miten (ja kuinka paljon) lääkäreille maksetaan: miksi sillä on väliä

BY admin
|
Jan 15, 2019 Andrew Longhurst

miten maksamme lääkäreille julkisen terveydenhuoltojärjestelmämme kautta on tärkeä kysymys, jota ei juuri käsitellä julkisuudessa, vaikka lääkärikorvaukset muodostavat merkittävän osan maakunnan budjetista ja ovat olleet viime vuosina nopeimmin kasvavia terveydenhuollon kustannuksia.

BC: n tilintarkastaja teki vuonna 2014 erittäin hyödyllisen analyysin. Hän huomasi, että Brittiläinen Kolumbia maksoi yli 3 dollaria.6 miljardia sen 10,346 lääkärit 2011/12, joka käsittää noin yhdeksän prosenttia koko maakunnan budjetista.1 jos asiaa vertaa, se on suunnilleen saman verran julkista rahoitusta sosiaalipalveluihin ja asumiseen yhteensä (9,4 prosenttia vuonna 2011/12).2

BC: ssä on kaksi päälääkärin maksumallia. Suurin osa lääkäreistä saa valtion maksuja fee-for-service-mallin mukaisesti, ja he työskentelevät pääasiassa itsenäisinä urakoitsijoina, jotka laskuttavat julkista vakuutustamme (Medical Services Plan tai MSP).

palvelumaksukorvauksessa lääkärit laskuttavat MSP: n jokaisesta tarjotusta palvelusta (jokaisella on erillinen laskutuskoodi ja BC: n terveysministeriön ja lääkärien neuvottelema taksa). Tilintarkastajan mukaan vuonna 2011/12 palvelumaksut olivat yhteensä 3 miljardia dollaria.3 maksu-for-service rahoitus stream eroaa siitä, miten julkiset varat jaetaan useimpien muiden terveydenhuollon tarjoajien, suurelta osin, koska useimmat kompensoidaan neuvotelluissa työehtosopimuksissa, jotka antavat hallitukselle varmuuden menoja yli eliniän työehtosopimuksen (usein 3-4 vuotta ehdoilla). Mutta koska palvelumaksuilla ei ole ylärajaa minään verovuonna, tämä korvausmalli asettaa haasteita julkisen terveydenhuollon menojen tehokkaalle suunnittelulle ja hallinnalle.

Palvelumaksukorvauksen lisäksi vaihtoehtoisessa maksuohjelmassa (APP) maksetaan sopimuslääkäripalveluja sessio-ja palkkakorvausmallien avulla (joita kutsutaan myös palvelusopimuksiksi). Jotkut lääkärit, jotka työskentelevät sairaaloissa ja terveysviranomaisten kliinisessä ympäristössä, kuten Yleislääkärit päivystyksessä, saavat tällaisia sopimuksia. APP maksoi 410 miljoonaa dollaria vuonna 2011/12 lääkäreille.4

Canadian Institute for Health Informationin tuoreemmat tiedot osoittavat, että palvelumaksut BC: ssä muodostivat 79 prosenttia kaikista lääkärimaksuista vuonna 2015/16.5

lääkärit saavat hyvän korvauksen-ja heille maksetaan yli viisi kertaa enemmän kuin keskimäärin BC: n työntekijälle

kuusitoista vuotta sitten, Royal Commission on the Future of Health Care in Canada (tunnetaan nimellä Romanow Commission) ilmaisi huolensa siitä, että lääkäreiden tulojen kasvu voi uhata ponnisteluja hillitä terveydenhuollon kustannuksia.6 Romanowin komission huolenaiheet olivat ennalta havaittavia. Sisään 2013, taloustieteilijät Hugh Grant (University of Winnipeg) ja Jeremiah Hurley (McMaster University) totesi, että vuosina 2001 ja 2010, netto todellinen lääkärin tulot Kanadassa kasvoi $187,134 $ 248,113. 7 he päättelivät:

