the Case Against Coronary Artero Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment

the 2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on the management of blood cholesterol vahvisti sepelvaltimon kalsiumpisteen pistearvon rikkojaksi päätöksessä pidättää, lykätä tai aloittaa statiinihoito aikuisille, joilla on ateroskleroottisen sydän-ja verisuonitaudin (ASCVD) keskitason tai rajatason riski.1 Olemme eri mieltä ja tekee tapauksessa käyttöä sepelvaltimon kalsiumin pisteytys jostain syystä.

tarkastellaan tyypillistä skenaariota 55-vuotiaasta valkoisesta miehestä, joka ei käytä lääkkeitä eikä tupakoi. Hänen systolinen verenpaineensa on 140 mmHg ja kokonaiskolesteroliarvo 220 mg / dL (5, 70 mmol / L), LDL-kolesteroli 140 mg / dL (3, 63 mmol / L) ja korkean tiheyden lipoproteiinikolesteroli 40 mg / dL (1, 04 mmol / L), jolloin 10 vuoden ASCVD-lähtötilanteen riski on välillä 5.6%, Jos käytät ateroskleroosin Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (Mesa) – riskilaskuria (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) ja 8, 8% ACC/AHA-riskilaskuria (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). MESA score on ainoa sydän-ja verisuonitautien riskilaskuri, joka antaa pisteet sepelvaltimoiden kalsiumarvojen kanssa ja ilman, joka on validoitu suuressa mahdollisessa otoksessa.

sen lisäksi, että lääkäri neuvoo potilasta elintapamuutoksissa, hän osallistuu yhteiseen päätöksentekoon statiinihoidon aloittamisesta. Mesa-riskilaskurilla lääkäri selittää, että potilaan riski saada tapahtuma on noin 6% seuraavien 10 vuoden aikana, mutta se voidaan laskea noin 4%: iin, jos hän ottaa maltillisen annoksen statiinia (hoitoon tarvittava määrä = 50). Potilas on epävarma statiinilääkityksen aloittamisesta, koska hänellä on huolia, jotka liittyvät lääkkeiden ottamiseen yleensä ja päivittäisen pillerin nauttimisesta aiheutuviin haittoihin ja kustannuksiin koko loppuelämänsä ajan.2 Yhdysvaltain Preventive Services Task Force-ohjeissa suositellaan statiinia potilaille, joilla on yksi riskitekijä ja 10%: n riskipistemäärä 3; siksi lääkäri ehdottaa sepelvaltimon kalsiumkoetta potilaalle lisätyksi päätöksentekovälineeksi.

MESA-kohorttitutkimuksesta saatujen tietojen perusteella 4 Ilman sepelvaltimon kalsiumpitoisuutta potilaan riski voi muuttua noin 6%: sta 3-11%: iin,kun sepelvaltimon kalsiumpitoisuus lasketaan mukaan, ja statiinihoidon odotettu NNT voi muuttua noin 50: stä 30-100: aan. Todennäköisin tulos sepelvaltimon kalsium testaus tällä potilaalla on sepelvaltimon kalsium pisteet suurempi kuin 0, ja hänen absoluuttinen riski ottaa ASCVD tapahtuma ei muutu merkittävästi. On 44% mahdollisuus, että hänen sepelvaltimon kalsium pisteet olisi 0 ja hänen arvioitu riski ASCVD tapahtuma olisi pienempi noin 3%. Tämä potilas voisi kuitenkin edelleen hyötyä statiinihoidosta noin 100 NNT: llä. Siksi on epäselvää, parantaisiko sepelvaltimon kalsiumpisteen tunteminen päätöksenteon laatua vai statiinihoidon noudattamista. Käyttäytymispsykologian opinkappaleet eivät viittaa parannukseen.5 ajatus, että sepelvaltimon kalsium pisteet tekee päätöksen helpompaa tai ”mustavalkoinen” on räikeä yliyksinkertaistaminen monia varoituksia, jotka ovat rajojen ulkopuolella tämän Pääkirjoitus.

