oikeuttaako Suuri Verisuonikoko Paljasmetallistenttien käytön primaarisessa Pallolaajennustoimenpiteessä?
mitä tiedetään
-
Lääkeainestentit osoittivat parempaa tehoa ja turvallisuutta kuin pelkät metalliset stentit.
-
kansainvälisissä ohjeissa suositellaan rajoittamatonta lääkeainestenttien käyttöä pelkän metallin stenttien sijaan sepelvaltimotautia varten.
-
Paljasmetallistenttejä käytetään yleisesti käytännössä erityisesti potilailla, joilla on suurempia sepelvaltimoita.
-
suurempi sepelvaltimon lumenia liittyy pienempään stentin restenoosin riskiin.
mitä tämä tutkimus lisää
-
istutetun stenttityypin vaikutus oli yhdenmukainen sen koosta riippumatta.
-
Lääkeelutingstentit vähenivät kohdeleesioiden revaskularisaatiossa noin 50% verrattuna paljasmetallistentteihin potilailla, joita hoidettiin suurissa sepelvaltimoissa.
-
tuloksemme tukevat edelleen lääkeainestenttien rajoittamatonta käyttöä sepelvaltimotautiin kansainvälisten ohjeiden mukaisesti.
Johdanto
Lääkeelutingstentit (DES) on suunniteltu vähentämään stenttisen restenoosin riskiä ja parantamaan perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen (PCI) pitkäaikaistehoa.1 ensimmäisen sukupolven DES osoitti ylivoimaista tehoa verrattuna paljasmetallistentteihin (BMS), mutta aiheutti turvallisuusongelmia, koska stenttitromboosi oli liian myöhäinen ja hyvin myöhäinen.2, 3 tästä syystä into DES-lääkkeisiin on vähentynyt, mikä rajoittaa niiden käyttöä, koska tarvitaan pitkäaikaista kaksoissalpaajahoitoa.4 toisen sukupolven DES: n käyttöönotto, jossa polymeerien ja antiproliferatiivisen lääkkeen biologinen yhteensopivuus on parantunut, osoitti paremman turvallisuusprofiilin verrattuna ensimmäisen sukupolven laitteisiin.1,5 BMS: ään verrattuna toisen sukupolven DES: t ovat jatkuvasti osoittaneet, että kohdealusten revaskularisaatio (TVR) on vähentynyt, ja niiden turvallisuusprofiili on samanlainen tai jopa parantunut.NORSTENT-tutkimuksessa (Norwegian Coronary Stent Trial) toisen sukupolven DES-potilailla oli pienempi stentin tromboosiriski kuin BMS-potilailla.7 samoin 5-vuotinen seurantatutkimus (Xience-V Stent in Acute Myocardial infarkt Trial-tutkimuksen Clinical Evaluation) osoitti toisen sukupolven DES: n tehon ja turvallisuuden olevan parempi kuin BMS: n, ja se vähensi merkitsevästi 28% kokonaiskuolleisuutta.8 nämä löydökset vahvistettiin myös laajassa meta-analyysissä, joka tehtiin 5 satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta, joihin osallistui 4896 potilasta.9 Tämän näytön perusteella kansainvälisissä ohjeissa hyväksyttiin toisen sukupolven DES-järjestelmän ensisijainen käyttö BMS: ään nähden ja ehdotettiin näiden laitteiden olevan PCI: n oletusstrategia.10
silti BMS: ää käytetään laajalti ja se on saatavilla maailmanlaajuisesti: BMS: n käyttö raportoitiin 19, 6%: ssa tapauksista Australiassa11 ja 20.0% tapauksista Yhdysvalloissa.12 tärkein syy BMS: n käyttöön oli epävarmuus kahden antitromboottisen hoidon kestosta ja suurten sepelvaltimoiden esiintyminen suuren stentin kiinnittymisen taustalla.13 viimeksi mainittu seikka voi olla perusteltu stentin restenoosin mahdollisen pienemmän riskin ja toistuvan revaskularisaation tarpeen vuoksi näillä potilailla suuren suonen luumenin vuoksi, mutta sitä ei ole tutkittu ST-segmentin kohonneen sydäninfarktin (STEMI) potilailla. Pyrimme selvittämään, voiko isojen stenttien käyttö vaikuttaa DES: n tuloksiin verrattuna BMS: ään.
menetelmät
tämän tutkimuksen tuloksia tukevat tiedot ovat saatavissa vastaavalta tekijältä kohtuullisesta pyynnöstä. Tämä on post hoc-analyysi monikansallisesta, satunnaistetusta xience-V-stentin kliinisestä arvioinnista akuutissa Sydäninfarktitutkimuksessa (Nct00828087).14 tutkimustutkimuksessa yhteensä 1498 STEMI-STEMI-potilasta satunnaistettiin (1:1) koboltti-kromi everolimus-eluting-stent15: een (XIENCE V; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) ja koboltti-kromi-paljas metallistentti (BMS) – implantaatioon (MULTI-LINK VISION; Abbott Vascular). Sisällyttämiskriteerit olivat laajat ja sisälsivät aluksen koon 2,25-4,00 mm ilman muita anatomisia rajoituksia.
tämänhetkisessä analyysissä ositimme tutkimuspopulaation suuren tai pienemmän stentin implantaation mukaan primaarisen PCI: n (pPCI) aikana. Suuri stentti-implantaatio määriteltiin siten, että stentin maksimihalkaisija oli 3, 50 mm tai enemmän. Lisäksi tehtiin herkkyysanalyysi, jossa populaatio luokiteltiin 4 stentin kokoluokan mukaan (ts. ≤2, 50, 2, 75, 3, 00 ja ≥3, 50 mm).