”vuonna 11 vuotta siitä, kun Romanow komissio varoitti, että tulot lääkärit uhkasi tulla merkittävä kuljettaja Kanadan terveydenhuollon kustannukset, lääkärit tässä maassa eteni liitu joitakin nopeimpia voittoja käyttöönoton jälkeen medicare. Vuodesta 2000 lähtien kuilu sen välillä, mitä keskivertolääkäri tienaa, ja sen välillä, mitä keskivertotyöllistetty Kanadalainen työntekijä ansaitsee, on erkaantunut enemmän kuin koskaan ennen. … Kaikki tämä on tapahtunut, vaikka lääkärit ovat itse asiassa tarjonneet hieman vähemmän palveluja potilaille.”8

samoin vuonna 2011 tehdyssä Canadian Institute for Health Information (CIHI)-tutkimuksessa havaittiin, että lääkärikorvaukset olivat nopeimmin kasvavia terveydenhoitokulujen ajureita edellisellä vuosikymmenellä (1998-2008). Itse asiassa lääkärin palkka nousi keskimäärin 6.8 prosenttia vuodessa kyseisenä ajanjaksona, mikä on paljon suurempi kuin muiden sosiaali-ja terveysalan työntekijöiden saama hyöty.9 hieman yli puolet tästä kasvusta (3,6% vuodessa) johtui palvelumaksujen laskutusaikataulujen kasvusta.

BC: ssä keskimääräinen lääkäri sai lääninhallitukselta 2015/16 284 918 dollaria bruttopalkkioita-yli viisi kertaa enemmän kuin kokoaikaisen keskivertotyöntekijän vuosittaiset työtulot BC: ssä (55 776 dollaria). Maksut keskimääräinen lääkäri (ei välttämättä työskentelee kokopäiväisesti) olivat merkittävästi korkeammat kuin tulot työntekijöiden missään muussa terveydenhuollon ammattiin (ei-lääkärin palkka keskimäärin $58,114), mukaan lukien hoitotyön ($71,168) ja ei-hoitotyön terveydenhuollon ammatteja ($74,008).10

miksi tällä on merkitystä?

edellä mainitut luvut eivät vastaa yleiskustannuksia, jotka monien lääkäreiden on maksettava (esim.klinikkatilojen vuokraamisesta ja maksavasta henkilökunnasta)—asiaa käsitellään yksityiskohtaisemmin jäljempänä. Lääkärien, muiden terveydenhuollon tarjoajien ja KESKIVERTOTYÖNTEKIJÄN tulojen välillä on kuitenkin suuri kuilu, mikä osaltaan lisää vakavien tuloerojen huolestuttavaa kasvua. Ironista kyllä, tiedämme suuresta todistusaineistosta, että kasvava eriarvoisuus on suoraan yhteydessä heikompituloisten heikkoon terveyteen ja korkeampiin julkisiin terveydenhuoltokustannuksiin (esim.sairaalahoidon ja kroonisten sairauksien lisääntyminen), muiden yhteiskunnallisten ongelmien joukossa.11 Sen sijaan, että korkea lääkäripalkka auttaisi parantamaan terveyttä, se edistää suurempaa eriarvoistumisongelmaa.

lääkärien välinen tuloero: 97 BC: n top 100 korkeimmin palkatuista lääkäreistä on erikoislääkäreitä

toinen tärkeä asia on suuri tuloero PERHELÄÄKÄRIEN ja erikoislääkäreiden välillä BC: ssä (KS.Taulukko 1).12 perhelääkärille (218 936 dollaria) ja erikoislääkärille (367 807 dollaria) maksetun keskimääräisen hoitosumman ero on lähes 150 000 dollaria. Ansioero on suurin kirurgien ja perhelääkärien välillä, sillä keskimääräinen kirurgi ansaitsee yli kaksi kertaa enemmän kuin keskimääräinen perhelääkäri. Joillakin erikoisaloilla, erityisesti silmätautien alalla, kliinisten maksujen aukko on tyrmäävä. 80-prosenttinen silmälääkäri tienaa vuodessa lähes 1,3 miljoonaa dollaria-yli kuusi kertaa enemmän kuin keskimääräinen perhelääkäri.

