Lasten sydänpysähdys ja elvytys

ongelman kuvaus

se, mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

lapsipotilaan sydänpysähdykselle on ominaista reagoimattomuus ja normaalin hengityksen puute (vain satunnaisesti hengästyttävä), ja se on useimmiten seurausta apneasta tai hengitysvajauksesta, joka johtaa bradykardiaan ja sitten pulssittomaan sähköiseen toimintaan tai asystoliin.

hypoksia ja iskemia (asfyksia) etenee nopeasti 4-10 minuutin kuluessa.

rytmihäiriön aiheuttama äkillinen sydänpysähdys (kammiovärinä/takykardia) on paljon harvinaisempi lapsilla kuin aikuisilla, lukuun ottamatta erityisiä elvytystilanteita, kuten commotio cordis (äkillinen voimakas isku rintaan) tai synnynnäinen sydänsairaus tai pidentynyt QTc-aika.

lapsen ja vastasyntyneen sydänpysähdys johtuu lähes aina hengitysvajauksesta tai hengitysteiden tukkeutumisesta, ja kätkytkuolema on alle 6 kuukauden ikäisten lasten yleisin kuolinsyy.

opetus

kliiniset ominaisuudet

Apnea, reagoimattomuus, sanallisten tai fyysisten ärsykkeiden vasteen puuttuminen luonnehtivat lapsipotilaan sydänpysähdystä. Satunnaista haukkomista lukuun ottamatta hengitys vaivaa harvoin. Pupillit ovat yleensä kiinteitä ja laajentuneet maksimaalisesti, ja myoklonisia nykäyksiä tai kohtauksia voidaan nähdä hypoksiaa ennen tai heti sen jälkeen, kun spontaani verenkierto palaa.

sairaalan ulkopuolella suurin osa lapsipotilaiden sydänpysähdyksistä tapahtuu kotona tai sen ympäristössä, noin 30% sivullisten ELVYTYSPROSENTEISTA. Nopean toiminnan ryhmien saapuessa sairaalaan lähes 90% lasten sydänpysähdyksistä tapahtuu teho-osastolla.

avainpisteet

kaikkien lapsipotilaiden, joilla ei ole pulssia sydämenpysähdyksestä, tulisi saada vähintään erinomainen rintakehän painelu veren kiertämiseksi, mutta maallikoiden tai terveydenhuollon tarjoajien pelastushengitys on edelleen tärkeä osa imeväisten ja lasten elvytystä.

Pediatric animal (porsaat) and human registry data (Japani) indicate that rescue breathing as part of CPR provided by first responders/sivulliset for out-of-hospital artistic sydänpysähdys on tärkeää, ja sekä rescue breathing että rintakehän painelu ovat tärkeitä silloin, kun pysäytyksen etiologia ei ole ilmeinen sydänperäinen syy (esim.noin 70% Pediatric out-of-hospital arrests).

samat periaatteet kuin aikuisilla (paina kovaa > 5 cm, työnnä nopeasti > 100/minuutti, anna rintakehän rekyylin olla täydellinen, pidä puristuksen keskeytykset mahdollisimman vähäisinä ja älä yliviritä > 12/minuutti) pätevät lapsiin.

kuten aikuisillakin, painelu-puhalluselvytyksen laatu ei useinkaan ole paras mahdollinen, ja hyvälaatuinen painelu-puhalluselvytys (syvä, nopea, täysi vapautuminen, vähäiset keskeytykset, ei ylivirittynyt) on yhteydessä painelu-puhalluselvytyksen parempiin tuloksiin.

tärkeää on nopea EKG-rytmien tunnistus ja sokki (VF/VT), jolloin aloitusenergia-annos on 2-4 J/kg. Jos ei ole vastetta perus C-A-B lähestymistapa, etsiä ja hoitaa palautuvia syitä sydänpysähdyksen.

hätätilanteiden hallinta

hätätilanteiden hoitovaiheet

ensin todetaan reagoimattomuus ja tehokkaan hengityksen puute. Jos lapsipotilaan sydänpysähdys todetaan tai sitä epäillään voimakkaasti, älä viivyttele. Huuda apua ja aloita elvytys painelemalla rintakehää keskellä rintakehää siten, että puristuksen ja ilmanvaihdon suhde on 30 painelua, joita seuraa kaksi nopeaa hengitystä.