menettely
indeksitoimenpiteessä potilaat saivat ohjeenmukaista antikoagulanttihoitoa ja kaksinkertaista antitromboottista hoitoa. Glykoproteiini IIb/IIIa: n estäjien, trombin aspiraation ja suoran sepelvaltimon stentin käyttö oli käyttäjän harkinnan mukaan sallittua. Vaiheittaiset menettelyt suoritettiin ensimmäisen kuukauden kuluttua vastuuvapauden ja käyttäen stentti tyyppi kohti satunnaistamista. Kaksinkertaista antitromboottista hoitoa määrättiin samalla tavalla ja vähintään 1 vuoden ajan pPCI: n jälkeen 2 ryhmässä.
seuranta
kliinistä seurantaa käynnin tai puhelinyhteyden avulla suoritettiin 30 päivän, 6 kuukauden, 1 vuoden ja vuosittain enintään 5 vuoden ajan. Kaikkien tässä analyysissä mukana olleiden potilaiden seuranta päättyi 5 vuoden kuluttua ensimmäisestä tutkimukseen osallistumisesta. Tutkimusprotokollassa Ei määrätty angiografista seurantaa.
tulokset ja määritelmät
tutkimuksen ensisijaiset ja toissijaiset päätepisteet on raportoitu aiemmin.8 lyhyesti, ensisijainen potilaan suuntautunut päätepiste oli yhdistelmä kaikki-syy kuolema, sydäninfarkti (MI), tai revaskularisaatio. Muita toissijaisia päätepisteitä olivat sydänkuoleman yhdistetty laitekeskeinen päätepiste, KOHDEALUKSEN sydäninfarkti tai kohdeleesion revaskularisaatio, sekä all-cause Deathin, sydänkuoleman, MI: n Maailman terveysjärjestön laajennetun määritelmän mukaisesti ja stentin tromboosin academic Research Consortiumin määritelmän mukaan yksittäisarvioidut päätepisteet.16 stentin tehon loppupisteitä olivat kohdeleesio ja kohdesuonen revaskularisaatio. Kaikki päätepisteet, jotka riippumaton kliinisten tapahtumien komitea (Kardialyysi, Rotterdam, Alankomaat) on arvioinut, on arvioitu 5-vuotiseen seurantaan asti.
jokaisen Keskuksen lääketieteen eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen, ja kaikki potilaat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen tutkimukseen sisällyttämistä. Selvitys tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti.
tilastollinen analyysi
kategoriset muuttujat ilmaistiin prosentteina, ja niitä verrattiin tapauksen mukaan χ2-analyysillä tai Fisherin eksaktilla testillä. Jatkuvat muuttujat ilmaistiin mediaani-ja kvartiileina ja erot testattiin Wilcoxon rank summatestillä. Kaplan-Meier-estimaatit laskettiin kliinisten tapahtumien osalta potilailla, joita hoidettiin stentin halkaisijan ollessa suuri tai pieni. Riskisuhteet (T) 95%: n CIs: llä (ts.arvot >1 osoittivat lisääntyneen vaaran suuressa stenttiryhmässä) laskettiin suhteellisella vaaramallilla. Monimuuttuja-analyysissä käytettiin Cox-regressiota. Lopulliseen mukautettuun malliin sisältyviä muuttujia olivat ikä, sukupuoli, nykyinen savukkeiden käyttö, diabetes mellitus, aiempi PCI, istutetun stentin tyyppi, istutettujen stenttien lukumäärä, monisuonitaudin esiintyminen, hoidetut sepelvaltimotautisegmentit, trombin aspiraatio ja GPIIb/IIIa: n käyttö. Testataksemme tapahtumien kumulatiivista ilmaantuvuutta satunnaisesti osoitetun hoidon mukaan 2 alaryhmässä, joilla oli tai ei ollut suurta stentti-istutusta, teimme Cox-regressioanalyysin interaktiotestillä. Interaktiotestejä tehtiin nollahypoteesin todennäköisyyssuhdetesteillä, joiden mukaan interaktiokerroin oli nolla. Proportional hazards oletusta testattiin alaryhmissä, joita hoidettiin joko suurella stentti-implantaatiolla tai ilman sitä. Aikamuuttujien eloonjäämiskäyrät muodostettiin Kaplan-Meier-estimaattien avulla. Riskisuhteet (HR) 95%: n CIs: llä laskettiin everolimuusi-eluting-stentille (ees) vs. BMS. Syy-spesifisten (esim. sydän) kuolemaan johtaneiden tapahtumien seuranta-aika sensuroitiin kuoleman jälkeen, koska muut syyt kuin analysoitiin; ei-fataalien tapahtumien seuranta-aika sensuroitiin kuoleman jälkeen. Lisäksi tehtiin herkkyysanalyysi, jossa testattiin hoidon vaikutuksen heterogeenisuutta 4 stentin kokoluokan (≤2, 50, 2, 75, 3, 00 ja ≥3, 50 mm) ja stentin pituusluokan (≤18, 19-30 ja >30 mm) välillä. Koska kuoleman esiintyminen voi vaikuttaa ei-kuolemaan johtavaan päätepisteeseen seuranta-aikana, mikä voi haitata tuloksia standardeilla selviytymisanalyysitekniikoilla kilpailevien riskien läsnä ollessa, testasimme tuloksiemme kestävyyttä myös suorittamalla kilpailevan riskiregressioanalyysin Finen ja Grayn ehdottamalla tavalla.17 tämän analyysin mukaan muut kuin fataalit päätepisteet esitetään monimuuttuja-analyysien tuloksina subhazard-suhteena ja 95%: n CIs-osuutena.17
analyysit tehtiin SPSS versiolla 22.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) ja STATA 14 (StataCorp. College Station, TX) koko tutkimusjoukossa intent-to-treat-periaatteen perusteella (ts.alkuperäisen satunnaisjaon mukaisesti) lukuun ottamatta niitä, joissa stentin enimmäiskokoa ei ollut saatavilla, tai niitä, jotka peruivat tietoon perustuvan suostumuksen. 2-puolista todennäköisyysarvoa <0,05 pidettiin merkittävänä.