vuoden 2015/16 sadan eniten laskuttaneen lääkärin lista havainnollistaa tätä kahtiajakoa.13 näistä harjoittajista 97 oli erikoislääkäreitä, ja silmätautien (62) johtava harjoitusalue seurasi kardiologiaa (20). MSP maksut top 100 eniten laskutusta lääkärit vaihtelivat $1,051,859 $3,306,401.

mikä selittää tämän aukon?

joillakin erikoisaloilla, kuten silmätautien hoidossa, tekniikan kehitys on lyhentänyt huomattavasti aiemmin monimutkaisempien toimenpiteiden suorittamiseen tarvittavaa aikaa (esimerkiksi kaihileikkauksen kesto on lyhentynyt tunnista 15 minuuttiin). Palvelumaksujen laskutusaikataulu ei kuitenkaan ole merkittävästi muuttunut vastaamaan tätä todellisuutta. Kuten tarkastaja toteaa, kesti kuusi vuotta, ennen kuin terveysministeriö sai Lääkäripalvelutoimikunnalta14 hyväksynnän kaihimaksun alentamiseen, mikä tehtiin lopulta vuonna 2018. Silloinkin silmälääkärit yrittivät tuloksetta estää muutoksen viemällä maakunnan oikeuteen.15

100 eniten laskutettua lääkäriä koskevat luvut korostavat haastetta, joka liittyy terveydenhuollon kustannusten sisällyttämiseen palvelumaksukorvausmalliin, joka palkitsee rahallisesti volyymipohjaista lääketiedettä, vaikka kasvava todistusaineisto on osoittanut, että useammat hoidot ja leikkaukset eivät aina hyödytä potilaita ja voivat jopa aiheuttaa haittaa.16

lääkärin palkan selvittäminen

Canadian Institute for Health Informationin ja BC Medical Services Planin lääkärimaksutietojen tulkinnassa on useita merkittäviä rajoituksia:

  • monilla lääkäreillä on merkittäviä yleiskustannuksia, kuten klinikkatilojen vuokraaminen ja maksavan toimiston henkilökunta. Vallitsevan palvelumaksuista riippumattoman urakoitsijan mallin mukaan näiden kustannusten on tultava MSP: n bruttomaksuista. Toisin sanoen bruttokorvaukset eivät vastaa lääkärin nettotuloja. Tyypillisiä yleiskuluja koskevaa korkeatasoista vertaisarvioitua tutkimusta on hyvin vähän. Vuonna 2012 Ontarion lääkäreille tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että yleiskustannukset vaihtelivat 12,5: stä 42,5 prosenttiin.17 kuitenkin joidenkin lääkäreiden-asiantuntijoiden, erityisesti – terveysviranomaiset tai akateemiset laitokset voivat kattaa yleiskustannuksia tietyn käytännön mukaan. Näin, vaikka BC silmälääkärin keskimääräiset ylitykset olisivat 42.5 prosenttia bruttoansioista, heidän keskiansionsa olisivat edelleen paljon suuremmat kuin useimmilla muilla erikoislääkäreillä ja lääkäreillä ja heidän nettotulonsa olisivat edelleen lähes yhdeksänkertaiset kokoaikaiseen keskivertotyöntekijään verrattuna.18

