laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen

Abstrakti

laparoskooppinen kolekystektomia (LC) on tällä hetkellä oireisten sappikivien ensisijainen hoitomuoto. Liittyvät komplikaatiot ovat sappitiehyeen vahinkoa, säilyttää yhteinen sappitiehyeen (CBD) kivet, ja siirtyminen kirurgiset leikkeet. Leikkeen siirtyminen CBD: hen voi esiintyä toistuvilla kolangiiteilla ajan kuluessa. Säilytetyt CBD-kivet voivat olla toinen syy toistuvaan kolangiittiin. Tapaus kahden kirurgiset leikkeet siirtymässä yhteiseen sappitiehyeen muutaman säilytti kiviä jälkeen LC on raportoitu tässä. Potilaalla oli toistuvia kuumejaksoja, epigastrium-kipua, keltaisuutta ja kutinaa 3 kuukautta LC: n jälkeen. Maksan toimintakokeet paljastivat obstruktiivisen keltaisuuden piirteitä. Vatsan ultraäänitutkimus osoitti laajentunutta CBD: tä muutamalla kivellä. Akuutin kolangiitin vuoksi tehtiin kiireellinen endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatografia, joka osoitti muutamia täyttövirheitä ja 2 lineaarista metallitiheyttä CBD: ssä. Muutama säilynyt kiviä sekä 2 kirurgiset leikkeet poistettiin onnistuneesti CBD endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatography jälkeen papillotomy käyttäen dormia kori. Potilaan tila parani huomattavasti toimenpiteen jälkeen.

© 2017 kirjoittaja (s). Julkaissut S. Karger AG, Basel

Johdanto

yksi yleisimmistä ja kalleimmista ruoansulatuselimistön sairauksista on sappikivitauti. Sappikivet ovat yleisiä etenkin länsimaisella väestöllä. Sappikivien esiintyvyys on Yhdysvalloissa noin 6% miehillä ja 9% naisilla. Vanhempi ikä, naissukupuoli ja lihavuus ovat muutamia sappikivien riskitekijöitä. Yleensä sappikivet eivät aiheuta oireita koko elämän aikana useimmille niitä kantaville ihmisille. Näitä kiviä kutsutaan sattumanvaraisiksi sappikiviksi ja ne tunnistetaan kuvantamistutkimuksissa eri syistä (esim., vatsakipu, lantion alueen sairaus ja epänormaalit maksan toimintakokeet ). Jos henkilö oireilee kivien takia, tilaa kutsutaan sappikivitaudiksi. Komplisoitumaton sappikivitauti viittaa tilaan, joka liittyy sapen koliikkiin ilman komplikaatioita. Sappikivitaudin komplikaatioita ovat akuutti kolekystiitti, koledokolitiaasi ja sapen haimatulehdus.

vaikka suurimmalle osalle potilaista, joilla on sappikiviä, ei tule sappikivistä johtuvia oireita, noin 15-25% oireilee 10-15 vuoden seurannan aikana, mutta heidän ensioireensa eivät yleensä ole vakavia . Potilaat, joille kehittyy oireita, raportoivat aluksi sappikoliikista eivätkä sappikivitaudin komplikaatioihin liittyvistä oireista. Koska satunnaiseen sappikivitautiin liittyvä kuolleisuus on huomattavasti pienempi kuin hoitoon liittyvä kuolleisuus, profylaktinen kolekystektomia ei ole tarkoitettu oireettomille potilaille. Kun oireet kehittyvät, niillä on taipumus uusiutua ja siten lisätä riskiä sappikivitaudin komplikaatioihin. Siksi kolekystektomiaa ei saa lykätä sappioireiden kehittymisen jälkeen. Sappikivien elektiivistä nonurgista hoitoa suositellaan kaikille oireileville potilaille, jotka ovat huonoja leikkausehdokkaita.

kolekystektomia on edelleen kultakanta sappikivitaudin hoidossa. Britanniassa tehtiin vuonna 2015 noin 60 000 kolekystektomia. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain arviolta 750 000 laparoskooppista kolekystektomia (LC) (noin 90% kaikista kolekystektomioista). Yleinen vakava komplikaatio määrä on edelleen suurempi kuin nähdään avoin kolekystektomia, vaikka lisääntynyt kokemus menettelyn viime niin monta vuotta . Laparoscopy tällä hetkellä tehdään 3-portti, 4-portti, tai yhden portin tekniikka, vaikka se voidaan suorittaa myös avoimen oikean ylävatsan viilto. Koska laparoskooppinen lähestymistapa ei vaadi rectus abdominis-lihaksen leikkaamista, se liittyy vähemmän leikkauksen jälkeiseen kipuun ja hyvään kosmeettiseen vaikutukseen. Lyhyt sairaalajakso, joka vähentää vapaapäiviä töistä, on lisäetuja avoimeen kolekystektomiaan verrattuna. LC-operaatiossa kystinen kanava jaetaan sen jälkeen, kun sen päälle on levitetty metallisia kirurgisia klipsejä. Tällä menettelyllä on myös muutamia luontaisia komplikaatioita kuten muutkin. Vakavia komplikaatioita, joita esiintyy LC ovat sapen vuotoja, sappitiehyen vahinkoa, verenvuoto, ja suoliston vahinkoa ajoittain.