tulokset
niistä 1489 STEMI-potilaasta, jotka olivat mukana tutkimuksessa ja joilla oli täydelliset tiedot stentin läpimitasta, suuria sepelvaltimon stenttejä istutettiin 683 potilaalle (45, 9%; Kuva 1). Suuremmilla sepelvaltimotautistenteillä hoidetut potilaat olivat nuorempia, useammin miehiä ja tupakoimattomia. Potilailla, joita hoidettiin suuremmilla stenteillä, oli korkeammat troponiini I: n huippuarvot PCI: n jälkeen, suurempi osuus multivessel-taudista, ja heillä oli oikeassa sepelvaltimossa useammin syyllisiä STEMI-aikana (taulukot 1 ja 2). Suuremmilla stenteillä hoidetuille potilaille tehtiin useammin trombi-aspiraatio, suora stentaatio ja GPIIb/IIIa: n estäjähoito (Taulukko 2).
| suuren stentin halkaisija (N=683) | pienen stentin halkaisija (n = 806) |
P-arvo | |
|---|---|---|---|
| Ikä, y | 59.3 (49.9–68.5) | 62.0 (52.5–72.4) | <0.001 |
| Naisseksi, ei. (%) | 12.3% | 20.8% | <0.001 |
| BMI | 27.2 (24.7–29.7) | 27.1 (24.8–29.4) | 0.87 |
| Diabetes mellitus, ei. (%) | 16.3% | 18.0% | 0.37 |
| hypertensio, ei. (%) | 46.4% | 50.1% | 0.16 |
| Hyperlipidemia ei. (%) | 44.4% | 43.4% | 0.70 |
| nykyinen savukkeiden käyttö, ei. (%) | 24.2% | 30.8% | 0.004 |
| aiempi sydäninfarkti ei. (%) | 5.1% | 5.3% | 0.85 |
| aiempi PCI-nro (%) | 4.4% | 3.6% | 0.44 |
| aiempi ohitusleikkaus nro. (%) | 0.9% | 0.5% | 0.37 |
| aiempi halvaus ei. (%) | 1.6% | 2.2% | 0.38 |
| LVEF | 51.0 (45.0–58.0) | 52.0 (45.0–59.0) | 0.49 |
| sydämen troponiini I lähtötilanteessa (µg / L) | 0.59 (0.1–5.59) | 0.45 (0.09–2.72) | 0.27 |
| sydämen troponiini I PCI: n jälkeen 12 h (µg / L) | 15.8 (5.05–81.0) | 9.90 (2.60–44.4) | 0.007 |
| sydämen troponiini I: n huippuarvo PCI: n jälkeen (µg/L)) | 24.9 (3.24–69.5) | 11.5 (3.70–57.8) | <0.001 |
| esitys kardiogeenisellä shokilla | 1.3% | 1.1% | 0.72 |
kategoriset muuttujat esitetään prosentteina. Jatkuvat muuttujat esitetään mediaaneina ja kvartiileina. BMI osoittaa painoindeksi; ohitusleikkaus, sepelvaltimon ohitusleikkaus; LVEF, vasemman kammion ejektiofraktio; ja PCI, perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide.
| suuren stentin halkaisija (N=683) | pienen stentin halkaisija (n = 806) |
P-arvo | |
|---|---|---|---|
| implantoitu stentti, tyyppi nro. (%) | |||
| Paljasmetallistentti | 48.0% | 51.1% | 0.23 |
| Everolimus-eluting stentti | 52.0% | 48.9% | |
| Ei. stenttien implantoidut | 1 (1-2) | 1 (1-2) | 0.025 |
| stentin pituus, mm | 23.0 (18.0–35.0) | 23.0 (18.0–33.0) | 0.09 |
| stentin enimmäishalkaisija, mm | 3.5 (3.5–4.0) | 3.0 (2.75–3.0) | <0.001 |
| Multivesselitauti | 14.9% | 10.3% | 0.007 |
| poika ei saanut hoitoa. (%) | 34.8% | 47.9% | <0.001 |
| CFX käsitelty no. (%) | 10.4% | 16.5% | 0.003 |
| RCA käsitelty Ei. (%) | 53.7% | 33.1% | <0.001 |
| LMCA käsitelty Ei. (%) | 0.4% | 0.1% | 0.50 |
| TIMI flow-esiproceduraali <3 | 80.0% | 80.0% | 0.55 |
| TIMI flow post-prosedural <3 | 5.4% | 7.0% | 0.22 |
| trombi-aspiraatio | 72.0% | 59.9% | <0.001 |
| GPIIb / IIIa-estäjän käyttö | 59.0% | 46.9% | <0.001 |
| suora stenting | 65.9% | 55.5% | <0.001 |
| stentti Post-dilataatio | 13.2% | 16.3% | 0.096 |
| päällekkäinen stentti | 29.4% | 25.2% | 0.067 |
kategoriset muuttujat esitetään prosentteina. Jatkuvat muuttujat esitetään mediaaneina ja kvartiileina. CFX tarkoittaa sirkumfleksivaltimoa, LAD vasenta anteriorista laskevaa sepelvaltimoa, LMCA vasenta päävaltimoa, RCA oikeaa sepelvaltimoa ja TIMI trombolyysiä sydäninfarktissa.
