Succinylcholine vs. Rocuronium: Battle of the RSI Halvatics

BY admin
|

saavut paikalle asuntoon ja löydät 25-vuotiaan naisen, joka ei reagoi ja apneesi huonetoverinsa vessassa, oksennuksen peitossa ja tyhjien lääkepakkausten ja tequilapullon ympäröimänä.

potilaan huonetoveri toteaa, että potilaalla on ollut masennusta ja päihteiden väärinkäyttöä, hän ottaa ”jotain lääkitystä joka ilta” ” ja että potilas oli itkenyt koko päivän sen jälkeen, kun hänen poikaystävänsä jätti hänet.

poliisi antoi naloksonia tuloksettomana, eikä potilas pysty hengittämään riittävästi yksinään, vaikka hengitysteitä asetellaan uudelleen ja imetään.

päätät nopeasti, että tämä potilas tarvitsee intubaation hengitysteiden suojaamiseksi. Sinä päätät, mitä lääkkeitä potilaalle annetaan. Sinä päätät ketamiinin ja sukkinyylikoliinin … no-wait-ketamiini ja rokuronium ” /

Rapid Sequence Intubation

Rapid sequence intubation (RSI) on tietyntyyppinen endotrakeaalinen intubaatio, jonka tarkoituksena on saada nopeasti ja tehokkaasti aikaan sedaatio ja halvaantuminen potilaalla, jolla on suuri riski aspiraatiolle tai lähestyvälle hengitysteiden vaarantumiselle.

RSI: n kuvasivat ensimmäisen kerran Stept ja Safar vuonna 1970 ja sitä kutsuttiin aluksi nimellä ”rapid sequence induction and intubation.”RSI luotiin vastauksena aspiraation haitallisille vaikutuksille, jotka Mendelson kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1946. Tämän tekniikan tarkoituksena oli vähentää aikaa, jolloin potilaan hengitystiet olivat suojaamattomia induktion aikana.1

RSI: tä pidetään yleisesti turvallisimpana ja suositeltavimpana menetelmänä intuboida kriittistä potilasta, jolla on suurentunut keuhkoahtaumariski tai hengitystievaurio, jotta ensikierron onnistumisen mahdollisuus kasvaisi ja äänihuulet näkyisivät.

yleensä RSl suoritetaan antamalla ensin rauhoittavaa lääkettä, minkä jälkeen nopeasti halvaannuttavaa lääkettä, ennen kuin intubaatiota yritetään. On ollut paljon keskustelua siitä, minkä tyyppistä neuromuskulaarista salpausta tulisi käyttää potilaiden halvaannuttamiseen RSI: n aikana, ja monet EMS-järjestelmät tarjoavat RSI: tä vain yhdellä erityisellä lääkkeellä yli muiden, ja niitä on opetettu yksinomaan yhdellä ensilinjan lääkityksellä. Monet palveluntarjoajat valitsevat mieleisensä halvaannuttavan sivuvaikutusprofiilin, vaikutusajan ja kokemuksen perusteella.

so, pitemmittä puheitta, Let ’ s meet our contenders!

Sukkinyylikoliinin (Anektiini)

Sukkinyylikoliinin löysivät ensimmäisenä Reid Hunt ja René de M. Taveau vuonna 1906. Lääkettä tutkittaessa eläimille annettiin kurarea–myrkyllistä kasviuutetta, joka lamauttaa liikehermot-ja tutkittiin suksinyylikoliinin neuromuskulaarisia esto-ominaisuuksia. Vuonna 1949 Daniel Bovet ’ n johtama Italialainen ryhmä kuvasi ensimmäisenä suksinyylikoliinin aiheuttamaa halvausta. Suksinyylikoliinin kliinistä käyttöönottoa kuvailtiin vuonna 1951 useilla ryhmillä.2

suksinyylikoliinin faramakokinetiikka tekee siitä klassisen depolarisoivan lihasrelaksantin, koska se on asetyylikoliinin analogi (ACh), se stimuloi kaikkia kolinergisiä reseptoreita koko parasympaattisessa ja sympaattisessa hermostossa. Sukkinyylikoliini sitoutuu suoraan motorisen päätelevyn postsynaptisiin ACh-reseptoreihin aiheuttaen näiden reseptorien jatkuvan stimulaation. Tämä johtaa ohimeneviin faskikulaatioihin, joita seuraa lihashalvaus.

