the SAGES Safe Cholecystectomy Program

Strategies for Minimizing sappitiehyeiden Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy

didactic modules can be accessed at no cost at: http://fesdidactic.org/

Yhdysvalloissa tehdään vuosittain yli 750 000 kolekystomiaa 1, 2. Potilaat hyötyvät lievemmästä kivusta, nopeammasta paluusta normaaliin toimintaan ja pienemmästä leikkauskohtainfektion riskistä laparoskooppisella menetelmällä verrattuna avoimeen leikkaukseen.3

ongelma

• sappitiehyeiden vammat ovat lisääntyneet laparoskooppisen kolekystektomian käyttöönoton jälkeen, ja niitä esiintyy noin 3 jokaista 1 000 toimenpidettä kohti.4
• sappitiehyeiden vammat kolekystektomian jälkeen voivat olla elämää muuttavia komplikaatioita, jotka johtavat merkittävään sairastuvuuteen ja kustannuksiin.5, 6
• koska sappitiehyeiden vammat ovat suhteellisen harvinaisia, lopullisia tutkimuksia, joissa verrataan menetelmiä näiden komplikaatioiden minimoimiseksi, ei todennäköisesti koskaan tehdä.

Seuraavassa on 6 ehdotettua strategiaa, joita kirurgit voivat käyttää ottaakseen käyttöön yleisen turvallisuuskulttuurin kolekystektomiaa varten ja minimoidakseen sappitiehyen vamman riskin.*

1. Käytä CVs (Critical View of Safety) – menetelmää kystisen kanavan ja kystisen valtimon tunnistamiseksi laparoskooppisen kolekystektomian aikana.7

• CVS: n saavuttamiseen tarvitaan kolme kriteeriä:
  1. hepatokystinen kolmio poistuu rasvasta ja sidekudoksesta. Hepatokystinen kolmio määritellään kystisen kanavan, yhteisen maksakanavan ja maksan alemman reunan muodostamaksi kolmioksi. Yhteisen sappitiehyen ja yhteisen maksatiehyen ei tarvitse altistua.
  2. sappirakon alempi kolmannes irtoaa maksasta kystisen levyn paljastamiseksi. Kystinen levy tunnetaan myös nimellä maksan bed sappirakon ja sijaitsee sappirakon fossa.
  3. sappirakkoon tulee tulla kaksi ja vain kaksi rakennelmaa.

• CVS: n vahvistaminen – CVS voidaan vahvistaa Doublet-näkymällä.8 Doublet-näkymässä on kaksi osaa:

doublet view anterior ja posterior laparoscopic kuvia visuaalisesti osoittaa kolme osatekijää kriittisen näkemyksen turvallisuudesta.

2. Ymmärrä poikkeavan anatomian mahdollisuudet kaikissa tapauksissa.

• poikkeavan anatomiaan voi kuulua lyhyt kystinen kanava, poikkeava maksakanava tai oikea maksavaltimo, joka kulkee yhteisen sappitiehyen etupuolelta.9 nämä ovat joitakin, mutta eivät kaikki yhteisiä muunnelmia.

3. Käytä vapaamielisesti kolangiografiaa tai muita menetelmiä sapen puun kuvaamiseen intraoperatiivisesti.

• kolangiografia voi olla erityisen tärkeää vaikeissa tapauksissa tai epäselvässä anatomiassa.
• useissa tutkimuksissa on havaittu, että kolangiografia vähentää sappitiehyeiden vammojen ilmaantuvuutta ja laajuutta, mutta tästä aiheesta on edelleen kiistoja.10

4. Harkitse Intra-operatiivinen hetkellinen tauko aikana laparoskooppinen kolekystektomia ennen leikkaamista, leikkaus tai transecting tahansa duktaalinen rakenteita.

• leikkauksen sisäisen hetkellisen tauon tulee koostua leikkauksen pysähtymispisteestä, joka vahvistaa, että CVS on saavutettu käyttämällä Kaksoisnäkymää.

5. Tunnista, kun dissektio lähestyy vyöhykettä, jossa on merkittävä riski, ja pysäytä dissektio ennen vyöhykkeelle tuloa. Viimeistele leikkaus muulla turvallisella menetelmällä kuin kolekystektomialla, jos sappirakon ympärillä olevat olosuhteet ovat liian vaaralliset.

• tilanteissa, joissa sappirakon bajamaksatulehduksessa ja kaulassa on vakava tulehdus, CVS: ää voi olla vaikea saavuttaa. Menetelmän keskeinen etu on se, että ansioluettelon saavuttaminen ei näytä mahdolliselta, sillä se varoittaa kirurgia mahdollisesta loukkaantumisvaarasta.
• kirurginen päätös siitä, että merkittävän riskin aluetta lähestytään, voidaan tehdä, jos maksakystisen kolmion anatomialle ei saada riittävää altistusta tai kun dissektio ei etene verenvuodon, tulehduksen tai fibroosin vuoksi.
• harkitse laparoskooppista kolekystektomiaa tai kolekystostomiaa ja / tai siirtymistä avoimeen toimenpiteeseen hoitavan kirurgin harkinnan perusteella.

6. Hae apua toiselta kirurgilta, kun leikkely tai olosuhteet ovat vaikeat.

• kun on käytännöllistä hankkia toisen kirurgin neuvo on usein erittäin hyödyllinen olosuhteissa, joissa leikkely on pysähdyksissä, anatomia on epäselvä tai muissa kirurgin ”vaikeiksi” katsomissa olosuhteissa.

*huomautus: nämä strategiat perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön. Niiden tarkoituksena on tehdä turvallisesta operaatiosta turvallisempaa. Ne eivät syrjäytä yksittäisen potilaan kirurgista harkintaa. Lopullisen päätöksen siitä, miten edetään, tekee operoiva kirurgi oman kokemuksensa ja harkintakykynsä mukaan.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholecystectomy in California: a Close-Up of Geographic Variation. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Sappitievaurio laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen. Yhdysvaltain kokemus. Kirurginen Tähystys 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoskooppinen vs. avoin kolekystektomia potilailla, joilla on oireinen kolekystolitiaasi. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Vähemmän vakavia sappitiehyeiden vammoja ja lisääntynyt intraoperatiivinen hoito yhteisten sappitiehyeiden kivien rutiininomaisen intraoperatiivisen kolangiografian jälkeen. Journal of the American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Laparoskooppinen kolekystektomia. Hinta, syy ja seuraukset. Archives of Surgery 1997; 132: 392-7; keskustelu 7-8.

6. Flum DR, Flowers C, Veenstra DL. Kustannustehokkuusanalyysi intraoperatiivisesta kolangiografiasta sappitiehyeiden vammojen ehkäisyssä laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Journal of the American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Laparoskooppisen kolekystektomian kriittisen turvallisuuskäsityksen perustelut ja käyttö. Journal of the American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Yksinkertainen tehokas menetelmä sukupolven pysyvän kirjaa kriittisen näkemyksen turvallisuudesta aikana laparoskooppisen kolekystektomia by intraoperative ”doublet” valokuvaus. Journal of the American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Opetusohjelma ”culture of safety in cholecystectomy” ja välttäminen sappitiehyen vammoja. Journal of the American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. Intraoperatiivinen kolangiografia vähentää sappitiehyeiden vammoja kolekystektomian aikana. Surg Endosc 2006;20: 1659-1661.