Kuva 1. Opiskele suunnittelua. BMS osoittaa bare-metal stentit; DAPT, dual verihiutaleiden hoito; ja ees, everolimus-eluting stentti.
kliiniset tapahtumat potilailla, joilla oli suurempi kuin pienempi stentti
5 vuoden seurannassa, ensisijaisen päätepisteen ja kaikkien muiden haittatapahtumien ilmaantuvuudessa ei ollut eroa näiden kahden ryhmän välillä (Taulukko 3). Multivariable-analyysi ei paljastanut mitään eroa ensisijaisen päätepisteen ilmaantuvuudessa, mutta merkittävä 2-kertainen sydänkuoleman riski oli potilailla, joita hoidettiin suuremmilla stenteillä pPCI: n aikana (Tr, 2, 02; 95%: n luottamusväli, 1, 32–3, 10; P=0, 001). Suuremmilla stenteillä hoidetuilla potilailla revaskularisaation riski oli pienempi 5 vuoden seurannassa (TR, 0, 77; 95%: n luottamusväli, 0, 57-1, 07; P=0, 077).
| suuren stentin halkaisija | pienen stentin halkaisija | oikaisematon | mukautettu* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| HR (95% CI) | P-arvo | HR (95% CI) | P-arvo | |||
| potilaslähtöinen päätepiste | 22.0% | 24.2% | 0.90 (0.73–1.11) | 0.34 | 0.94 (0.75–1.18) | 0.60 |
| laitteen suuntainen päätepiste | 14.0% | 12.7% | 1.12 (0.85–1.48) | 0.42 | 1.27 (0.95–1.72) | 0.11 |
| Kaikkisyyllinen kuolema | 10.2% | 9.9% | 1.04 (0.75–1.43) | 0.82 | 1.41 (0.99–1.99) | 0.052 |
| sydänkuolema | 7.8% | 5.9% | 1.35 (0.91–1.99) | 0.14 | 2.02 (1.32–3.10) | 0.001 |
| sydäninfarkti | 4.6% | 4.2% | 1.11 (0.67–1.82) | 0.68 | 0.99 (0.58-1.67) | 0.95 |
| Re Stars | 12.7% | 15.3% | 0.82 (0.62–1.09) | 0.18 | 0.77 (0.57–1.03) | 0.077 |
| Kohdeleesion uudelleen utzularisaatio | 5.8% | 5.5% | 1.04 (0.67–1.61) | 0.85 | 1.01 (0.64–1.61) | 0.96 |
| Kohdekilometrimainokset | 8.1% | 8.6% | 0.93 (0.65–1.33) | 0.69 | 0.88 (0.60–1.28) | 0.49 |
| selvä stenttitromboosi | 2.2% | 1.8% | 1.18 (0.56–2.48) | 0.66 | 0.93 (0.43–2.02) | 0.86 |
| selvä tai todennäköinen stenttitromboosi | 3.1% | 2.2% | 1.47 (0.77–2.78) | 0.24 | 1.40 (0.71–2.74) | 0.33 |
Kaplan-Meier-arviot kliinisistä tapahtumista on esitetty. Potilaslähtöinen päätepiste: yhdistetty päätepiste kaikki-syy kuolema, sydäninfarkti, tai revaskularisaatio. Laitekeskeinen päätepiste: sydänkuoleman, kohde-verisuonen sydäninfarktin tai kohde-leesion revaskularisaation yhdistetty päätepiste.
*Multivariable-malli, joka on mukautettu iän, naissukupuolen, nykyisen savukkeiden käytön, diabetes mellituksen, aiemman perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen, istutettujen stenttien lukumäärän, istutetun stenttityypin monisuonitaudin, hoidetun sepelvaltimon segmentin, trombin aspiraation ja GPIIb/IIIa: n käytön mukaan.
kliiniset tapahtumat Everolimuusi-Elutaatio-ja Pelkistystyyppisten stenttien suhteen Stenttikokoon
perusteella jakautuivat yhtä lailla potilailla, joita hoidettiin suuremmilla kuin pienemmillä stenteillä. 5 vuoden seurannassa primaarisen päätepisteen esiintyvyys oli sama EES: llä tai BMS: llä hoidetuilla potilailla joko alaryhmässä, jota hoidettiin suuremmilla stenteillä (HR, 0, 84; 95%: n luottamusväli 0, 61-1, 15; P=0, 28) tai pienemmillä stenteillä (HR, 0, 79; 95%: n luottamusväli, 0, 60-1, 05; P=0, 11; kuva 2), eikä tilastollisesta yhteisvaikutuksesta absoluuttisella (Pint =0, 80) tai suhteellisella riskiasteikolla (tuoppi =0, 82; Taulukko 4). Muiden sekundaaristen iskeemisten tapahtumien yhteydessä ei johdonmukaisesti havaittu stenttityypin hoitovaikutuksen heterogeenisuutta implantoidun stentin koosta riippumatta (Dataliitteen Kuva I).
