oireinen kaulavaltimon tukos liittyy usein Mikroembolisaatioon

Johdanto

oireiseen kaulavaltimotautiin liittyy suuri uusiutuvan aivoiskemian riski.1-4 tämä riski on suurempi kaulavaltimon ahtauman asettamisessa verrattuna kaulavaltimon ahtaumaan sekä varhaisten että myöhäisten iskeemisten tapahtumien osalta.5,6 ehdotettu mekanismeja infarkti potilailla, joilla on suuri-aluksen tauti ovat aivojen hypoperfuusio,7, 8 Valtimo-valtimon embolisaatio, 9, 10 ja täydentävä vuorovaikutus 2 kautta vähentää perfuusio, rajoittaa kykyä verenkiertoon pestä pois emboli jätetty distaalisiin aluksiin.11,12 aivojen embolisaation yleisyyttä ja sen yhteyttä infarktin eri radiologisiin kuvioihin potilailla, joilla on äskettäin oireileva kaulavaltimon tukos, ei ole kuitenkaan tutkittu perusteellisesti.13–15 Tämä tutkimusalue on erityisen tärkeä, koska esiin tulevat todisteet viittaavat siihen, että ulko-tai aivokuoren rajavyöhykkeiden (CBZ) kaltaiset vedenjakaja-infarktit, joiden klassisesti ajatellaan johtuvan aivojen hypoperfuusiosta, ovat usein embolisia patogeneesissä.16-19

embolisaatiota aivoverisuonistoon voidaan tutkia transkraniaalisen Dopplerin (TCD) avulla mikroembolisten signaalien (mes) havaitsemiseksi. Potilailla, joilla on kaulavaltimon tukos,emboli okkluusioaluksen distaalisesta osasta,20 okkluusion proksimaalinen osa ulkoisen kaulavaltimon kollateraalien kautta (alkuperäinen Kanto-emboli-hypoteesi), 21 tai verisuonen kontralateraali okkluusioon on kaikki raportoitu.22 MES: n toteamiseen on joissakin tutkimuksissa liittynyt lisääntynyt riski tulevasta iskemiasta sekä oireisissa 23 että oireisissa 24,25 kaulavaltimon ahtaumassa, mikä korostaa embolisaation kliinistä merkitystä ja kallonsisäisen MES: n toteamisen pätevyyttä käyttämällä TCD: tä proksimaalisemmasta kaulavaltimon plakista tulevien roskien tai trombien tunnistamiseen. Aivoiskemian patofysiologian selkeyttäminen oireisessa kaulavaltimon tukoksessa voi ohjata hoitopäätöksiä. Kun taas interventiot parantaa aivojen perfuusio kuten vapauttamalla verenpaine tavoitteet voivat olla hyödyllisiä, jos hypoperfuusio on taustalla mekanismi iskemian, aggressiivinen antitromboottinen hoito voi olla suurempi hyöty, jos embolization on ensisijainen mekanismi. Jotkut tutkimukset ovat todellakin viitanneet parempaan tulokseen potilailla, jotka oireilevat kaulavaltimon tukkeutumista ja joita hoidetaan antikoagulaatiolla.26

tässä tutkimuksessa vertasimme oireisen kaulavaltimon ahtaumasta ja kaulavaltimon ahtaumasta kärsivien potilaiden kliinisiä ominaisuuksia, MES-yleisyyttä ja index-aivoinfarktirytmiä.

