Liittyvätkö migreeni ja kaksisuuntainen mielialahäiriö toisiinsa?

esiintyvyys on epidemiologisissa tutkimuksissa yleensä 10-15%, ja migreeni on yleisempää naisilla kuin miehillä (Silberstein ja Lipton, 1993). Neurokemiallisten häiriöiden ajatellaan liittyvän ensisijaisesti serotonergisiin (Silberstein, 1994) ja dopaminergisiin järjestelmiin (Hargreaves ja Shepheard, 1999). Serotonergisiin neuroneihin tai reseptoreihin vaikuttavat lääkkeet voivat aiheuttaa migreenipäänsärkyä, ja migreenipotilaat ovat muita herkempiä dopaminergiselle stimulaatiolle. Familiaalisesta hemiplegisestä migreenistä on löydetty hermoston kalsiumkanavien toimintahäiriöitä (Hargreaves and Shepheard, 1999).

migreenin ja affektiivisten häiriöiden Oheissairaus

kahdessa tutkimuksessa haastateltiin yhteensä 102 potilasta, joista 79% oli 18-65-vuotiaita, joilla oli vakavia affektiivisia häiriöitä (Fasmer, 2001; Fasmer ja Oedegaard, 2002). Ensimmäisessä tutkimuksessa haastattelimme 62 potilasta, joilla oli vakavia mielialahäiriöitä, ja tutkimme migreenin yleisyyttä potilailla, joilla oli unipolaarinen ja kaksisuuntainen mielialahäiriö (BD) (Fasmer, 2001). Toisessa tutkimuksessa rekrytoimme 40 potilasta lisää, ja koko potilasryhmässä (n=102) tarkastelimme tarkemmin migreenipotilaiden kliinisiä ominaisuuksia verrattuna niihin, joilla ei ollut migreeniä (Fasmer ja Oedegaard, 2001). Käytimme kliinistä haastattelua, joka perustui DSM-IV: n kriteereihin ja jota täydennettiin Akiskalin affektiivisten temperamenttien kriteereillä (Akiskal and Akiskal, 1992; Akiskal and Mallya, 1987). Tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö (BDI) diagnosoitiin DSM-IV: n mukaisesti, kun taas tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö (BDII) käsitti potilaat, joilla oli vakavien masennusjaksojen lisäksi joko diskreettejä hypomaanisia jaksoja tai affektiivinen temperamentti (syklotyymi tai hypertyymi). Migreenin diagnosointiin käytimme kansainvälisen Päänsärkyyhdistyksen (International Headache Society, 1988) kriteerejä.

molemmissa tutkimuksissa migreeni todettiin yleiseksi oheissairaudeksi potilailla, joilla oli unipolaarinen depressiivinen häiriö tai BD, ja se vaikutti noin puoleen potilaista kummassakin ryhmässä. Suurin osa haastattelemistamme potilaista ei kuitenkaan esittänyt migreenipäänsäryä näkyvänä valituksena, eikä migreenihistoriaa useinkaan merkitty sairaalan asiakirjoihin. Mielenkiintoisin löydös oli huomattava ero BDI-ja BDII-potilaiden välillä, sillä migreeni oli selvästi yleisempää BDII-ryhmässä kuin BDI-ryhmässä. Toisessa tutkimuksessamme 82 prosentilla BDII-potilaista oli migreeni, kun BDI-potilaista vastaava luku oli 27 prosenttia (Kuva). On paljon todisteita, myös omamme, jotka osoittavat, että BDI-ja BDII-potilaat edustavat kahta erilaista nosologista tilaa (Coryell, 1996). Tuloksemme ovat samanlaiset kuin Endicottin (1989) tutkimuksessa, jossa huomattiin migreenin esiintymistiheys (51%) potilailla, joilla on samanlaisia ominaisuuksia kuin BDII-potilailla, kuten tässä tutkimuksessa on määritelty.

merkittävimmät kliinisiin ominaisuuksiin liittyvät löydökset olivat se, että migreenipotilailla oli enemmän affektiivisia temperamentteja (47% ja 22% potilailla, joilla ei ollut migreeniä) ja enemmän ahdistuneisuushäiriöitä. Heillä oli todennäköisemmin paniikkihäiriö (51% vs 24%) ja agorafobia (58% vs 27%) kuin potilailla, joilla ei ollut migreeniä. Masennusjaksojen oireet olivat samankaltaiset, paitsi että migreenipotilaat raportoivat ärtyneisyyttä ja epäluuloisuutta useammin.