  • lääkäreillä on käytössään useita verotuksen porsaanreikiä, joita useimmilla kanadalaisilla ei ole ja jotka hyödyttävät suhteettoman paljon suurituloisia. Alberta ja BC johtavat maan lääkärien käytössä lääketieteellisen käytännön sisällyttäminen kautta ”Canadian-Controlled Private Corporation” (CPC). Vuonna 1996 44.Yksityisvastaanotolla olleista BC-lääkäreistä yhtiöitettiin 2 prosenttia. Vuoteen 2011 mennessä määrä oli hypännyt hieman yli 70 prosenttiin.19 äskettäin tehdyssä tutkimuksessa Ccpc: iden käytöstä havaittiin, että keskimäärin ” incorporated physicians realisoi neljän prosentin vähennyksen henkilökohtaisiin tuloveroihin ja kertyneisiin kertyneisiin voittovaroihin vähintään 10 000 dollaria vuosittain CPC: ssään vuosina 1996-2011.”20 yhtiöittämisen taloudelliset hyödyt johtuvat kertyneistä voittovaroista ja tulojen jakamisesta. Jotkin liittovaltion viime vuonna tekemät myönteiset muutokset tulojen jakamiseen ovat vähentäneet mahdollisen veronkierron määrää.
  • kolmannen osapuolen laskutukset ovat toinen merkittävä tulonlähde lääkäreille, joihin kuuluvat WorkSafeBC-asiakkaat, ICBC-asiakkaat ja asevoimilta laskutetut palvelut, korjaukset Kanada ja liittovaltion pakolaisten terveysohjelma.
  • lisälaskua ei myöskään napata maakuntahallituksen maksuista. BC on kehittänyt valitettava maine johtuu joidenkin lääkäri-ja sijoittaja-omistuksessa klinikat veloittaa laittomia out-of-pocket maksuja potilaille vastineeksi nopeampi pääsy. Vuoden 2012 BC: n hallituksen tarkastus löysi laajan laittoman lisälaskutuksen ja päällekkäiset vaateet MSP: lle Brian Dayn kahdelta voittoa tavoittelemattomalta klinikalta (Cambie Surgery Centre ja Specialist Referral Clinic). Vuonna 2017 Globe and Mail-tutkimus löysi ”satoja esimerkkejä BC-lääkäreiden ylimääräisestä laskutuksesta ja kaksinkertaisesta upotuksesta maakunnallisissa tarkastuksissa…” maaliskuussa 2017 julkaistu hallituksen sisäinen muistio, joka julkaistiin Tiedonvapauden alla, paljastaa, kuinka laaja asia voi olla. Elokuussa 2017 uusi BC: n hallitus ilmoitti kolmesta yksityisklinikan auditoinnista tutkiakseen Kanadan terveyslain epäiltyjä rikkomuksia ja estääkseen liittovaltion terveydenhuollon rahoituksen perinnän (jokaista ylimääräistä laskutusta kohden maakunta menettää dollarin liittovaltion rahoituksessa). Muistiossa todetaan, että vielä seitsemän yksityistä klinikkaa odottaa auditointeja mahdollisen lisälaskutuksen varalta vuodelta 2008. Syy, miksi näitä tarkastuksia ei tehty, on poistettu, mutta sisäinen terveysministeriö resursointi tehdä tarkastuksia näyttää olevan ongelma.

aika harkita uudelleen lääkärikorvausta

huolimatta lääkärin palkan selvittämisen haasteista tiedämme, että lääkärit Kanadassa ja BC: ssä saavat hyvän korvauksen tärkeästä työstään. Toronton yliopiston Gregory Marchildon ja Michael Sherar päättelivät äskeisessä tutkielmassaan, että ” kanadalaiset lääkärit ovat korkeimmin palkattuja niistä OECD-maista, joista on saatavissa Tietoja. Lisäksi erityisesti asiantuntijoiden palkkauksen kasvu on näiden OECD-maiden korkeimpia.”21

merkittävää Brittiläisessä Kolumbiassa on se, että olemme jäljessä muista maakunnista ja lainkäyttöalueista vaihtoehtoisten lääkärinkorvausmallien käyttöönotossa, jotka tukevat paremmin laadukasta, kustannustehokasta, tiimipohjaista hoitoa.22

esimerkiksi Skotlannissa yleislääkäreitä koskeva uusi sopimus etenee lupaavaan suuntaan siten, että lääkäreiltä poistetaan vähitellen yleiskulujen ja oheiskulujen taakka ja otetaan käyttöön väestöön perustuva maksumalli (capitation). Aikanaan tämä linjaus mahdollistaa paljon selkeämmän yhteyden hallituksen ja Lääkäriliiton välille korvausneuvotteluissa. Se pyrkii poistamaan epäselvyyksiä ja erimielisyyksiä, joita syntyy neuvoteltaessa yleiskustannuksista, jotka voivat vaihdella huomattavasti lääkärien ja harjoittelupaikan välillä.