menetelmät

koehenkilöt

suoritimme prospektiivisen yhden keskuksen havainnointitutkimuksen Pennsylvanian yliopiston sairaalassa potilailla, jotka olivat sairaalahoidossa iskeemisen aivohalvauksen tai ohimenevän iskeemisen kohtauksen (tia) jälkeen, jonka hoitava verisuoni-neurologi katsoi johtuvan suuren verisuonen ateroskleroottisesta kaulavaltimotaudista. Vaskulaarisen neurologian konsultointi-ja laitoshoitopalveluihin otetut potilaat seulottiin 12.tammikuuta 2011-10. tammikuuta 2015 tutkimukseen ilmoittautumista varten. Iskeemisen aivohalvauksen diagnosointi edellytti fokaalisia oireita tai merkkejä, jotka kestivät ≥24 tuntia, tai infarktin radiologista näyttöä;27 TIA määriteltiin ohimeneväksi neurologisen toimintahäiriöksi, jonka aiheutti fokaalinen aivo-tai verkkokalvoiskemia ilman radiologista näyttöä akuutista infarktista.Tutkimukseen voitiin ottaa 28 potilasta, jos he olivat ≤7 päivää oireiden alkamisesta ja heillä oli ≥50% kaulavaltimon ahtaumasta tai kaulavaltimon tukoksen ipsilateraalista aivoinfarktiin tai TIA-oireisiin, kuten verisuonikuvauksessa varmistettiin. Tutkimukseen ei osallistunut potilaita, joilla oli tunnettu korkean riskin kardioembolian lähde, kuten Toast-tutkimuksessa (org 10172 in Acute Stroke Treatment)29 tai jotka saivat terapeuttista antikoagulanttihoitoa. Kliiniset, laboratoriotiedot ja asiaankuuluvat röntgenkuvat kerättiin standardoidulla tapausraporttilomakkeella. Tutkimukseen otettaessa tehdyissä verisuonten kuvantamistutkimuksissa kirjattiin myös ≥50%: n ahtauma kaulavaltimon kontralateraalisessa valtimossa.

uusiutuneita aivoiskemioita, mukaan lukien sekä TIA että iskeeminen aivohalvaus, revaskularisaatiotoimenpiteitä ja kuolleisuutta kirjattiin sairaalahoidon indeksissä ja 90 päivän seurannassa TCD-tuloksille sokealla henkilökunnalla. Tapahtumat 48 tunnin sisällä kaulavaltimon endarterektomiasta tai kaulavaltimon stentingistä katsottiin periproceduraalisiksi. Institutional review Boardin hyväksyntä saatiin ennen tutkimuksen aloittamista, ja kaikilta osallistujilta saatiin kirjallinen suostumus.

kuvantaminen

yksittäinen verisuoni-neurologi (A. L. L.) luokitteli kaikki infarktit vedenjakajiksi tai vedenjakajattomiksi, kun ne sokaistiin lopullisilta TCD-tuloksilta aiemmin kuvatulla menetelmällä.Infarktiksi määriteltiin 1 leesio >1, 5 cm tai >1 leesio <1, 5 cm joko CBZ-alueella tai sisärajavyöhykkeellä (IBZ). CBZ määriteltiin risteyksessä anterior, Keski -, ja posterior aivovaltimon alueet, ja IBZ määriteltiin risteyksessä anterior, Keski -, ja posterior aivovaltimoiden kanssa Hubner, lenticulostriate, ja anterior suonikalvoston Valtimo alueilla.Infarktit luokiteltiin vuodettomiksi, jos alueella, jossa ei ollut vettä, oli ≥1 iskeemisiä leesioita tai yksittäinen yksittäinen pieni leesio (<1, 5 cm) mahdollisesti vedenjakajan alueella.18

tiedonkeruu

TCD MES-tunnistus suoritettiin 2 MHz: n pulssiaaltodigitaalisella TCD: llä (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Saksa). Keskimmäisen aivovaltimon ipsilateraalin insonointi aivoinfarktiin tai TIA-oireisiin 45-65 mm: n syvyydessä tehtiin 60 minuutin ajan normaalilla päänkehyksellä. Kokenut lukija (B. L. C.), joka oli sokaistunut kliinisille ja radiologisille tiedoille käyttäen STANDARDIKRITEEREJÄ MES: n tunnistamiseksi, suoritti Offline-tilassa manuaalisen katsauksen TCD-tallennuksen koko kestosta MES: n havaitsemiseksi.31