kahdessa epidemiologisessa tutkimuksessa, toinen Zürichistä, Sveitsistä, (Merikangas et al., 1990) ja yksi Detroitin (Breslau ja Davis, 1992), selkeä yhteys migreenin ja suurten affektiivisten häiriöiden välillä on löydetty (Breslau et al., 1994). Zürichin tutkimuksessa migreenipotilailla kaksisuuntaisten spektrihäiriöiden esiintyvyys kolminkertaistui yhden vuoden aikana (9% vs. 3%), maanisten jaksojen määrä lisääntyi huomattavasti ja vakavan masennuksen esiintyvyys kaksinkertaistui (15% vs. 7%).

vaikka näitä tuloksia ei voi suoraan verrata omiimme, ne osoittavat, että migreenin ja affektiivisten häiriöiden yhteyttä ei löydy vain niin valitusta ryhmästä kuin olemme tutkineet. Näissä epidemiologisissa tutkimuksissa migreenipotilailla oli myös tavallista useammin ahdistuneisuushäiriöitä. Breslaun ja Davisin tutkimuksessa (1992) esiintymistiheys kaksinkertaistui verrattuna ihmisiin, joilla ei ollut migreeniä, ja yhteys paniikkihäiriöön oli erityisen vahva, kuusinkertaistui. Toisin kuin nämä havainnot affektiivisia häiriöitä sairastavilla potilailla, skitsofreniapotilailla tehdyssä tutkimuksessa ei todettu migreenin yleisyyttä (Kuritzky ym., 1999).

toisessa tutkimuksessamme ensimmäisen ahdistuneisuushäiriön (useimmiten tietyn fobian) alkamisikä migreenipotilailla oli 15 vuotta. Tämä oli aiemmin kuin migreenin puhkeaminen (21 vuotta), joka taas oli aikaisemmin kuin ensimmäisen masennusjakson puhkeaminen (26 vuotta). Ensimmäinen hypomaaninen episodi tapahtui 28-vuotiaana (Kuva). Nämä kronologiset suhteet ovat yhtäpitäviä aiempien tutkimusten kanssa. Ahdistuneisuushäiriöiden suuri esiintyvyys potilailla, joilla on vakavia mielialahäiriöitä ja samanaikainen migreeni, tukee hypoteesia, että migreenin, ahdistuneisuuden ja masennuksen välillä on syndroomallinen yhteys (Merikangas ym., 1990). Haluaisimme lisätä, että kaksisuuntainen mielialahäiriö olisi sisällytettävä osaksi tätä oireyhtymää, ja mahdollisesti läsnäolo migreeni voidaan käyttää rajaamaan erillinen alaryhmä suurten affektiivisten häiriöiden.

Hoitonäkökohdat molempien häiriöiden osalta

tietojemme mukaan ei ole olemassa tutkimuksia, joissa olisi erityisesti tutkittu lääkehoitovasteita potilailla, joilla on vakavia affektiivisia häiriöitä ja samanaikainen migreeni. Lääkehoitosuositusten on siksi perustuttava neurologisesta kirjallisuudesta saatuihin tietoihin yhdistettynä masennushäiriön, BDII: n ja paniikkihäiriön hoidosta saatuihin tietoihin.

masennuslääkkeistä amitriptyliini (Elavil, Endep) on lääke, jota on parhaiten tutkittu migreenin profylaktisessa hoidossa ja jonka on osoitettu vähentävän kohtausten esiintymistiheyttä 40%. Tämä vaikutus ei näytä olevan yhteydessä sen vaikutukseen masennukseen (Ramadan et al., 1997). Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ovat tehottomampia kuin joko amitriptyliini tai propanololi (Inderaali) (Silberstein, 1998).

avoimissa tutkimuksissa litiumin on osoitettu olevan hyödyllistä joillakin migreenipotilailla (Medina and Diamond, 1981), mutta toiset ovat raportoineet migreenin pahenevan litiumin myötä (Peatfield and Rose, 1981). Karbamatsepiini (Tegretol) ei näytä olevan mitään vaikutusta potilailla, joilla on migreeni (Post ja Silberstein, 1994).

useat sekä avoimet että kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että Valproaatilla (Depakene) on ennaltaehkäisevä vaikutus migreenissä, mikä vähentää kohtausten määrää, päänsäryn kestoa ja kivun voimakkuutta (Silberstein, 1996). Valproaatilla on näin ollen vaikutusta kolmeen pääoireryhmään migreeni-ja liitännäissairauksia sairastavilla potilailla: päänsärkyyn, mielialan epävakauteen ja paniikkikohtauksiin (Freeman ym., 2002).