Suksinyylikoliinia annostellaan usein 1, 0—1, 5 mg/kg. Sitä pidetään nopeana alkamisena, yhden verenkierron aikana, quick-offset-lääkityksenä, jonka alkamisaika on 45-60 sekuntia ja vaikutusaika 4-6 minuuttia halvaantumista. Sen metaboliaa ja puoliintumisaikaa ei tunneta.3

Rokuronium (Zemuron)

Rokuronium esiteltiin ensimmäisen kerran vuonna 1994 parempana, vähemmän takykardiaalista ja histamiinia vapauttavana vaihtoehtona pankuroniumille (Pavulon). Rokuronium on ei-depolarisoiva paralyyttinen aine, joka indusoi lihasten halvaantumista kilpailevalla antagonismilla asetyyli-kolinergisessa reseptorissa.

Rokuronin annostus voi vaihdella välillä 0, 6—1, 2 mg/kg. Vaikutus alkaa annoksesta riippuen 45-120 sekunnista ja kestää 30-90 minuuttia. Rokuroni metaboloituu maksassa puoliintumisajan ollessa 1,4-2,4 tuntia.4

kustannustehokkuus

tällä hetkellä Rokuronium maksaa noin 40 dollaria 100 mg: n injektiopullosta ja on säilyvänä noin 12 viikkoa, kun taas Suksinyylikoliini on suunnilleen sama 200 mg: n injektiopullossa. Suksinyylikoliinin säilyvyys on kuitenkin vain 2 viikkoa, mikä voi johtaa korkeampiin osastokustannuksiin pitkällä aikavälillä.

voittaja: Rokuroni, koska säilyvyys on vakaampi.

nopeampi alkamisaika

65-vuotias mies, jolla on ollut alkoholikirroosi ja tunnettu ruokatorven laskimolaajentuma, aiheuttaa hematemeesin. Perheen mukaan hänellä on ollut kolmen tunnin aikana useita oksennuskohtauksia. Potilaalla on ilmiselvä hengitysvaikeus ja hän alkaa oksentaa uudelleen.

potilas päätetään intuboida nopeasti ja sinä valmistaudut RSI: hen. Hoitaja kysyy: ”haluatko käyttää suksinyylikoliinia vai rokuronia?””Sinä vastaat,” käytetään suksinyylikoliinia, sillä on nopeampi puhkeaminen.”Mutta onko se?

perinteisesti sukkinyylikoliinia annostellaan 1-1, 5 mg/kg ja rokuronia 0, 6—1, 2 mg/kg. Sukkinyylikoliini kestää yleensä 45-60 sekuntia kurkunpään halvauksen alkamiseen. Kun rokuroniumia annostellaan tämän alueen alapäässä, sen vaikutus alkaa pidempään kuin suksinyylikoliinin vaatima 45-60 sekuntia. Kuitenkin, jos sitä annostellaan tämän alueen ylemmässä päässä, vähintään 1,2 mg/kg, rokuronin vaikutus alkaa 45-60 sekuntia, aivan kuten sukkinyylikoliini.5

voittaja: tasapeli!

vähiten sivuvaikutuksia tai vasta-aiheita

45-vuotias nainen, jolla oli hiljattain palovammoja alaraajoissa jouduttuaan neljä päivää sitten tulipaloon, esittää ED: lle muuttuneen mielentilan ja uneliaisuuden vuoksi. Perhe kertoo löytäneensä hänet makuuhuoneestaan tyhjän vodkapullon vierestä. Potilas on takycardic 120s normaali verenpaine, hengitysnopeus 10, ja hapen kylläisyys 93%. Hänen Glasgow ’ n kooma-asteikkonsa on 7 ja hänellä on normaalikokoiset, mutta hitaat pupillit. Koska hän ei suojaa hengitysteitään, päätät RSI-potilaan. Mikä on halvaannuttava valintanne tälle potilaalle?