| Suuri stentin halkaisija | pieni stentin halkaisija | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| EES | BMS | HR | p-arvo | p-arvo | BMS | HR | Pint | ||
| potilaslähtöinen päätepiste | 20.3% | 23.8% | 0.84 (0.61–1.15) | 0.28 | 21.8% | 26.5% | 0.79 (0.60–1.05) | 0.11 | 0.82 |
| laitteen suuntainen päätepiste | 12.4% | 15.6% | 0.78 (0.52–1.17) | 0.23 | 11.0% | 14.3% | 0.76 (0.51–1.12) | 0.16 | 0.90 |
| kuolema | 9.6% | 11.0% | 0.86 (0.54–1.38) | 0.54 | 7.9% | 11.9% | 0.65 (0.41–1.02) | 0.061 | 0.40 |
| sydänkuolema | 7.6% | 8.0% | 0.95 (0.56–1.63) | 0.86 | 5.1% | 6.7% | 0.38 (0.43–1.38) | 0.38 | 0.61 |
| Myocardial infarction | 5.0% | 4.1% | 1.21 (0.59–2.49) | 0.60 | 4.8% | 3.5% | 1.33 (0.66–2.69) | 0.41 | 0.85 |
| Revascularization | 10.8% | 14.9% | 0.72 (0.47–1.10) | 0.13 | 14.5% | 16.0% | 0.87 (0.61–1.25) | 0.46 | 0.49 |
| kohde-vaurio | 4.1% | 7.7% | 0.53 (0.27–1.02) | 0.05 | 4.5% | 6.5% | 0.67 (0.36–1.23) | 0.19 | 0.62 |
| Kohdealus | 6.1% | 10.2% | 0.60 (0.34–1.03) | 0.066 | 7.1% | 10.0% | 0.68 (0.42–1.11) | 0.13 | 0.72 |
| selvä stenttitromboosi | 2.1% | 2.2% | 0.92 (0.32–2.61) | 0.87 | 1.3% | 2.2% | 0.58 (0.19–1.72) | 0.32 | 0.55 |
| selvä tai todennäköinen stenttitromboosi | 2.9% | 3.4% | 0.83 (0.35–1.96) | 0.67 | 1.3% | 3.0% | 0.43 (0.15–1.22) | 0.11 | 0.34 |
Kaplan-Meier-arviot kliinisistä tapahtumista on esitetty. Potilaslähtöinen päätepiste: yhdistetty päätepiste-syy kuolema, sydäninfarkti, tai revaskularisaatio. Laitteen suuntainen päätepiste: sydänkuoleman, sydäninfarktin tai revaskularisaation yhdistetty päätepiste. BMS ilmaisee paljasmetallistentin; ees, everolimuusi-elutingstentin; ja HR, riskisuhteen.
kuva 2. Kaplan-Meier-käyrät primaarisen päätepisteen esiintymiselle potilailla, jotka on satunnaistettu everolimuusi-eluting-tai bare-metal-stenteille. Alaryhmät large (A) vs small (B) implantoidun stentin halkaisija on esitetty. BMS ilmaisee paljasmetallistentit; ees, everolimuusi-elutingstentti; HR, riskisuhde; ja sydäninfarkti.
STENTTITURVALLISUUDESSA ei havaittu eroja EES-tai BMS-hoitoa saaneilla potilailla stenttitromboosin määrässä tai varmassa/todennäköisessä tromboosissa stenttikoosta riippumatta (Taulukko 4; Tietoliitteen Kuva I).
EES osoitti, että kohde–leesion revaskularisaation riski oli pienempi (HR, 0, 53; 95%: n luottamusväli, 0, 27–1, 02; P=0, 05) ja TVR: n (HR, 0, 60; 95%: n luottamusväli, 0, 34-1, 03; P=0.066) verrattuna BMS: ään potilailla, joita hoidettiin suuremmilla stenteillä, ja sama, joskaan ei merkittävä suuntaus potilailla, joita hoidettiin pienemmillä stenteillä (Kuvio 3). Herkkyysanalyysissä tulokset pysyivät yhdenmukaisina, kun käytettiin rakeisempaa luokittelua, johon sisältyi 4 yleisemmin toteutettua stenttikokoa (ts. ≤2, 50, 2, 75, 3, 00 ja ≥3, 50 mm) (Dataliitteen Kuva II). Kun tutkimme vaikutusta pituus istutettu stentti (ts., ≤18, 19-30, >30 mm), EES: n tehon havaittiin olevan suurempi kuin BMS: n sekä kohde-leesion että TVR: n osalta implantoidun stentin pituudesta riippumatta (Kuva 4).
kuva 3. Kaplan-Meier käyrät kohde-leesion revaskularisaation ja kohde-astian revaskularisaation esiintymiselle. Tulokset kohde-leesion revaskularisaatiosta (A ja B) ja kohde-astian revaskularisaatiosta (C ja D) on esitetty. BMS tarkoittaa paljasmetallistenttejä; ees, everolimus-eluting-stentti; ja HR, riskisuhde.
Kuva 4. Forest-plant for the treatment effect of everolimus-eluting stent vs bare-metal stents in the terties of implanted stent Long. Tulokset kohdeleesioiden revaskularisaation (A) ja kohdeastian revaskularisaation (B) tehokkuuden päätepisteistä on esitetty. BMS ilmaisee paljasmetallistentit; ees, everolimuusi-eluting-stentti; ja HR, riskisuhde.
koska kuoleman esiintyminen seuranta-aikana saattaa vaikuttaa muiden kuin kuolemaan johtaneiden tapahtumien estimaatteihin pitkän aikavälin havaintojen aikana, suoritimme kilpailevan riskianalyysin testataksemme primaarisella eloonjäämisanalyysillä saatujen tulosten luotettavuutta. Kun otetaan huomioon myös kilpaileva kuolemanriski seurannan aikana, tulokset pysyivät pitkälti samansuuntaisina kuin primaaritutkimusanalyysissä (taulukko I Tiedonliitteessä).
