PMC
Keskustelu
yleensä potilailla, joilla on munuaissairaus, kuten nefroottinen oireyhtymä, esiintyy hypoalbuminemiaa ja hypogammaglobulinemiaa. Seerumin globuliini voidaan laskea kokonaisproteiinitasolla vähennettynä albumiinitasolla, ja sillä on taipumus lisätä vakavia tartuntatauteja, tulehdusta ja maligniteettia. Koska globuliini koostuu erilaisista proteiinikomponenteista, yksinkertaisella globuliinin muutoksella ei kuitenkaan ole mielekästä diagnostista arvoa. Albumiini/globuliini-suhde (AG-suhde) on yksi menetelmistä, joilla voidaan helposti havaita albumiinin ja globuliinin suhteellinen muutos, ja sen normaali vaihteluväli on 1,5-2,2. Jos esimerkiksi albumiini lisääntyy tai globuliini vähenee, AG-suhde kohoaa yli 2,2: n. Päinvastoin, AG-suhde laskisi alle 1,5, kuten nefroottisessa oireyhtymässä. Koska potilaamme osoitti lisääntynyttä globuliinia, joka on yhteensopiva polyklonaalisen gammopatian sekä hypoalbuminemian kanssa, potilaamme ja nefroottisen oireyhtymän potilaiden välillä oli jonkin verran ristiriitaa. Seerumin elektroforeesi voi valaista tätä tilannetta.
seerumin elektroforeesi on menetelmä proteiinien erottamiseksi niiden fysikaalisten ominaisuuksien perusteella. Nettovarausta (positiivinen tai negatiivinen) sekä proteiinin kokoa ja muotoa käytetään yleisesti eri seerumiproteiinien erottelussa2). Albumiini on seerumin tärkein proteiinikomponentti, ja maksa tuottaa sitä normaalissa fysiologisessa tilassa. Globuliinit muodostavat paljon pienemmän osan seerumin kokonaisproteiinipitoisuudesta. Alfa-1-fraktio koostuu alfa1-antitrypsiinistä, kilpirauhasta sitovasta globuliinista ja transkortiinista, ja sitä voidaan lisätä erityisessä tilassa, kuten maligniteetissa tai tulehdus3: ssa. Alfa-2-komponentti kasvaa akuutin vaiheen reaktantteina, beeta-1 koostuu enimmäkseen siirtyvistä ja beeta-2 beetalipoproteiinina, muodostuu immunoglobuliini (Ig) A, IgM ja joskus IgG, yhdessä komplementtiproteiinien 3). Mutta suuri osa kliinisestä kiinnostuksesta kohdistuu seerumin proteiinispektrin gamma-alueeseen, koska immunoglobuliinit siirtyvät tälle alueelle ja niitä löytyy koko elektroforeettisesta spektristä3). C-reaktiivinen proteiini sijaitsee beeta-ja gammakomponenttien välisellä alueella 2). Seerumin elektroforeesilla, potilaallamme, esiintyi lisääntynyt alfa-1 ja pääasiassa gamma-fraktio ja se on sopusoinnussa akuutin tai subakuutin tulehduksen kanssa. Gammopatia on B-lymfosyyttien epänormaali proliferaatio, joka johtaa epänormaaliin immunoglobuliinin tuotantoon. Monoklonaalinen ja polyklonaalinen immunoglobuliinien lisääntyminen on tärkeää erottaa toisistaan, koska ensin mainittu liittyy pahanlaatuiseen tai mahdollisesti pahanlaatuiseen klooniseen prosessiin, kun taas polyklonaalinen lisääntyminen johtuu reaktiivisesta tai tulehduksellisesta prosessista. Monoklonaalinen gammopatia on yhden solukloonin lisääntynyt yhden immunoglobuliinityypin tuotanto4). Tuotettua epänormaalia proteiinia kutsutaan paraproteiiniksi tai M-komponentiksi ja se voi koostua kokonaisista immunoglobuliinimolekyyleistä