Perikardiaalikysta

Perikardiaalikystat ovat melko harvinainen hyvänlaatuinen synnynnäinen anomalia keskimmäisessä mediastinumissa. Ne edustavat 6%: a välikarsinan massoista ja 33%: a välikarsinan kystista. Muut kystat mediastinum ovat bronkogeeninen-34%, enterinen-12%, kateenkorva ja muut – 21%. Keskimmäisessä mediastinumissa 61% esiintyvistä massoista on kystia. Perikardiaaliset ja bronkogeeniset kystat ovat toiseksi yleisin etiologia lymfoomien jälkeen. Esitetty tapaus on oireinen perikardiaalinen kysta.

Tapausesittely

potilas on 29-vuotias nainen, jolla diagnosoitiin sydänpussikysta 17-vuotiaana astman yhteydessä. Äskettäin potilaalla oli jatkuva yskä, ja toistuva CT-kuvaus paljasti kystan koon kasvavan noin 6x6cm: iin (Kuvat 1 ja 2). Hänen aiempi sairaushistoriansa oli merkittävä Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymässä. Tutkimuksessa ei havaittu poikkeavuuksia. Koska kysta suureni, aiheutti huomattavaa ahdistusta ja mahdollisesti edesauttoi hänen jatkuvaa yskäänsä, suositeltiin resektiota. Hänen kardiologiensa mielestä hänen WPW-Oireyhtymänsä ei ollut vasta-aihe leikkaukselle.

Kuva 1. Rintakehän röntgenkuvaus ennen leikkausta.	kuva 2. Rintakehän CT näyttää oikea sydänfrenic perikardiaalinen kysta.

leikkaussalissa, yleisanestesiassa ja yhdessä keuhkotuuletuksessa, thoracoscope otettiin käyttöön oikeassa keskivälilinjassa ja 7. välitilassa (video 1 alla). Kysta oli helposti nähtävissä sydänpussin etu-sivuosassa, noin 9x6cm (kuva 3). Freenihermo näkyi kystan takana. Toinen viilto tehtiin etuaksillaarilinjaan 4. väliin. Kystaan tartuttiin rengaspuristimella (Kuva 4). Kolmas viilto tehtiin lapalinjalle 5. välitilaan. Thoracoscopic sakset ja cautery (alhaisella asetuksella minimoida mahdollisuus sydämen rytmihäiriöt) käytettiin kautta, että portti leikellä kysta päässä sydänpussin (kuva 5). Yhteys kystan ja sydänpussin välillä tunnistettiin. Se oli pieni ja jaettiin saksilla. Kystan posteriorisen osan dissektio viimeisteli poiston. Freenihermo näkyi selvästi koko ajan. Patologian raportti vahvisti diagnoosin hyvänlaatuisesta mesoteelin reunustamasta kystasta (kuva 6).

Kuva 3.: Intraoperative view of pericardial cyst.	Kuva 4. Perikardiaalikystan takaisinveto.
Kuva 5. Kystan resektio freenihermoa silmällä pitäen.	kuva 6. Resisoitu yksilö

potilaalle ei tapahtunut mitään leikkauksen jälkeen, ja hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä päivänä numero kaksi.

Keskustelu

Perikardiaalisia kystia esiintyy 1 henkilöllä 100 000: ta kohti. Niiden arvellaan johtuvan siitä, että yksi sydänpussin muodostavista mesenkymaalilaukuista ei ole fuusioitunut. Seitsemänkymmentäviisi prosenttia niistä ei ole niihin liittyviä oireita, ja yleensä löytyy sattumalta aikana rutiininomainen rintakehän röntgenkuvaus tai kaikukardiografia. Ennen kahdeksantoista ikävuotta esiintyneitä sydänkystatapauksia on ollut parikymmentä. Seitsemänkymmentä prosenttia niistä sijaitsee oikealla kardiophrenic kulma, 22% vasemmalla, ja loput ovat posterior tai anterior superior mediastinum. Koko vaihtelee 2 – 28cm2. Ei tiedetä, jos tietty koko tai sijainti kysta vastaa suurempi määrä komplikaatioita. Jos läsnä, oireet johtuvat yleensä puristus viereisten elinten ja ovat epätyypillinen rintakipu, hengenahdistus, ja jatkuva yskä. Sydämen tamponaatio, oikean päärungon keuhkoputken tukkeutuminen ja äkkikuolema ovat hengenvaarallisia hätätilanteita, joita on raportoitu. Sydämen tamponaatio johtuu yleensä kystan sisäisestä perikardiaalisesta repeämästä, joskin myös kystan spontaanista verenvuodosta johtuvaa tamponaatiota on raportoitu. Muita raportoituja komplikaatioita ovat oikean kammion ulosvirtaus tukkeuma, tulehdus ja infektio, keuhkoahtauma, osittainen eroosio viereisiin rakenteisiin, eteisvärinä ja sydämen vajaatoiminta. Muutama sydänpussin kystat ratkaista spontaanisti, todennäköisesti repeämä keuhkopussin tilaa. Spontaania paranemista tai komplikaatioita ei ole raportoitu.