Keskustelu
koetutkimuksen tämänhetkisessä analyysissä tärkeimmät tuloksemme voidaan tiivistää seuraavasti:
-
tutkimuksen pääanalyysissä havaittu EES: n parempi teho vahvistettiin stentin koosta riippumatta johdonmukaisesti ensisijaisessa päätepisteessä ja muissa sekundaarisissa iskeemisissä päätepisteissä.
-
EES: n teho voi olla parempi kuin BMS: n myös suuremmilla stenteillä hoidettujen potilaiden alaryhmässä, jolloin suhteellinen riski leesion revaskularisaation osalta on lähes 47% pienempi ja TVR: n osalta 40% 5 vuoden seurannassa, mikä ei oikeuta BMS: n suosimista tässä potilasryhmässä.
kansainväliset ohjeet suosittelevat toisen sukupolven DES: ää pPCI: n ensisijaiseksi stenttistrategiaksi.10 tämä suositus perustuu vankkoihin kliinisiin tietoihin, jotka osoittavat DES: n tehon ja turvallisuuden olevan parempi kuin BMS: n.6 kuitenkin, vaikka DES vähentää myöhäistä lumenin menetystä, merkitseekö tämä uudelleenintervention vähenemistä potilailla, joilla on pienempi restenoosin riski, kuten niillä, joilla on suurempia aluksia, on ollut epäjohdonmukaista aiemmissa raporteissa. Kaksi havainnollista tutkimusta ensimmäisen sukupolven DES: llä sepelvaltimoiden verisuonissa, joissa mitattiin 3.Vähintään 5 mm: stä ei ollut merkittävää hyötyä DES: n TVR: n tai MI: n osalta BMS: ään verrattuna.18, 19 myös satunnaistetussa KORITUTKIMUKSESSA potilailla, joita hoidettiin DES: llä, jonka halkaisija oli ≥3 mm, TVR: n määrä oli sama kuin potilailla, jotka saivat BMS: ää, kun taas sydänkuolemia ja sydäninfarkteja oli enemmän DES-implantaation jälkeen.20
analyysissämme, joka raportoi ensimmäistä kertaa suuren ja pienemmän stentin koon eron toisen sukupolven DESENTILLÄ hoidetuilla potilailla, huomasimme, että toisen sukupolven DES: n ylivertainen teho voi säilyä myös silloin, kun kyseessä on suuri verisuonikoko ja halkaisijaltaan suurempi stentti-implantaatio. Potilaiden alaryhmässä, joka sai vähintään 3, 5 mm: n DES-arvon, havaittiin hyötyä sekä kohde-astian että kohdeleesion revaskularisaatiossa 5 vuoden kohdalla. Tämä on linjassa KORIKOKEIDEN (Basel Stent Kosten Effektivitäts Trial Prospective Validation Examination) tulosten kanssa, joissa havaittiin TVR: n vähenevän toisen sukupolven DES: llä aluksissa, joiden halkaisija on >3 mm.21 lisäksi tässä analyysissä havaittu merkittävän heterogeenisyyden puute potilailla, joita hoidettiin suurilla tai pienemmillä stenteillä, viittaa siihen, että potilaiden orientoituneet stentit, stenttien teho ja turvallisuus ovat johdonmukaisia riippumatta implantoidun stentin koosta. Samanlaisia tuloksia saatiin myös norjalaisessa sepelvaltimon Stenttitutkimuksessa, jossa primaarista päätepistettä koskevassa alaryhmäanalyysissä ei havaittu merkitseviä yhteisvaikutuksia istutetun stentin halkaisijan osalta.7
nykyisessä analyysissä havaitsimme myös DES: n olevan huomattavasti parempi lyhyissä sepelvaltimoiden leesioissa, jotka edellyttävät lyhyempiä stenttipituuksia, mikä lopulta vahvisti toisen sukupolven DES: n hyödyn BMS: ään verrattuna potilailla, joilla restenoosin riski on perinteisesti ollut pienempi.
huolimatta tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Tämä on retrospektiivinen, post hoc-analyysi satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta ja siihen liittyviä löydöksiä on pidettävä hypoteesia tuottavina. Astian koko ja siihen liittyvä restenoosin riski arvioitiin istutetun stentin koon perusteella, eikä angiografista ydinlaboratorioanalyysiä tehty. Kliinisestä näkökulmasta tuloksemme tarjoavat kuitenkin vankan perustan, kun otetaan huomioon käyttäjän silmämääräisesti arvioiman stentin koon ja aluksen todellisen koon välinen suuri vastaavuus. Lisäksi astian koon silmämääräinen arviointi on yleisin stenttien valinnassa kliinisessä käytännössä käytetty menetelmä. Tutkimuskokeessa pPCI: tä saavien STEMI-potilaiden populaatio rajoittui pitkäaikaisseurannasta riippumatta arvioimaan harvinaisempia tapahtumia, kuten stenttitromboosia, ja nykyisessä analyysissä havaittu eroavaisuuksien puuttuminen saattaa heijastaa päätutkimuksen nollatulosta.8 tuore analyysi 26 616 potilaasta vahvisti STENTTITROMBOOSIN riskin EES: llä pienemmäksi kuin BMS: llä sekä 1 – että 5-vuotisessa seurannassa.6
päätelmät
tämänhetkisessä analyysissä, joka tehtiin STEMI-potilaiden populaatiosta, joka satunnaistettiin DES-tai BMS-hoitoon pPCI: n aikana 5-vuotisen seurantatutkimuksen yhteydessä, havaitsimme, että toisen sukupolven DES-potilaat saattavat parantaa tehoa verrattuna paljaisiin metallisiin stentteihin myös niiden potilaiden alaryhmässä, joita hoidettiin stenteillä ≥3, 5 mm. Siksi tuloksemme eivät tue BMS: n ensisijaista käyttöä potilailla, joille tehdään stentti-implantaatio suuriin sepelvaltimoihin, kun taas DES: n pitäisi olla ensisijainen valinta kansainvälisten ohjeiden suositusten mukaisesti.
rahoituslähteet
tohtori Costa myöntää rahoituksen, joka on saatu European Society of Cardiology-järjestöltä European Society of Cardiology-Koulutusapurahan muodossa.