Kanadassa lääkäriliittojen ja provinssien hallitusten väliset neuvottelut korvauksista ovat usein olleet takkuisia. Tämä ei kuitenkaan ole maakuntahallinnolle, yleisölle eikä lääkäreille itselleen syy kaihtaa tämän tärkeän asian käsittelyä. Kuten edellä mainittiin, lääkärin palkka on merkittävä kustannusajuri terveydenhuollossa. Lääkärit ovat kuitenkin myös muiden terveyspalvelujen portinvartijoita, mikä tarkoittaa, että lääkärikorvaukset liittyvät läheisesti terveydenhuoltojärjestelmän hallintoon, vastuullisuuteen, kustannustehokkuuteen ja laatuun.23 se, että BC: n korvausmallit eivät käsittele näitä kysymyksiä, oli yksi suurimmista huolenaiheista, jotka BC: n tilintarkastaja esitti ja suositteli, että BC ”rakentaa uudelleen lääkärin korvausmallit, jotta ne olisivat yhdenmukaisia korkealaatuisten ja kustannustehokkaiden lääkäripalvelujen toimittamisen kanssa.”24

kuitenkin edetään eaa. Maakuntahallituksessa on huomattu palvelulääkärin palkkion rajallisuus ja uusien lääkärikoulusta valmistuneiden kasvava mieltymys vaihtoehtoihin.25 viime toukokuussa, BC hallitus ilmoitti mahdollisuuksia 200 äskettäin perhelääketieteen tutkinnon työskennellä uuden korvausmallin. Tämän aloitteen onnistuminen riippuu suurelta osin siitä, että siirrytään näyttöön perustuviin voittoa tavoittelemattomiin perusterveydenhuollon malleihin-kuten yhteisön Terveyskeskuksiin26-jotka voivat tarjota lääkäreille uusia mahdollisuuksia työskennellä terveydenhuollon tarjoajien, kuten farmaseuttien, sairaanhoitajien ja sosiaalityöntekijöiden, kanssa.

Lääkärikorvausten nykyaikaistamisella puututaan laajalti tunnettuun esteeseen integroituun ja yhteistyöhön perustuvaan tiimipohjaiseen perusterveydenhuoltoon.27 se myös yhdenmukaistaa paremmin lääkärin korvaukset laajempien terveydenhuoltojärjestelmän tavoitteiden saavuttamiseksi laadukkaammasta ja kustannustehokkaammasta hoidosta. Tällainen innovaatio on jo kauan kaivattu, ja toivon näkeväni sitä enemmän tulevina kuukausina ja vuosina.

—

Lue CCPA-BC: n suositukset terveydenhuollon painopisteistä ja rahoituksesta BC: n vuoden 2019 talousarviosta.