tai alayksiköistä, kevyt-tai raskasketjuista4). Sitä esiintyy yleensä myeloomissa, lymfoproliferatiivisissa kasvaimissa ja satunnaisesti kroonisissa tulehduksellisissa tai immuunivälitteisissä sairauksissa5). Suuresti kohonneet seerumin proteiinipitoisuudet voivat johtaa hyperviskositeettisyndroomaan ja se on yleisempää monoklonaalisessa gammopatiassa kuin muu 6). Sen sijaan polyklonaalisen gammopatian tiedetään johtuvan mistä tahansa reaktiivisesta tai tulehduksellisesta prosessista, ja se liittyy nonmalignantteihin tiloihin. Polyklonaalinen gammopatia on hypergammaglobulinemia, joka johtuu useiden eri immunoglobuliinien lisääntyneestä tuotannosta. Tarttuva, tulehduksellinen tai erilaiset reaktiiviset prosessit voivat liittyä laajapohjaiseen Gamma-alueen huippuun tai kaistaleeseen seerumin proteiinielektroforeesissa. Maksasairaus, autoimmuunisairaus ja krooniset virus-tai bakteeri-infektiot voivat aiheuttaa polyklonaalisen Gamma-fraktioni1,3). Pollock ym.7) tutkimuksessa oli mukana 110 munuaisensiirtopotilasta, ja puolella potilaista oli poikkeava seerumin immunoglobuliini, johon liittyi 4 monoklonaalista gammopatiaa ja 8 polyklonaalista gammopatiaa. Gammopatia oli yleisempää potilailla, joilla oli krooninen hylkimisreaktio ja siten voimakkaampi immunosuppressio8). Elinsiirron jälkeiseen gammopatiaan johtava mekanismi näyttää useimmissa tapauksissa liittyvän t-soluvälitteisen immuuniseurannan heikkenemiseen, mikä johtaa B-solujen proliferaatioon9).
mikä sitten oli polyklonaalisen gammopatian pääsyy meidän tapauksessamme? Ensinnäkin oletimme, että itse immunosuppressio voi olla pääsyy. Potilaallamme ei kuitenkaan esiintynyt tätä serologista ongelmaa munuaisensiirron jälkeisen aggressiivisen immunosuppressiivisen hoidon aikana, ja kaikki immunosuppressiiviset lääkkeet lopetettiin polyklonaalisen gammopatian diagnosoinnin yhteydessä. Toiseksi se oli polyklonaalisen gammopatian mahdollisuus, jonka kehitti subkliininen infektio, joka johtuu munuaisaltaassa sijaitsevasta verenpurkaumasta, joka voi olla potentiaalinen viljelmä. Todisteita tartunnasta ei kuitenkaan löytynyt mistään tulehdusmarkkereista ja viljelmistä. Toinen mahdollinen etiologia on jatkuva verenvuoto munuaiskystista. Itse asiassa potilaallamme oli tapana osoittaa erytropoietiiniresistentti anemia, kun dialyysi aloitettiin uudelleen siirteen pettämisen vuoksi, emmekä löytäneet selvää syytä anemiaan. Jälkikäteen oli mahdollista, että sisärenaalinen verenvuoto aloitettiin ennen törkeää verivirtsaisuutta. Kun bruttohematuria ja lantion hematooma diagnosoitiin aluksi, katsoimme, että munuaisvuoto ei ollut aktiivinen ja päätimme lykätä munuaisvaltimon embolisaatiota. Vaikka emme voi selittää polyklonaalisen gammopatian tarkkaa mekanismia, joka on peräisin munuaisvuodosta, se tukee sitä, että polyklonaalinen gammopatia on kadonnut, kun munuaisvuoto saatiin hallintaan munuaisvaltimon embolisaatiolla. Olemme kokeneet ja huomioineet polyklonaalisen gammopatian peritoneaalidialyysipotilaalla, jolla on munuaisten kystinen verenvuoto.