tilastoanalyysi

ensisijainen mittaustulos oli niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla oli ≥1 MES TCD: n kirjauksessa (MES+). Toistuva aivoiskemia ja kuolleisuus 90 päivän kuluessa olivat toissijaisia tuloksia. Kategoristen ja jatkuvien muuttujien parametriset ja nonparametriset vertailut tehtiin käyttäen tapauksen mukaan χ2 -, Fisher–, Student t-ja Mann-Whitney U-testejä. Kaikki merkityksellisyystestit olivat 2-puolisia. Pidimme tyypin 1 virheitä <5% (P<0, 05) tilastollisesti merkitsevinä. Kaikki laskelmat tehtiin SPSS: llä (IBM Corp julkaisi 2014 Version 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

tulokset

yhteensä 68 potilasta suostui osallistumaan; 48 potilasta oli suorittanut TCD-tallenteet. Niistä 20 potilaasta, joilla ei ollut valmiita TCD-tallenteita, 17: llä ei ollut aikaikkunaa. Yksi potilas suljettiin pois ilmoittautumisen jälkeen, koska hänellä todettiin kaulavaltimotaudin lisäksi korkean riskin sydänlähde. Tutkimuskohortissa oli siis 47 potilasta, joista 19: llä oli kaulavaltimon ahtauma ja 28: lla kaulavaltimon ahtauma (Kuva 1).

potilaan ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Kaulavaltimon ahtaumapotilaat olivat nuorempia, heillä oli harvemmin diabetes mellitus ja useammin aivohalvaus tai TIA kuin niillä, joilla oli kaulavaltimon ahtauma. TCD-tallenteiden mediaani oli 4 päivää oireiden alkamisesta. TCD-seurannan ominaisuudet olivat samanlaiset niillä, joilla oli kaulavaltimon ahtauma ja tukos (Taulukko 2).

kaiken kaikkiaan 18 potilasta 47: stä (38%) sai MES+ TCD-hoitoa. MES: n toteamisasteissa ei ollut eroja niiden potilaiden välillä, joilla oli kaulavaltimon ahtauma (7/19, 37%) verrattuna niihin, joilla oli kaulavaltimon ahtauma (11/28, 39%; Taulukko 2). Mes+ – potilailla hypertensio oli epätodennäköisempää kuin MES-potilailla, mutta muutoin ei ollut merkittäviä eroja niiden potilaiden välillä, joilla oli MES-oireyhtymä tai joita ei ollut (Taulukko 3).

kaikilla 47 potilaalla oli neuroimaging käytettävissä; 27 (57%) magneettikuvaus ja 20 (43%) tietokonetomografia. Kaikilla potilailla, joilla oli iskeeminen aivohalvaus (n=39), oli kuvantamisen perusteella merkkejä infarktista. Pelkästään vedenjakaja-infarkti oli 15 potilaalla 39: stä (38%), yksinomaan vedenjakaja-infarkti 16 potilaalla 39: stä (41%) ja 8 potilaalla 39: stä (21%) oli merkkejä sekä vedenjakaja-infarktista että muusta infarktista (kuva 2). Niistä, joilla oli näyttöä mistä tahansa vedenjakaja-infarktista, 9 potilaalla 23: sta (39%) todettiin olevan MES+. Niiden potilaiden alaryhmässä, joilla oli yksinomaan vedenjakaja-infarkti, 6 potilasta 15: stä (40%) oli MES+ – potilaita. Niiden potilaiden osuus, joilla oli pelkästään vedenjakaja-infarkti, oli samanlainen kuin muiden infarktien yhteydessä (40% vs 42%; P=0, 92). Vastaavasti ei havaittu merkittävää eroa verrattuna henkilöihin, joilla oli yksinomaan IBZ-tyyppinen infarkti verrattuna henkilöihin, joilla oli jokin muu infarkti (20% vs. 44% mes+; P=0, 63). Lukumääräisesti useammalla potilaalla, joilla oli yksinomaan CBZ-infarkti, oli myelodysplastinen oireyhtymä kuin niillä potilailla, joilla oli yksinomaan IBZ-infarkti, mutta määrä ei ollut merkitsevä (71% vs 20%; P=0, 24; kuva 2). Aivoinfarktit olivat samanlaisia potilailla, joilla oli kaulavaltimon ahtauma kuin potilailla, joilla oli kaulavaltimon ahtauma (Taulukko 1).

