoli vuoden sisällä ja kaikki kuolivat 2 vuoden kuluessa. Vaikka kuolleisuus on parantunut AmB: n ja atsolien käytön myötä, sairastuvuus on edelleen huomattava johtuen taudin komplikaatioista, hoidon hallintaan käytetyistä laitteista ja lääkkeiden sivuvaikutuksista, koska paljon suuremmat suositellut annokset ovat tarpeen pitkäksi aikaa (3).

aivokalvontulehduksen yleisimpiä hengenvaarallisia komplikaatioita ovat vesipää, keskushermoston vaskuliitti, aivoiskemia, infarkti, vasospasmi ja verenvuoto. Basilar aivokalvontulehdus ja selkäytimen osallistuminen voi myös kohdata. Hydrokefaliaa sairastavilla potilailla paineenalennukseen tarvitaan kammiosuntti. Tällaiset shunts, usein sijoitettu distaalisesti osaksi vatsaonteloon voi kehittyä toissijaisia infektioita, tukkeuma johtuu pysyvästä kokkidioidomykoosi, ja / tai vatsan pseudokystat (4). Ei ole harvinaista, että potilaat vaativat useita sunttimuutoksia. Kuten useissa tapausraporteissa on osoitettu, suntin toistuvan tukkeutumisen ja sienen eristämisen pitäisi varoittaa hakeutumasta vaihtoehtoiseen sienilääkitykseen. Jotkut lääkärit ovat käyttäneet steroideja vaskuliitti vaikka tätä pidetään anekdotal.

CM: n hoidossa useimmat kliinikot suosivat suun kautta annettavaa flukonatsolihoitoa (5). Vaikka kontrolloimattomassa kliinisessä tutkimuksessa tutkittu annos oli 400 mg, on tavallista aloittaa hoito 800-1200 mg: lla flukonatsolia vuorokaudessa (3, 6). Ennen atsolien tuloa amfoterisiini B-deoksikolaatti (AmB) oli ainoa vaihtoehto lääkeaineeksi, mutta se oli tehoton suonensisäisesti annettuna ja vaati toistuvia antoja intratekaalisen (IT) reitin kautta. Antoon liittyvien haasteiden, tähän reittiin liittyvän myrkyllisyyden ja tämän menetelmän käytöstä saatujen kokemusten puutteen vuoksi nykyiset lääkärit turvautuvat harvoin suosittelemaan AmB: tä alkuhoitona, vaikka lipidiformulaatioita on käytetty pelastusympäristössä onnistuneesti (7). Vaikka ei ole olemassa tutkimuksia, joissa sitä verrattaisiin AmB: hen ja flukonatsoliin, It-AmB: n vaste on vaihdellut 51-100%: sta ennen vuotta 1986 julkaistuissa tutkimuksissa ja flukonatsolilla se on lähes 79% (6, 8). Flukonatsolilla oireet häviävät 4-8 kuukauden kuluessa, vaikka aivo-selkäydinnesteen poikkeavuuksien normalisoinnissa on viivettä, joka voi jatkua shuntin läsnä ollessa. Kliinisten kokemusten perusteella elinikäistä atsolihoitoa suositellaan, koska taudin uusiutuminen on erittäin suuri (78%), joka todettiin pienessä sarjassa hoidon lopettamisen jälkeen (9).

potilaan hoitovasteen arviointi on ensisijaisesti sarjatarkastelua ja kliinistä harkintaa. Suotuisia merkkejä ovat Paluu premorbid-toimintaan, CF-tiittereiden väheneminen ja erinomainen sitoutuminen lääketieteelliseen hoitoon ja hoitoon. Joillakin kroonista aivokalvontulehdusta sairastavilla potilailla on tulenkestävä sairaus, jonka toipuminen on heikkoa tai paraneminen on poikkeuksellisen hidasta. Mikrobiologisen ja serologisen paranemisen arvioimiseksi saatetaan tarvita serologian ja toistuvan aivo-selkäydinnesteen arvioinnin yhdistelmää. Sitoutuminen neuvonta, arviointi huumeiden ja lääkkeiden yhteisvaikutukset, terapeuttinen huumeiden seuranta, ja harkinta vaihtoehtoisen sienilääkkeiden hoito voi olla tarpeen. Pelastushoito voi olla tarpeen CM-potilaille, joilla hoito on epäonnistunut ja/tai joilla on refraktaarinen kokkidioidinen sairaus. Sekä vorikonatsolia että posakonatsolia on käytetty tässä tilanteessa, ja tapausten määrä kasvaa ja kliininen kokemus tukee niiden käyttöä.

1. Thompson G, 3rd, Wang S, Bercovitch R, et al. Rutiininomaista aivo-SELKÄYDINNESTEANALYYSIÄ Koksidioidomykoosissa ei tarvita. PloS one 2013; 8(5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. The natural history of coccidioidic meningitis: VA-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16(2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Kokkidioidinen aivokalvontulehdus. Kliiniset tartuntataudit : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2006; 42(1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Sienten korkeampi fylogeneettinen luokitus. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Koksidioidomykoosi. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2005; 41(9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Flukonatsolihoito kokkidioidisen aivokalvontulehduksen hoitoon. NIAID-Mycoses-tutkimusryhmä. Sisätautien aikakirjat 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Coccidioidic meningitis: clinical presentation and management in the flukonazole era. Medicine 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Kokkidioidinen aivokalvontulehdus. Kolmenkymmenenyhden tapauksen analyysi ja kirjallisuuden tarkastelu. Medicine 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Onko koskaan turvallista lopettaa atsolihoito Kokkidioides immitis aivokalvontulehdus? Annals of internal medicine 1996; 124(3): 305-10.