Notes

  1. Auditor General of British Columbia (2014), Oversight of Physician Services, S. 4.
  2. BC Ministry of Finance (2018), first Quarterly Report September 2018, s. 59.
  3. Auditor General of British Columbia (2013), Health Funding Explained, S. 16.
  4. Auditor General of British Columbia (2013), Health Funding Explained, S. 16.
  5. Canadian Institute for Health Information, National Physician Database, 2015-2016, taulukko 1.2.
  6. Commission on the Future of Health Care in Canada (2002), Building on Values: the Future of Health Care in Canada – Final Report, s.102.
  7. Hugh M. Grant and Jeremiah Hurley (2013), epäterve paine: The School of Public Policy, Calgaryn yliopisto, S.11.
  8. Hugh M. Grant and Jeremiah Hurley (2013), epäterve Pressure: How Physician Pay putes the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, University of Calgary, s. 1.
  9. Canadian Institute for Health Information (2011), Health Care Cost Drivers: The Facts, s. vi.
  10. Statistics Canada, Table 14-10-0307-01, Employee wages by occupation, annual, retrieved November 24, 2018. 2016 käytetään keskimääräistä viikkopalkkaa ja oletetaan 52 viikon työtuloja.
  11. Richard Wilkinson ja Kate Pickett (2009), The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Lontoo: Penguin; Michael Marmot (2015), the Health Gap: the Challenge of an Unfereous World, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health Divides: Where you Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  12. Katso myös: Hugh M. Grant and Jeremiah Hurley (2013), epäterve paine: How Physician Pay put the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, University of Calgary, s. 16-17.
  13. Author ’ s analysis of MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, retrieved November 11, 2018. Lääkärikäytännön erikoisuudet määritettiin vertaamalla Brittiläisen Kolumbian lääkäriluettelon (College of Physician and Surgeons of British Columbia ’ s Physician Directory) tietoja https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. Medical Services Commission on lakisääteinen komitea, joka koostuu BC: n edustajista, valtion virkamiehistä ja julkisista jäsenistä ja jonka tehtävänä on hoitaa BC: n Lääkäripalvelusuunnitelmaa kustannustehokkaasti.
  15. Auditor General of British Columbia (2014), Oversight of Physician Services, s. 30. Vuosien 2015/16 MSP: n laskutustiedot eivät vastaa vuonna 2018 käyttöön otettua alennettua kaihileikkausmaksua.
  16. Charles J. Wright, G. Keith Chambers, and Yoel Robens-Paradise (2002), Evaluation of indicators for and outcomes of elective surgery, CMAJ 167(5), s. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen, and Margaret McGregor (2016), Reducing Surgical Wait Times: the Case for Public Innovation and Provincial Leadership, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office, s.17-18. Katso myös Choosing Wisely Canada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier ja Sacha Bhatia (2012), Public payments to physicians in Ontario adjusted for overhead costs, Healthcare Policy 8(2), s. 32.
  18. laskettu silmälääkärin keskimääräisten bruttokorvausten perusteella (865 916 dollaria) vähennettynä 42: n ylimenevällä summalla.5% vastaa 497 902 dollaria. Keskimääräinen kokopäiväinen BC työntekijä ansaitsee noin $55,776 vuosittain.
  19. Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), measuring physicians’ income with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), S.80 & ndash; 81.
  20. Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), measuring physicians’ income with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), s. 77.
  21. Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4), s. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho, and Gregory Marchildon (2018), Policy Innovations in Primary Care Access Across Canada: a Rapid Review Prepared for the Canadian Foundation for Healthcare Improvement, S.5-6.
  23. Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4).
  24. Auditor General of British Columbia (2014), Oversight of Physician Services, s. 8.
  25. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), käytäntö ja maksu mieltymykset äskettäin harjoitellaan perheen lääkärit British Columbians, voi Fam lääkärit 58: pp. e275-281. Katso myös: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), myytti: useimmat lääkärit haluavat maksu-for-service maksuja.
  26. Marcy Cohen (2014), How Can we Create a Cost-Effective System of Primary and Community Care Built around Interdisciplinary Teams? CCPA: n toimittaminen valitulle pysyvälle Terveyskomitealle, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Comparison of Primary Care Models by Demographics, Case Mix and Emergency Department Use, 2008/09-2009/10, Institute for Clinical Evaluative Sciences; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), Managing Chronic Disease in Ontario Primary Care: the Impact of Organizational Factors, Annals of Family Medicine 4, s.309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), How Can we Create a Cost-Effective System of Primary and Community Care Built around Interdisciplinary Teams? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office, s. 14-16.

aihealueet: talous, ominaisuudet, Terveydenhuolto