Suksinyylikoliinia on perinteisesti käytetty ensilinjan paralyyttinä sen nopean vaikutuksen alkamisen ja lyhyen puoliintumisajan vuoksi. Sukkinyylikoliinin vaikutusaika on 10-15 minuuttia, kun taas rokuronin puoliintumisaika on annoksesta riippuen 30-90 minuuttia. Sukkinyylikoliinilla on kuitenkin merkittäviä haittavaikutuksia, kuten hyperkalemia, pahanlaatuinen hypertermia, faskikulatiot ja bradykardia. Näitä vaikutuksia on havaittu merkittävimmin potilailla, joilla oli aiempi aivohalvaus, lähtötilanteen neuromuskulaarinen sairaus ja äskettäin palovammoja saaneet potilaat. Rokuronium on paljon rajoitetumpi haittavaikutusprofiili, ja se rajoittuu maksatoksisuuteen.5

voittaja: Rokuronium

turvallisuusnäkökohdat

45-vuotias mies, jonka sairaushistoria on tuntematon, löytyy jalkakäytävältä oksennuslammikon peittämänä ja tavaroidensa ympäröimänä. Potilas näyttää epäsiistiltä hoitamattomalla parralla, noin 4 mm: n hitailla pupilleilla, 120-luvun sykkeellä ja 100/60 mmHg: n verenpaineella. Hän hengittää kuusi kertaa minuutissa 92 prosentin happisaturaatiolla huoneilmassa.

päätät nopeasti, että hänet pitää intuboida, mutta haluat olla varma, että hän on täysin rauhoitettu ja halvaantunut siinä toivossa, että hänen riskinsä aspiraatiolle vähenisi. Mitä halvaannuttavaa haluaisit käyttää?

Intubointiolosuhteet: vuonna 2015 tehdyssä Cochrane-katsauksessa arvioitiin, voisiko rokuronium tuottaa samanlaisia intubointiolosuhteita kuin SUKKINYYLIKOLIINI RSI: lle. Tarkastelu sisälsi yhteensä 50 tutkimuksen tulokset, yhteensä > 4 000 potilasta. Yleensä sukkinyylikoliinin havaittiin olevan rokuronia parempi, kun sukkinyylikoliinia annettiin 1 mg / kg ja rokuronia 0,6 mg/lg.6

kun rokuroniumia on enemmän (1.2 mg/kg) verrattiin sukkinyylikoliiniin, näiden kahden lääkkeen välillä ei ollut eroa kunnollisten intubointiolosuhteiden ja ensikierron onnistumisprosenttien tarjoamisessa.6

tämä katsaus osoittaa, että rokuronia voidaan tehokkaasti käyttää asianmukaisten intubaatiotilojen aikaansaamiseksi potilailla, joilla suksinyylikoliini on vasta-aiheinen. Lisäksi rokuroniumilla on huomattavasti pienempi haittavaikutusprofiili ja se voi olla turvallisempi lääke RSI: lle ja induktiolle väestölle.

Apnea-aika: Rokuroniumilla on 40 sekuntia pidempi turvallinen uniapnea-aika verrattuna sukkinyylikoliiniin. Turvallinen uniapnea aika määritellään aika tarvitaan potilaan kliinisesti desaturate, SpO2 < 88% jälkeen halvaantumisen.