maallikot eivät saa viivyttää rintakehän painelua pulssin tarkistamiseksi, koska se on epäluotettava ja usein harhaanjohtava. Terveydenhuollon ammattilaisten ei tule viivyttää rintakehän painelua enempää kuin 10 Sekuntia pulssin tarkistusta varten, minkä jälkeen painelun on oltava kovaa (> 5 cm), nopeaa (> 100/min), hyvin vähän keskeytynyttä, täysin vapautunutta rintakehän painelua.

tuuletusta tulee tehdä 10-12 kertaa minuutissa, ja on kiinnitettävä huomiota siihen, että vältetään ylivirittyminen.

jos saatavilla on AED tai monitori, arvioidaan shokable rhythm (VF/VT) ja defibrillaatti, jossa aloitusannoksena on 2 joulea / kg, minkä jälkeen annos kaksinkertaistetaan 4 jouleen / kg, jos se ei onnistu. Jos rytmi on järkyttävä, jatka 2 minuutin sykleillä rintakehän painelua, jota seuraa yksi shokki.

harkitse epinefriinin antamista 3-5 minuutin välein, ja jos VF/VT jatkuu, harkitse amiodaronin antamista 5 mg/kg laskimoon tai IO: ssa, minkä jälkeen lääkkeen kiertäminen elvytyksen kanssa ja sitten sokki defibrillaatiksi.

vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat lidokaiini tai vasopressiini, mutta amiodaroni on suositeltavin.

jos rytmi ei ole järkyttävä, jatka erinomaista elvytystä lisäämällä epinefriiniä 10 mikrogrammaa/kg IV/IO 3-5 minuutin välein. Suurempia annoksia epinefriiniä ei ole osoitettu olevan hyötyä, ja ovat mahdollisesti haitallisia.

titrataan elvytyksen laatua (syvyys, nopeus, täysi vapautuminen, ilmanvaihto) siten, että diastolinen verenpaine on 30 mm Hg ja loppuveden CO2 > 15 mm Hg. Vuoroveden aiheuttama hiilidioksidi heijastaa usein elvytyksen laatua (esim. korreloi keuhkojen verenvirtaukseen), ja voi siten tarjota tavoitteellisen kohteen. Nämä tavoitteet on yhdistetty eläinten ja aikuisten parantuneeseen spontaanin verenkierron palautumiseen.

jos sydänpysähdyksen uhri ei reagoi näihin perushoitoihin, on etsittävä ja hoidettava palautuvia sydänpysähdyksen syitä, kuten hypotermia, asidoosi, hyperkalemia, keuhkoembolia, ilmarinta, perikardiaalinen tamponaatio ja hypovolemia.

hoitopisteet, joita ei tule jättää väliin

työnnä kovaa (vähintään 1/3 lapsen rintakehän etu-takaläpimitta, alle 8-vuotiaalla noin 5 cm ja vastasyntyneellä noin 4 cm vastasyntyneestä 1-vuotiaaseen). Paina nopeasti, vähintään 100-120 kertaa minuutissa kaikenikäisille.

minimoi keskeytykset alle 10 sekuntiin milloin tahansa.

salli koko rintakehän rekyyli ilman ”nojaa” puristusten välissä. Nojaaminen niinkin pienellä kuin 2,5 kilon voimalla voi estää laskimopaluun, nostaa oikean eteisen painetta ja laskea sepelvaltimon perfuusiopainetta.