uusiutuvaa aivoiskemiaa esiintyi 9 potilaalla (19%; 6 TIA: lla ja 3 aivohalvauksella) 90 päivän seurantajakson aikana. Yksi aivohalvauksista oli periprocedural jälkeen kaulavaltimon endarterectomy. Useimmat iskeemiset tapahtumat ilmaantuivat varhain, 8: lla 9: stä aivoverenkiertohäiriöstä (89%) esiintyi indeksihoidossa. Yksi potilas kuoli sepelvaltimon ohitusleikkauksen leikkauskomplikaatioihin sairaalahoidon aikana (Taulukko 1). Kliinisissä hoitotuloksissa ei ollut eroja myelodysplastista oireyhtymää sairastavien potilaiden ja potilaiden, joilla ei ollut myelodysplastista oireyhtymää (Taulukko 3) sairastavien potilaiden välillä.

Keskustelu

havaitsimme, että lähes kolmanneksella äskettäin oireilevista kaulavaltimon tukospotilaista oli TCD-seurannassa MES+ – luku, joka oli sama kuin niillä, joilla oli kaulavaltimon ahtauma ja kaulavaltimon tukos. Merkittävä osa vedenjakaja-infarktia (IBZ ja CBZ) sairastaneista potilaista oli kuvantamisen yhteydessä MES+, mikä viittaa siihen, että embolisaatiolla voi olla tärkeä merkitys Myös tässä alaryhmässä.

tuloksemme ovat yhtäpitäviä joidenkin aikaisempien tutkimusten kanssa, joissa on verrattu kaulavaltimon ahtaumasta kärsiviä henkilöitä ahtaumasta kärsiviin potilaisiin ja havaittu, että MES: n toteamisprosentit ovat samansuuruisia näiden kahden ryhmän välillä (Taulukko 4).32-35 olemme tietoisia 3 aiemmasta tutkimuksesta, jotka kuvaavat MES-esiintyvyyttä ja neuroimaging-tuloksia aivohalvauksen/TIA-potilaiden keskuudessa.13-15 vain yksi näistä tutkimuksista sisältää yksityiskohtaista tietoa indeksin aivoinfarktikuvioista. Tässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin 30 keskimmäisen aivovaltimon ahtaumaa sairastavaa potilasta, MES oli yleisempi niillä, joilla oli vedenjakaja-infarkti kuin niillä, joilla ei ollut vedenjakaja-infarkti (50% vs. 14%); CBZ: n ja IBZ: n erilaistumista ei raportoitu.15 havaintomme siitä, että MES on yleinen vedenjakaja-infarktia sairastavien keskuudessa, on yhtäpitävä tämän aiemman tutkimuksen kanssa ja laajentaa heidän havaintonsa koskemaan potilaita, joilla on ekstrasraniaalinen kaulavaltimotauti. Näin ollen tarjoamme lisätukea käsitteelle, jonka mukaan jopa vedenjakaja-infarktit voivat olla yhteydessä heikentyneeseen emboliseen huuhtoutumiseen potilailla, joilla on suursuonistenoosi tai tukos.12

uusiutuvien aivoiskemioiden määrä kohortissamme on yhdenmukainen aiempien tietojen kanssa.5, 6, 36 toisin kuin joissakin aiemmissa tutkimuksissa, me emme kuitenkaan havainneet eroa kliinisessä tuloksessa MES+− ja MES-potilaiden välillä.23-25 tällä hetkellä ei ole kirurgisia ja vähän kohdennettuja hoitovaihtoehtoja niille, joilla on oireinen kaulavaltimon ahtauma toisin kuin kaulavaltimon ahtauma.37 kun otetaan huomioon havaitsemamme mikroembolisaation esiintymistiheys, aikaisemmat tutkimustulokset, jotka osoittivat MES: n vähenevän kaksois-antitromboottisella hoidolla, ja mahdollinen kliininen hyöty antikoagulanttihoidosta potilailla, joilla on isosuonitaudin aiheuttama aivohalvaus, aggressiivisen antitromboottisen hoidon lisätutkimukset oireisista kaulavaltimon okkluusioista kärsivillä potilailla voivat olla tarpeen.25,26,29,38,39