yksi kolekystektomian komplikaatioista on kirurgisten klipsien siirtyminen yhteiseen sappitiehyeen (CBD), joskin hyvin harvinaista . Säilyttänyt CBD kivi on toinen komplikaatio usein jäänyt ennen LC. CBD-kivet voidaan jakaa primaari-ja sekundäärityyppeihin. Sekundaariset kivet, jotka ovat yleisimpiä, muodostuvat sappirakkoon ja siirtyvät sitten CBD: hen. PRIMAARIKIVIÄ, jotka muodostavat de Novon CBD: n sisällä, nähdään harvemmin. Stasis on tärkeä rooli muodostumista sappitiehyeen kiviä ja voi johtua ahtauma tai muita syitä tukos, kuten vieraita kappaleita. Siirretty leikkausliitin voisi olla yksi vierasesineitä, jotka tarjoavat nidus sappitiehyen kiviä. Leikkausliittimien siirtyminen on tunnettu ilmiö aina niiden käytöstä kirurgiassa lähtien. Siirtyneistä klipseistä johtuvat sappikivet ovat kuitenkin harvinaisia. Leikkauspihdin siirtyminen CBD: hen sappikiven aiheuttajaksi tunnistettiin ensimmäisen kerran vuonna 1979 avoimen kolekystektomian jälkeen.

molemmat näistä komplikaatioista (leikkauspidikkeiden ja säilytettyjen CBD-kivien siirtyminen) voidaan jättää helposti huomaamatta. Näiden molempien komplikaatioiden oireet voivat olla akuutteja tai toistuvia kolangiitteja vaihtelevan ajan kuluessa. Klipsin migraation tarkkaa patofysiologista prosessia ei tunneta läheskään. Kuvattu tässä on tapaus, jossa molemmat näistä komplikaatioista. Hänellä todettiin toistuva kolangiitti 3 kuukautta LC: n jälkeen.

tapauskertomus

38-vuotias nainen, jolla oli toistuvia keltaisuuskohtauksia. Keltaisuus oli aiemmin lievää ja vaihtelevaa luonnossa, joka kesti hänen historiansa mukaan 5-6 päivää. Hänellä oli myös korkea ajoittainen kuume juuri ennen keltaisuutta. Oikean kvadrantin ylävatsakipu, joka kesti alle 6 tuntia, liittyi keltaisuuteen. Jokaiseen episodiin liittyi lievää kutinaa ympäri kehoa. Potilas valitti näistä toistuvista oireista viimeisten 4 viikon ajan. Hän sairastui myös pahoinvointiin ja oksenteluun viime päivinä, kun hän päätti hakeutua lääkäriin. Hän oli läpikäynyt LC akuutin calculus kolekystiitti 4 kuukautta sitten. Aiemmin ei ollut vatsakipua, kuumetta tai keltaisuutta ennen LC: tä. Ultraäänitutkimus (USG) tehty juuri ennen LC osoitti laajentumaton CBD normaali LFT. Kliiniset tutkimukset paljastivat nestehukan ja keskivaikean ikteruksen. Hänellä todettiin 39,2°C: n lämpötila, johon liittyi takykardia (HR 130/min). Aiemman LC: n arvet havaittiin hänen vatsassaan. Oikeassa ylävatsassa oli arkuutta. Laboratorioindeksit olivat seuraavat: WBC 12 100/mL, alat 112 U/l (normaali 41: een asti), ASAT 169 U/L (normaali 40: een asti), ALP 671 U/L (normaali enintään 130: een asti) ja kokonaisbilirubiini 9, 6 mg/dL (normaali 1, 2: een asti). Seerumin amylaasi oli 46 U/L (normaali enintään 96) ja seerumin lipaasi oli 28 U/L (normaali enintään 51). USG: ssä havaittiin vain vähän distaalista CBD-kalkulia, jossa oli laajentuneita sappiradikaaleja. Näin vahvistettiin diagnoosi koledokolitiaasista, johon liittyi kolangiitti. Potilas laitettiin suonensisäiseen nesteytykseen ja kuumelääkkeisiin kipulääkkeillä. Laajakirjoiset antibiootit aloitettiin heti. Tehtiin kiireellinen endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatografia (ERCP). Pus nähtiin tihkuvan papillasta. CBD: hen ruiskutettiin pieni määrä kontrastia, mikä osoitti useita täyttövirheitä alemmassa CBD: ssä ja 2 lineaarista metallitiheyttä yhdessä vioista (Kuva 1). Leveä papillotomia tehtiin ja muutama kivi, mukaan lukien se, joka ympäröi 2 metallista leikkauspidikettä, poistettiin Dormia-korilla (kuva 2). Kipu ja kuume hävisivät toimenpiteen jälkeen, kun LFT normalisoitui asteittain. Potilas kotiutettiin kolmen vuorokauden sairaalahoidon jälkeen.