älä liioittele: noin 12 / minuutti lapsilla ja noin 20 / minuutti imeväisillä.

jos rytmi on shokeeraava, harkitse 2 J / kg annosta joko anterior-apikaalisessa pad-asennossa tai anterior-posteriorisessa asennossa. Jos rytmi on VF/VT, anna AED-shokki, vaikka lasten vaimennettuja tyynyjä ei olisikaan saatavilla. Huomaa, että ld100 shockable rytmi ei oikeastaan ole shokki ollenkaan.

minkään ALS-lääkkeen ei ole osoitettu parantavan selviytymistä sairaalasta kotiutumiseen asti eikä sen jälkeenkään. Vaikka epinefriiniä suositellaan lääkkeeksi, sitä ei ole vahvistettu RCT-testauksessa.

lapsipotilaiden sydänpysähdyksen jälkeistä terapeuttista hypotermiaa tutkitaan tällä hetkellä. On olemassa vastapaino jäähdytyksen laitokselle sydänpysähdyksen jälkeen.

lääkkeet ja annokset

kuten edellä, ALS-lääkkeen ei ole todettu parantavan selviytymistä sairaalasta kotiutumiseen asti.

epinefriini 10 mikrog/kg/annos laskimonsisäisesti tai IO: n kautta (endotrakeaalista annostelua ei suositella rutiininomaisesti)

amiodaroni refraktoriseen VF/VT: hen annostuksella 5 mg/ktg/annos laskimonsisäisesti tai IO: n kautta.

muut erityisissä elvytysolosuhteissa käytettävät lääkkeet, kuten hyperkalemia: kalsium, bikarbonaatti, glukoosi, insuliini, Kayeksalaatti, hyperventilaatio.

diagnoosi

diagnoosin määrittäminen

sydänpysähdys lapsilla on yleensä hengitysvajauksen ja/tai sokin lopputulos.

hypoksia ja iskemia johtavat hypotensioon, apneaan ja bradykardiaan, joiden huono perfuusio johtaa useimmiten herneen (pulssiton sähköinen aktiivisuus) tai asystoleen.

potilaan siirtymät reagoimattomuuteen, muun kuin satunnaisen hengästymisen puutteeseen ja sanallisten tai fyysisten ärsykkeiden vasteen puutteeseen. Pulsseja on vaikea tunnustella kaulavaltimon, olkavarren tai reisiluun kohdissa keskitetysti, ja kapillaarikuormitus viivästyy huomattavasti > 3 sekuntia. Pupillit laajentuvat ja kiinteytyvät.

diagnostinen lähestymistapa

on etsittävä ja hoidettava palautuvia syitä.

Aloita rintakehän painelu, soita apua ja selvitä nopeasti, onko iskurytmi olemassa. Jos ei järkyttävä, jatka CPR, tilata adrenaliini ja etsiä hoidettavissa syitä, kuten myrkkyjä (vastalääkkeet), elektrolyyttitasapainon, fyysiset esteet sydämen täyttö (ilmarinta, perikardiaalinen tamponade), hypotermia, tai keuhkoembolia.

jos korjautuva syy havaitaan, ECMO: N (E-CPR) harkintaa tulee harkita keskuksissa, joissa ECMO on käytettävissä nopeasti.

diagnostiset testit

yleensä tarvitaan verikaasu, laktaatti, elektrolyytit, glukoosi, täydellinen verenkuva, magnesium, kalsium, sisälämpötila ja rintakehän röntgenkuva.

Patofysiologia

laadukas manuaalinen lasten elvytys (kova, nopea, vähän keskeytynyt, ei liikaa ilmastoitu) tuottaa yleensä noin 1/3 sydämen normaalista tuotoksesta. Tästä syystä ilmanvaihdon ei tarvitse olla voimakasta. Yli-ilmanvaihto paineistaa rintakehää, vähentää laskimopaluuta, nostaa intratorakista painetta ja laskee sepelvaltimon perfuusiopainetta.

Uloshengitetty CO2, joka on > 15 mm Hg, viittaa yleensä hyvään keuhkoverenvirtaan elvytyksen yhteydessä ja tarkoittaa hyvää systeemistä virtausta ja sepelvaltimon perfuusiopainetta > 25 mm Hg (yhdistettynä ROSC: hen).

jos diastolinen verenpaine on alhainen eikä se parane tasolle >30 mmHg elvytyksen laadun säätämisellä, vasopressori (kuten epinefriini) voi auttaa näiden tavoiteparametrien saavuttamisessa. Haittapuolena, liiallinen rajoittaminen perifeeristen tai keuhkojen mikrovessels voi aiheuttaa edelleen paikallinen iskemia ja hypoperfuusio elintärkeiden kudosten ja elinten.

kumulatiiviset suuremmat epinefriiniannokset on yhdistetty huonompaan eloonjäämiseen ja neurologiseen lopputulokseen, mutta syy-yhteyttä ei ole lopullisesti osoitettu.

epidemiologia

yleensä hengitysvaikeuksien/vajaatoiminnan aiheuttama hypoksia ja iskemia on ensisijainen sydänpysähdyksen aiheuttaja imeväisillä ja lapsilla.