ehdotetut mekanismit sukkinyylikoliinin turvallisen uniapneaajan lyhentämiseksi johtuvat lisääntyneestä lihasten hapenkulutuksesta, joka johtuu sukkinyylikoliiniin liittyvistä faskikulaatioista. Useat tutkimukset arvioivat tätä aihetta ja määrittivät fasciculation-pisteet sukkinyylikoliinin ja rokuronin injektion jälkeen. Suksinyylikoliinilla oli huomattavasti korkeammat faskikulaatiopisteet kuin rokuroniumilla. Lisäksi suksinyylikoliinin hiilidioksidipitoisuus oli korkeampi kolme minuuttia injektion jälkeen, mikä tukee edelleen hypoteesia, jonka mukaan suksinyylikoliini aiheuttaa lisääntynyttä hapentarvetta lihaksissa. Lisätutkimuksessa havaittiin, että suksinyylikoliinilla oli myös tilastollisesti merkitsevä keskimääräinen toipumisaika apneisen hypoksian jälkeen rokuroniumiin verrattuna.7,8

vaikutusaika: ihmiset sanovat, että suksinyylikoliinin suurin etu on lyhyempi vaikutusaika. Me kaikki tiedämme, että suksinyylikoliinilla on lyhyempi vaikutusaika kuin rokuroniumilla; mutta onko tämä todella etu?

RSI: n suorittamisen turvallisuus perustuu siihen, että saavutetaan nopea halvaannuttava tila, joka vähentää äänihuulten liikettä ja estää stimuloimasta oksennusrefleksiä potilailla, joiden viimeinen suun kautta otettu annos on tuntematon aspiraation estämiseksi. EMS: n ja hätälääkkeiden tarjoajina meillä ei ole ylellisyyttä varmistaa paastotilaa, joka estää aspiraation, kuten potilaat, jotka intuboidaan hyvin kontrolloiduissa leikkaussaliasetuksissa.

potilas, joka sairastaa aktiivisesti ambulanssin takaosassa hypoksisen aivotilan vuoksi, lisää uusien vammojen mahdollisuutta ja laskee ensikierron onnistumisprosenttia.

emmekö halua potilaidemme halvaantuvan? Pitkäaikainen halvaus saavutettu rokuronium on itse asiassa ETU antaa meille enemmän aikaa turvallisesti perustaa hengitysteiden, samalla vähentää mahdollisuuksia pyrkimys ja pitää ihmiset heräämästä aikana pitkäaikainen intubaatio. Riittävän valmistelun ja perus hengitysteiden ja ilmanvaihdon taitoja, vaikka ensikierron intubaatio ei ole onnistunut, sinun pitäisi pystyä pussittamaan potilas läpi pitkän ajan halvaus tai onnistuneesti sijoittaa supraglottinen hengitysteiden ilman riskiä, että potilas voi aspiroida tai herätä keskellä menettelyä ja itse extubate.

Voittaja: Rokuronium.

Ensikierron onnistumisen mahdollisuus

äskettäin julkaistiin Annals of Emergency Medicine-lehdessä Uusi Kansallinen Hätärekisteritutkimus (near), jossa selvitettiin vihdoin tämä käynnissä oleva keskustelu siitä, mikä lääke johtaa eniten ensikierron onnistumiseen (FPS)-vertailukohtamme onnistuneelle hengitystielle–vähiten haittavaikutuksia. Laaja prospektiivinen monikeskustutkimus tehtiin 22 EDs: llä, jotta voitiin määrittää ensikierron onnistumisprosentit sukkinyylikoliinin ja rokuronin välillä > 14-vuotiailla potilailla yhden vuoden aikana. Haittatapahtumia verrattiin myös näiden kahden ryhmän välillä ja alaryhmäanalyysit tehtiin ryhmän painoon perustuvien annosten perusteella.

verrattaessa 4 075 intubaatiota näissä EDs-tutkimuksissa yhden vuoden aikana ei havaittu merkitsevää eroa (87, 0% FPS sukkinyylikoliinilla ja 87, 5% FPS rokuroniumilla). Haittavaikutusten esiintyvyys oli vielä samankaltaisempi: 14, 7% sukkinyylikoliiniryhmässä ja 14, 8% rokuroniryhmässä. Kaiken kaikkiaan tässä laajassa tutkimuksessa ei havaittu eroja RSI-hoidon ensikierron onnistumisessa tai intubaatiohaittatapahtumissa.