vaikka sepelvaltimon kalsiumpisteen käytön kannattajat olettavat, että tieto kohonneesta sepelvaltimon kalsiumpitoisuudesta tai pistemäärä 0 helpottaisi statiinien käytön aloittamista ja pitkäaikaista sitoutumista, jos potilaalla on suuri riski, tai lykkäystä, jos hänellä on pieni riski, suuntaviivoissa esitetyt suositukset sepelvaltimon kalsiumtestin sisällyttämisestä tutkimukseen eivät perustu mihinkään vaikeista kliinisistä tuloksista saatuun tietoon.1 sitoutuminen statiinihoitoon, vaikka potilaalla olisi tiedossa sepelvaltimotauti, on huono.6 suositus jättää statiinit tutkimatta, jos sepelvaltimon kalsiumpitoisuus on 0, perustuu havainnollisiin tutkimuksiin, joissa havaittiin alhaisen tapahtumatiheyden yhteyksiä pistearvolla 0, mutta näitä yhteyksiä ei koskaan testattu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.6-9 tämäntyyppisten sepelvaltimoiden kalsiumkokeita koskevien tietojen puute on vastakohta lukuisille statiinitutkimuksille, joissa on osoitettu vakavien sydäntapahtumien esiintyvyyden vähenemistä näillä potilailla.7

kannattajat väittävät myös, että sepelvaltimon kalsiumpistearvo auttaa luokittelemaan potilaat uudelleen sydän-ja verisuonitautien riskissä suhteessa yhdistettyyn kohorttiyhtälöön (esim.ASCVD Risk estimaattori). MESA-kohortista (5 185 ihmistä) saatujen tietojen perusteella voitiin päätellä, että sepelvaltimon kalsiumpisteiden lisääminen riskiarviointiin johti parempaan ASCVD-tapahtumien ennustamiseen.8 sepelvaltimon kalsium tulokset oikein uudelleen luokiteltu 18% ihmisistä, joilla on tapahtumia ja väärin luokiteltu 6% niistä, joilla ei ole tapahtumia. Ongelma on se, että monella muulla ei ole tapahtumia. Absoluuttisesti väärin uudelleenluokiteltujen määrä on paljon suurempi kuin oikein uudelleenluokiteltujen määrä. Esimerkiksi 58 (18%) niistä 320 henkilöstä, joilla oli tapahtumia, luokiteltiin oikein sepelvaltimon kalsiumpitoisuuden perusteella; kuitenkin 292 (6%) niistä 4865 ihmisestä, joilla ei ollut tapahtumia, luokiteltiin väärin. Siksi, jos henkilö on uudelleenluokiteltu suuremman riskin ryhmään sepelvaltimon kalsium vs. yhdistetty kohortti yhtälö yksin, on noin joka kuudes mahdollisuus uudelleenluokittelu on oikea, ja viisi kuudesta mahdollisuus se on virheellinen.

sepelvaltimon kalsiumkokeiden mahdollisia haittoja ovat säteilyaltistus (noin 1 mSv; suurempi potilailla, joiden painoindeksi on yli 30 kg / m2), satunnaiset löydökset jopa 40%: ssa kuvauksista,9,10 virheellistä diagnoosia, 11 ja jatkotestit. Vaikka asiantuntijat eivät suosittele, että sepelvaltimoiden kalsium testit pitäisi aloittaa cascade loppupään testaus, rutiininomaisesti nähdä oireettomia ihmisiä tarkoitettu stressitestaus, joka usein johtaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja interventioita. Perkutaaninen revaskularisaatio ei paranna tuloksia yli optimaalisen lääketieteellisen hoidon 12; siksi on todennäköistä, että useimmat toimenpiteet, jotka johtuvat sepelvaltimon kalsium testaus edustavat ylihoitoa ja aiheuttaa mahdollisia haittoja. Sepelvaltimoiden kalsiumtestaus sydän-ja verisuonitautien riskinarvioinnissa menee myös paljon pitemmälle kuin LDL-kolesterolitesti tai riskilaskuri. Joillakin potilailla tieto siitä, että heillä on kalsiumia sepelvaltimoissaan, saa heidät uskomaan, että heillä on sydänsairaus, joka voi muuttaa elämän.

palataan siihen 55-vuotiaaseen valkoiseen mieheen, jolle tehdään sepelvaltimon kalsiumtesti ja joka toivoo arvosanaksi 0 välttääkseen statiinin käytön. Sen sijaan sepelvaltimon kalsiumpitoisuus oli alle 100, mutta se osoitti kalsiumin polttoalueen proksimaalisessa sepelvaltimossa. Potilas aloitti statiinin pienentääkseen sydän-ja verisuonitautiriskiään, mutta nyt jokainen palpitaatio tai hengenahdistus harjoituksen aikana herättää ajatuksia angina pectoriksesta ja kuolemasta.

vaikka sepelvaltimoiden kalsiumpitoisuuden testaus voi hieman parantaa tulevaisuuden riskien ennustamista, tämä teoreettinen hyöty on suurempi kuin sen mahdolliset haitat. Ateroskleroosi on monimutkainen elinikäinen sairaus, ja sen väärin yksinkertaistaminen sepelvaltimon kalsiumtestauksella auttaa testaajia enemmän kuin testattuja.