migreenin akuutissa hoidossa käytetään yleensä triptaaneja, jotka vaikuttavat yhdessä vasokonstriktion ja vähentyneen tulehdusvälittäjien vapautumisen kanssa (Blier ja Bergeron, 1995). Vanhin ja parhaiten tutkittu on sumatriptaani (Imitrex). Vaikka sumatriptaanilla on ilmeisesti rajallinen kyky tunkeutua veri-aivoesteen läpi (Millson et al., 2000), se on yhdistetty serotoniinioireyhtymää muistuttaviin haittavaikutuksiin yhdistettynä keskushermostoon vaikuttaviin serotonergisiin lääkkeisiin. Raportoitujen tapausten määrä on kuitenkin pieni, ja useimmat potilaat näyttävät sietävän tätä yhdistelmää ongelmitta (Gardner ja Lynd, 1998).

on teoreettisesti mahdollista, että triptaanien käyttö voi lisätä masennustilan riskiä, erityisesti uudempien, lipofiilisyyttä parantaneiden, mutta tätä ei voitu vahvistaa tuoreessa tutkimuksessa konsultointinopeuksista yleisessä käytännössä (Millson et al., 2000).

tunnustus

tätä tutkimusta on tukenut taloudellisesti Gerda Meyer Nyquist gulbrandsonin ja Gerdt Meyer Nyquistin perintö.

Akiskal HS, Akiskal K (1992), Syklothymic, hyperthymic, and depressive temperaments as subaffective variants of mood disorders. Julkaisussa: American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 11, Tasman A, Riba MB, toim. Washington, D. C.: American Psychiatric Press, s. 43-62.

Akiskal HS, Mallya G (1987), Criteria for the ”soft” bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacol Bull 23 (1):68-73.

Aurora SK, Welch KM (2000), migreeni: Auran kuvantaminen. Curr Opin Neurol 13 (3): 273-276.

Blier P, Bergeron R (1995), the safety of concerning use of sumatriptan and depressive treatments. J Clin Psychopharmacol 15 (2): 106-109.

Breslau N, Davis GC (1992), Migreen, major depression and panic disorder: a prospective epidemiologic study of young adults. Cephalalgia 12(2): 85-90 .

Breslau N, Merikangas K, Bowden CL (1994), Coorbidity of migreen and major affective disorders. Neurologia 44 (10 suppl 7): S17-S22.

Coryell W (1996), Bipolar II disorder: a progress report. J Disord 41(3):159-162.

Davidoff RA (1995), Migreen: Manifestations, Patogenesis, and Management. Philadelphia: F. A. Davis.

Endicott NA (1989), Psychophysiological correlates of ” Bipolarity.”J Affect Disord 17(1):47-56.

Fasmer OB (2001), the prevalence of migreen in patients with bipolar and unipolar affective disorders. Cephalalgia 21(9): 894-899.

Fasmer OB, Oedegaard KJ (2001), Clinical characteristics of patients with major affective disorders and coorbid migreen. World Journal of Biological Psychiatry 2 (3): 149-155.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL (2002), the coorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Disord 68(1):1-23.

Gardner DM, Lynd LD (1998), sumatriptaanin vasta-aiheet ja serotoniinioireyhtymä. Muut 32(1): 33-38.

Hargreaves RJ, Shepheard SL (1999), Patophysiology of migreen-new insights. Can J Neurol Sci 26 (suppl 3): S12-S19.

International Headache Society, Headache Classification Committee (1988), classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8 (suppl 7): 1-96.

Kuritzky A, Mazeh D, Levi a (1999), päänsärky skitsofreniapotilailla: kontrolloitu tutkimus. Cephalalgia 19(8): 725-727 .

Medina JL, Diamond S (1981), syklinen migreeni. Arch Neurol 38 (6): 343-344.

Merikangas KR, Angst J, Isler H (1990), migreeni ja psykopatologia. Tulokset Zürichin kohorttitutkimuksesta nuorista aikuisista. Arch Gen Psychiatry 47 (9): 849-853.

Millson D, Frischer M, Croft P, Goadsby PJ (2000), Are triptans with enhanced lipophilicity used for the acute treatment of migreeni associated with an increased consulting rate for depressive illness? Cephalalgia 20(8): 732-737.

Peatfield RC, Rose FC (1981), migreenin paheneminen litiumhoidolla. Päänsärky 21 (4): 140-142.

Post RM, Silberstein SD (1994), Shared mechanisms in affective illness, epilepsia, and migreen. Neurologia 44 (10 suppl 7): S37-S47.

Ramadan NM, Schultz LL, Gilkey SJ (1997), migreeni profylaktinen drugs: proof of efficacy, utilization and cost. Cephalalgia 17(2): 73-80.

Silberstein SD (1994), serotoniini (5-HT) ja migreeni. Päänsärky 34 (7): 408-417.

Silberstein SD (1996), Divalproex sodium in headache: literature review and clinical guidelines. Päänsärky 36 (9): 547-555.