Yhdysvalloissa arvioidaan, että yli 4 000 lasta vuodessa saa sairaalahoidon ulkopuolella 7-10 prosentin eloonjäämisprosentin ja yli 4 000 lasta vuodessa saa sairaalahoidossa noin 23-30 prosentin eloonjäämisprosentin.

erityisnäkökohtia hoitotyöhön ja siihen liittyville terveydenhuollon ammattilaisille.

NA

mitä todisteita on?

(tarjoaa evidence evaluation workshets and discussion for key topics involving pediatric resuscitation diagnosis, treatment, drugs, equipment, and techniques. Päivitetty lokakuussa 2010. Tarkistetaan 5 vuoden välein. Tarjoaa perustelut C – A-B vs A-B-C lähestymistavalle.)

(Täydelliset suositukset diagnosointiin, hoitoon, lääkkeisiin, välineisiin ja tekniikoihin. Päivitetty lokakuussa 2010 American Heart Associationin Pediatric Subcommittee.)

(Japanin Kansallisrekisterin todisteet siitä, että nykyiset sydänpysähdykset ja elvytys sairaalaprosessin ulkopuolella ja tulokset ovat ikäsidonnaisia ja että hengitystiesyyt ovat lapsilla yleisempiä kuin oletetut sydänperäiset syyt.)

(Aha National Registry of CPR: n (get with the Guidelines-Resuscitation) todisteet siitä, että syanoottista ja asyanoottista sydänsairautta sairastavien lasten hoitoprosessi ja hoitotulokset ovat erilaiset kuin aiemmin on raportoitu koko väestön osalta.)

(Uusi tehosterokotus, mukaan lukien lyhyt ja usein toistuva kertausharjoitus, voi parantaa elvytysprosessin laatua. Reaaliaikaisen palautteen lisääminen parantaa elvytyksen laatua entisestään.)

(Avainkäsikirjoitus, joka kuvaa pelastushengityksen hyötyä osana lasten elvytystä, kun sitä tarjotaan suuren maan rekisterissä. On huomattava, että oletetun sydämen etiologian osalta vain CC ja CC pelastushengityksellä eivät olleet merkittävästi erilaisia, ja molemmat olivat parempia kuin ei sivullisten CPR. Niillä, joilla ei ole oletettua sydämen etiologiaa, pelastushengityksellä varustettu CC oli huomattavasti parempi kuin pelkällä CC: llä tai ilman CPR: ää.)

(Aha national registry of CPR (get with the Guidelines-Resuscitation) – Avainkäsikirjoitus, jossa kuvataan bradykardian aikana aloitettuun huonoon perfuusioon (pulssittoman sydänpysähdyksen sijaan) liittyviä parempia tuloksia, vaikka korjattaisiin muiden tunnettujen ja mahdollisesti sekoittavien tekijöiden perusteella.)

(ensimmäinen käsikirjoitus, joka kuvaa painelu-puhalluselvytyksen laadun maisemaa yhdessä PICU: ssa ja parempilaatuisen painelu-puhalluselvytyksen (syvä, nopea, keskeytymätön) yhteyttä hemodynamiikkaan ja lopputuloksiin.)

(sairaalan ulkopuolisen ja sairaalan sisäisen sydänpysähdyksen etiologioiden, hoitoprosessin ja tulosten vertailu alustavana tutkimuksena lasten sydänpysähdyksen terapeuttisesta hypotermiasta.)

(Yhteenveto erityisistä elvytysolosuhteista, jotka on otettava huomioon synnynnäisestä sydänsairaudesta kärsivien lasten elvytyksessä.)