Dr Cequier raportoi avustukset ja henkilökohtaiset palkkiot Abbott Vascularilta, avustukset ja henkilökohtaiset palkkiot Biosensoreilta, avustukset ja henkilökohtaiset palkkiot Boston Scientificiltä, avustukset ja henkilökohtaiset palkkiot Medtronicilta, avustukset Biomencolta, avustukset Cordisilta, avustukset Orbus Neichiltä, avustukset Spain Society of Cardiology: lta, henkilökohtaiset palkkiot Astra Zenecalta, henkilökohtaiset palkkiot Amgenilta, henkilökohtaiset palkkiot Bayerilta, henkilökohtaiset palkkiot Biotronikilta, henkilökohtaiset palkkiot Boehringer Ingelheimiltä, henkilökohtaiset palkkiot Daiichilta-Sankyo, henkilökohtaiset maksut Ferrer Internationalilta, henkilökohtaiset Sanofin palkkiot, terumon henkilökohtaiset palkkiot lähetetyn työn ulkopuolella. Muiden kirjoittajien mukaan konflikteja ei ole.
alaviitteet
Tietoliite on saatavilla numerossa https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007705.
tämän artikkelin vierailevana toimittajana toimi Michael H. Sketch Jr.
- 1. Stefanini GG, Holmes DR. Drug-eluting sepelvaltimon stentit.N Engl J Med. 2013; 368:254–265. doi: 10.1056 / Nejmra1210816crossregmedlinegoogle Scholar
- 2. Camenzind E, Steg PG, Wijns W. stentin tromboosi myöhään ensimmäisen sukupolven lääkeainestenttien istuttamisen jälkeen: huolestuttavaa.Verenkierto. 2007; 115: 1440-1455; keskustelu 1455. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.666800 LinkGoogle Scholar
- 3. Daemen J, Wenaweser P, Tsuchida K, Abrecht L, Vaina S, Morger C, Kukreja N, Jüni P, Sianos G, Hellige G, van Domburg RT, Hess OM, Boersma E, Meier B, Windecker s, Serreys PW. Sirolimuusi-eluting-ja paklitakseli-eluting-stenttien varhainen ja myöhäinen sepelvaltimotukos tavanomaisessa kliinisessä käytännössä: tiedot laajasta kahden laitoksen kohorttitutkimuksesta.Lancet. 2007; 369:667–678. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60314-6crossregmedlinegoogle Scholar
- 4. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg s, Huber K, James s, Knuuti J; Task Force on Myocardial Revaskularisation of the European Society of Cardiology, the European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Sydänlihaksen revaskularisaatiota koskevat ohjeet.EUR Heart J. 2010; 31: 2501-2555. doi: 10.1093/eurheartj/ehq277crossregmedlinegoogle Scholar
- 5. Räber L, Magro M, Stefanini GG, Kalesan B, van Domburg RT, Onuma Y, Wenaweser P, Daemen J, Meier B, Jüni P, serreys PW, Windecker S. very late coronary Stent thromboos of a newer-generation everolimus-eluting stent compared with early-generation drug-eluting stents: a prospective cohort study.Verenkierto. 2012; 125:1110–1121. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.058560 LinkGoogle Scholar
- 6. Piccolo R, Bonaa KH, Efthimiou O, Varenne O, Baldo a, Urban P, Kaiser C, Remkes W, Räber L, de Belder a, van ’t Hof AWJ, Stankovic G, Lemos PA, Wilsgaard T, Reifart J, Rodriguez AE, Ribeiro EE, Serreys PWJC, Abizaid A, Sabaté M, Byrne RA, de la Torre Hernandez JM, Wijns W, Jüni P windecker s, Valgimigli M; Coronary Stent Trialists’ collaboration. Drug-eluting or bare-metal stents for percutaneous coronary intervention: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials.Lancet. 2019; 393:2503–2510. doi: 10.1016 / S0140-6736(19) 30474-Xcrossregmedlinegoogle Scholar
- 7. Aaberge L, Myreng Y, Nygard O, Nilsen DW, KLW NE, Uchto m, Trovik t, Bendz B, Stavnes s, Larsen AI, Slette M, steigen T, Jakobsen OJ, diaper, Fossum E, Hanssen TA, Dahl-Eriksen O, Njolstad I, Rasmussen K, Wilsgaard T, Nordrehaug JE; NORSTENT investigators. Lääke-eluting tai paljain metalli stentit sepelvaltimotauti.N Engl J Med. 2016; 375:1242–1252. doi: 10.1056 / Nejmoa 1607991crossregmedlinegoogle Scholar
- 8. Sabaté M, Brugaletta S, Cequier A, Iñiguez A, Serra A, Jiménez-Quevedo P, Mainar V, Campo G, Tespili M, den Heijer P, Bethencourt A, Vazquez N, van Es GA, Backx B, Valgimigli M, serreys PW. Kliiniset tulokset potilailla, joilla oli ST-segmentin nousu sydäninfarkti ja joita hoidettiin everolimuusi-elutaatiostenteillä ja paljasmetallistenteillä (tutkimus): 5 vuoden tulokset satunnaistetusta tutkimuksesta.Lancet. 2016; 387:357–366. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00548-6crossregmedlinegoogle Scholar
- 9. Valgimigli M, Sabaté M, Kaiser C, Brugaletta S, de La Torre Hernandez JM, Galatius s, Cequier a, Eberli F, de Belder a, Serreys PW, Ferrante G. Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: patient level meta-analysis.BMJ. 2014; 349:g6427. doi: 10.1136 / bmj.g6427crossregmedlinegoogle-tutkija