varjoainekuvaus on ollut valinta sydänpussikystien diagnosointiin ja seurantaan. Tutkimuksia varjoainetomografian paremmuudesta magneettikuvaukseen ja kaikukardiografiaan nähden ei kuitenkaan ole tehty diagnoosin tai seurannan kannalta. CT-kuvauksessa perikardiaaliset kystat ovat ohutseinäisiä, jyrkästi määriteltyjä, soikeita homogeenisia massoja . Niiden vaimennus on hieman suurempi kuin veden tiheys-30-40 HU. Ne eivät voimistu suonensisäisellä kontrastilla. Seurantakuvausten yleisyyttä ei ole selvitetty.

perikardiaalikystien hoitoon kuuluu tarkkailu, perkutaaninen salaojitus ja resektio. Havainnointi on mahdollista toistuvilla TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSILLA. Tarkkailun turvallisuudesta ja asianmukaisesta pituudesta on kuitenkin vain vähän tietoa. Riskipotilailla voidaan noudattaa ei-operatiivista strategiaa. Pisin raportoitu seuranta kesti kaksikymmentäviisi vuotta, ja tuotti 2,5 L kysta aikaan resektio . Aspiraatio on toinen terapeuttinen vaihtoehto. Eräässä kirjallisuuskatsauksessa raportoitiin, että kolmasosalla potilaista esiintyi toistumista perkutaanisen salaojituksen jälkeen kolmen vuoden kuluttua . Sklerosoivan aineen, kuten alkoholin, injektio vähentää kystan uusiutumisen todennäköisyyttä.

sydänpussikystien resektioaiheita ovat suuri koko, oireet, potilaan huoli, pahanlaatuisen potentiaalin epävarmuus ja hengenvaarallisten hätätilanteiden ehkäisy. Ennen thoracoscopyn kehittämistä thoracotomia oli valintatapa. Nykyisin yleisimmin käytetty lähestymistapa on sammiot. VATS-lähestymistavalla on monia hyväksyttyjä etuja avoimiin menetelmiin verrattuna, mukaan lukien cosmesis, parannettu intra-operatiivinen visualisointi, lyhyempi leikkauksen jälkeinen toipuminen, vähentynyt kipu ja potilaan mieltymys.

infrainternaalinen mediastinoskooppitekniikka on vaihtoehtoinen minimaalisesti invasiivinen menetelmä, ja sitä voidaan käyttää etukystien hoitoon. Tämän lähestymistavan etuja ovat parempi kosmeesi, vähäinen kipu ja yhden keuhkon ilmanvaihdon välttäminen. DaVinci™ – kirurgista järjestelmää käyttävä robottitekniikka voi tarjota paremman kirurgisen tarkkuuden ja lyhyemmän leikkausajan, leikkauksen jälkeisen oleskelun ja toipumisajan thoracoskooppisen leikkauksen aikana.

vaikka sydänpussikystien sairastavuutta ja kuolleisuutta ei tunneta, leikkaus on osoitettu ainoaksi lopulliseksi parannuskeinoksi. Koska minimaalisesti invasiivisten tekniikoiden operatiiviset riskit ovat erittäin alhaiset, näyttäisi järkevältä tarjota resektiota kaikille sydänpussikystille muuten terveillä potilailla, joille leikkausriski on pieni.