voittaja: tasapeli!

kokonaisvoittaja: Rocuronium

molemmat haastajat olivat tasaväkisiä ja pistivät kehässä vahvasti kampoihin, mutta rocuronium syrjäytti suksinyylikoliinin varmasti. Kun rokuroniumia annostellaan asianmukaisesti, molemmat lääkkeet saavat työn tehtyä, mutta rokuroni suorittaa enemmän tyyliä, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia ja vasta-aiheita harkittaessa halvaannuttavaa ainetta. Rokuronium tarjoaa myös turvallisempaa apnea aika, ja pidempi kesto halvaus, joka on valtava etu vähentää mahdollisuutta toive.

halvaantuneen taistelun jälkeen

vielä tärkeämpää on, että saatamme etsiä väärästä paikasta vastauksia siihen, millä todella on merkitystä onnistuneelle ja turvallisemmalle RSI: lle. Tärkeämpi kysymys ei ehkä ole halvaannuttava valinta, mutta sen sijaan, olemmeko täysin optimoimalla potilaamme menestykseen käyttämällä esi-hapetus, oikea potilaan paikannus ja peep venttiilit BVM?

mutta katsotaan taaksepäin ja tiivistetään havaintomme:

  1. rokuronium vastaa suksinyylikoliinia intubaatiotilojen saavuttamisessa ja vaikutuksen alkamisessa asianmukaisesti annosteltuna. Rokuronia käytettäessä on annettava suuria annoksia vähintään 1, 2 mg/kg;
  2. Suksinyylikoliinilla on paljon enemmän vasta-aiheita ja sillä on laajempi haittavaikutusprofiili kuin rokuroniumilla, mukaan lukien merkittävä hyperkalemia, joka voi johtaa tappaviin rytmihäiriöihin;
  3. Rokuroniumin vaikutusaika on paljon pidempi kuin suksinyylikoliinin, noin 90 minuuttia, joten muista rauhoittaa potilaasi kunnolla, kunnes halvaantuminen lakkaa; ja
  4. ensikierroksen onnistuminen ei ole merkittävästi kiinni halvaantuneesta valinnasta. Sen sijaan, sinun tulisi keskittyä optimoimalla potilaan ennen intubaatiota ja ottaa useita hengitysteiden liitännäisiä, erilaisia menetelmiä laryngoskopia ja useita varmuuskopioita saada hengitysteiden, jos ensimmäinen syöttö ei onnistu.

1. Wallace C, McGuire B. Rapid sequence induction: Its place in modern anaesthesia. Täydennyskoulutus anestesian kriittisessä hoidossa & kipu. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. Neuromuscular blocking drugs: Discovery and development. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Suksinyylikoliinireitti, farmakokinetiikka / farmakodynamiikka. (Marras. 17, 2015.) PharmGKB. Retrieved May 13, 2019, from www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Wicks TC. Rokuroniumbromidin farmakologia (ORG 9426). AANA J. 1994; 62(1): 33-38.

5. Nickson C. (17. Maaliskuuta 2019. Roc rokkaa? Onko Sux surkea? Elämä ohituskaistalla. Retrieved May 13, 2019, from www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rokuronium vs. succinylcholine for rapid sequence intubation: a Cochrane systematic review. Anestesia. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li s, Huang s, et al. Desaturaatio nopean sekvenssin induktion jälkeen käyttämällä sukkinyylikoliinia vs. rokuronia ylipainoisilla potilailla. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Suksametoniumin ja rokuronin vaikutus hapen desaturaation alkamiseen hengityskatkoksen aikana nopean sekvenssin induktion jälkeen. Anestesia. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Hätäkeskuksen intubaatio onnistui sukkinyylikoliinin ja rokuronin kanssa: Kansallinen Hätärekisteritutkimus. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.