- 10. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning ap, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Juni P. 2018 ESC/EACTS guidelines on myokardial revaskularisation.EUR Heart J. 2018; 2: 87-165. doi: 10.1093/eurheartj / ehy394Google Scholar
- 11. Biswas s, Duffy SJ, Lefkovits J, Andrianopoulos N, Brennan A, Walton A, chan W, Noaman s, Shaw JA Dawson l, Ajani a, Clark DJ, Freeman M, Hiew C, Oqueli E, Reid CM, Stub D. Australian trends in procedural characteristics and outcomes in patients were percutaneous coronary intervention for ST-elevation myokardium infarction.Am J Cardiol. 2018; 121:279–288. doi: 10.1016 / J.amjcard.2017.10.025 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 12. Rymer JA, Harrison RW, Dai D, Roe MT, Messenger JC, Anderson HV, Peterson ED, Wang TY. Trends in bare-metal stent use in the united states in patients Aged >/=65 Years (from the CathPCI Registry).Am J Cardiol. 2016; 118:959–966. doi: 10.1016 / J.amjcard.2016.06.061 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 13. Morice MC, Urban P, Greene s, Schuler G, Chevalier B. miksi käytämme yhä sepelvaltimoiden paljasmetallistenttejä?J Am Coll Cardiol. 2013; 61:1122–1123. doi: 10.1016 / J.jacc.2012.11.049 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 14. Sabate M, Cequier a, Iñiguez a, Serra A, Hernandez-Antolin R, Mainar V, Valgimigli M, Tespili M, den Heijer P, Bethencourt a, Vazquez N, Gomez-Hospital JA, Baz JA, Martin-Yuste V, van Geuns RJ, Alfonso F, Bordes P, Tebaldi M, Masotti M, Silvestro A, Backx B, Brugaletta S, van Es GA, Serreys PW. Everolimuusi-elutoiva stentti vs. paljasmetalli-stentti sydäninfarktissa (tutkimus): 1 vuoden tulokset satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta.Lancet. 2012; 380:1482–1490. doi: 10.1016 / S0140-6736 (12) 61223-9crossregmedlinegoogle Scholar
- 15. Claes GR, van Tienen FH, Lindsey P, Krapels IP, Helderman-van den Enden AT, hoos MB, Barrois YE, Janssen JW, Paulussen AD, Sels JW, Kuijpers SH, van Tintelen JP, van den Berg MP, Heesen WF, Garcia-Pavia P, Perrot a, Christiaans I, Salemink S, Marcelis CL, Smeets HJ, Brunner HG, Volders PG, van den Wijngaard A. HYPERTROFIC remodelling in Cardiac Regulatory Myosin Light chain (Myl2) founder Mutation Carriers.EUR Heart J. 2016; 37: 1815-1822. doi: 10.1093/eurheartj/ehv522crossregmedlinegoogle Scholar
- 16. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, Boam a, Cohen DJ, van Es GA, Steg PG, Morel MA, Mauri L, Vranckx P, McFadden E, Lansky a, Hamon M, Krucoff MW, Serreys PW; Academic Research Consortium. Sepelvaltimotautikokeiden kliiniset päätepisteet: standardoitujen määritelmien tapaus.Verenkierto. 2007; 115:2344–2351. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.685313 LinkGoogle Scholar
- 17. Fine J, Gray R. suhteellinen vaarojen malli kilpailevan riskin alijakoa varten.J Am Stat Assoc. 1999; 94:496–509.CrossrefGoogle Scholar
- 18. Steinberg DH, Mishra s, Javaid a, Slottow TL, Buch AN, Roy P, Okabe t, Smith KA, Torguson R, Xue Z, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Suddath wo, Waksman R. arteries.Am J Cardiol. 2007; 99:599–602. doi: 10.1016 / J.amjcard.2006.09.105 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 19. Chan CY, Vlachos H, Selzer F, Mulukutla SR, Marroquin OC, Abbott DJ, Holper EM, Williams DO. Vertailu huumeiden eluting ja paljaat metalli stentit suurissa sepelvaltimoissa: NHLBI dynamic Registryn havainnot.Katetri Cardiovasc Interv. 2014; 84:24–29. doi: 10.1002/ccd.25339crossregmedlinegoogle Scholar
- 20. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Bonetti PO, Osswald S, Linka a, Bernheim A, Zutter a, Zellweger M, Grize L, Pfisterer ME; BASKET Investigators. Lääkeainestenttien kustannustehokkuuden lisäys verrattuna kolmannen sukupolven paljasmetallistenttiin reaalimaailmassa: satunnaistettu Basel Stent Kosten Effektivitäts-tutkimus (kori).Lancet. 2005; 366:921–929. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67221-2CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 21. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M; BASKET–PROVE Study Group. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries.N Engl J Med. 2010; 363:2310–2319. doi: 10.1056/NEJMoa1009406CrossrefMedlineGoogle Scholar