tutkimuksessamme on monia tärkeitä rajoituksia. Ensinnäkin aliarvioimme potilaiden mikroembolisaation määrän. TCD-tallenteita tehtiin vain 1 tunti; pidempi seuranta olisi todennäköisesti lisännyt MES: n havaitsemisastetta. Meidän MES toteamisnopeus olisi myös voinut olla korkeampi, jos olisimme suorittaneet TCDs aikaisemmin oireiden alkamisen jälkeen, koska MES toteamisnopeudet vaihtelevat kääntäen ajan kanssa oireiden alkamisesta.10 Lisäksi, kuten TCD: lle on tyypillistä, vähemmistöllä potilaistamme ei ollut ohimoluuikkunoita eikä niitä otettu mukaan; usein nämä potilaat ovat vanhempia ja heillä on saattanut olla todennäköisemmin emboli. Suljimme ulkopuolelle myös potilaat, jotka saivat terapeuttista antikoagulanttihoitoa. On mahdollista, että potilaat, joilla on suurin riski iskeemisen uusiutumisen varhaiseen uusiutumiseen, ovat voineet saada antikoagulanttihoitoa muita todennäköisemmin ja siten myös mahdollisesti todennäköisemmin mykofenolihapon estäjiä.25,33,40 toinen, olemme rajoittaneet yleistä löydöksemme meidän suhteellisen pieni otoskoko, yhden keskuksen suunnittelu, ja meidän valikoiva sisällyttäminen ja poissulkemiskriteerit. Institutionaaliset käytäntömme voivat olla ainutlaatuisia. Esimerkiksi kaikki mukana olleet potilaamme saivat aggressiivista aivoinfarktiyksikköhoitoa ja yli puolet potilaistamme ilmoitti ennen aivoinfarktia käyttävänsä statiinia, joka saattaa merkittävästi pienentää varhaisen aivohalvauksen uusiutumisen riskiä kaulavaltimon tautia sairastavilla potilailla.Joillekin tutkimuksessamme olleille potilaille annettiin kaksois-antitromboottista hoitoa, joka voi myös vähentää sekä mikroembolitsatonin että toistuvien iskeemisten tapahtumien määrää.25 kolmanneksi, emme tallentaneet potilaidemme systeemistä tai aivojen hemodynamiikkaa koskevaa tietoa, joka rajoittaa kykyämme arvioida aivojen hypoperfuusion ja embolisaation välistä suhteellista vuorovaikutusta. Meillä ei myöskään ole tietoa sivullisten aivoverenkierron kuvioista potilaillamme; tämä on saattanut estää meitä havaitsemasta MES: ää potilailla, joilla on epätyypillisiä sivullisia virtausmalleja, koska suoritimme TCD: n vain keskimmäisessä aivovaltimon ipsilateraalissa oireilevaan kaulavaltimoon.20-22 lopuksi, vaikka kaikki potilaamme olivat akuutisti oireilevia, emme voi olla varmoja, oliko potilaillamme akuutti vai krooninen kaulavaltimon tukos, jolla voi olla erilaisia vaikutuksia ja iskemian mekanismeja.5

päätelmät

löysimme yhtä paljon mikroembolisaatiota potilailla, joilla oli äskettäin oireinen kaulavaltimon ahtauma kuin potilailla, joilla oli kaulavaltimon ahtauma. MES: iä havaittiin yhtä usein kaikissa infarkteissa, myös vedenjakaja-infarkteissa. Nämä havainnot viittaavat siihen, että embolisaatiolla on merkittävä rooli vamman mekanismissa oireisessa suurisuonisessa kaulavaltimon taudissa, mukaan lukien kaulavaltimon tukos. Aggressiivista antitromboottista, verihiutaleiden toimintaa estävää tai muuta lääketieteellistä hoitoa oireenmukaista kaulavaltimon tukkeutumista sairastavien potilaiden tulevat tutkimukset saattavat olla aiheellisia, koska tälle korkean riskin ryhmälle ei ole tällä hetkellä kohdennettuja hoitovaihtoehtoja.

alaviitteet