Keskustelu

CBD-kivien pitkäaikainen ilmaantuvuus kolekystektomian jälkeen on noin 10%. Suurin osa kivistä muodostaa de Novon, kun taas muutama voi muodostua leikkauksen suorien komplikaatioiden vuoksi. Ommelaineet tai metalliset klipsit voivat siirtyä CBD: hen, jossa ne toimivat kivenmuodostuksen niduksena . Ensimmäinen LC: n jälkeinen leikkauspidikkeen Siirtymä raportoitiin vuonna 1992 . Huolimatta erittäin suuri määrä LC suoritetaan maailmanlaajuisesti, alle 100 tapausta kirurgisten leikkeen muuttoliike on raportoitu kirjallisuudessa.

leikkeen siirtymisajan mediaani on yleensä 2 vuotta, mutta se voi vaihdella 11 päivästä 20 vuoteen, kun taas siirtyneiden leikkausten mediaaniluku on 1 (vaihteluväli 1-6) . Tarkka tapahtumasarja, joka johtaa klipin siirtymiseen, tunnetaan huonosti. Mahdollinen alkutapahtuma voi olla kystinen kanavakuolio. Tämä voi johtua vatsaontelon sisäisten elinten liikkeistä, iskemiasta tai infektiivisistä komplikaatioista johtuvasta paineesta . Leikkeen vaeltaa kohti polku alhainen vastus (yleensä CBD) . CBD: n ulkoneva klipsi edistää kivenmuodostusta. Aikanaan koko klipsi putoaa lopulta CBD: hen kiven suurentuessa. Myös pohjukaissuolihaavaa tai emboliaa aiheuttavaa klipsivaellusta on raportoitu . Klipsin migraation vuoksi muodostuneiden kivien kliininen esitys on samanlainen kuin ei-iatrogeenisilla kivillä. ERCP: n onnistumisprosentti näiden komplikaatioiden hoidossa on lähes 80 . Vähimmäismäärän leikkeitä asianmukaisella sijoittamisella pois kystisen kanavan ja CBD: n liittymästä tai absorboitavien leikkeiden käyttö voisi todennäköisesti estää leikkeen siirtymisen.

tässä jutussa korostetaan myös toista tärkeää asiaa, joka koski säilyneitä CBD-kiviä kolekystektomian jälkeen, koska CBD: ssä oli useita kiviä lukuun ottamatta sitä, joka muodostui siirrettyjen klippien päälle. Odottamaton säilytti CBD Kivi jälkeen kolekystektomia on harvinainen, mutta tunnustettu komplikaatio raportoitu ilmaantuvuus on noin 0,5–2,3% . Oireettomien CBD-kivien esiintymistiheys kolekystektomiaa läpikäyvillä on kirjallisuudessa noin 10%. Rutiiniseulontamenetelmät, viz. vatsan USG ja LFT, voisi silti jäädä säilyttänyt CBD kiviä monissa tapauksissa, kuten nykyinen. Siksi pöydällä olevan kolangiogrammin tai intra-operatiivisen laparoskooppisen ultraäänen käyttö säilytettyjen CBD-kivien esiintyvyyden vähentämiseksi voisi olla parempi vaihtoehto, mutta tähän mennessä ei ole olemassa ratkaisevaa näyttöä .

johtopäätös

klipsin migraatio ja säilyneet CBD-kivet ovat hyvin harvinaisia LC: n komplikaatioita. Ne olisi otettava huomioon erotusdiagnostiikassa toistuvan kolangiitin kolekystektomian jälkeisissä tapauksissa. Avain onnistuneeseen johtamiseen on epäillä heitä varhain ja kohdella sen mukaisesti.

Etiikkalausunto

potilaalta saatiin tietoon perustuva suostumus ennen tämän tutkimuksen julkaisemista.

tiedonanto

tekijällä ei ole kilpailevaa intressiä ilmoitettavaksi.

artikkeli / julkaisutiedot

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin vaatii kirjallisen luvan. Lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.